zaopatrzenie sem 2

PROFETYKA

Wyłuszczenie

-odjęcie kończyny, przebiega poprzez rozdzielenie kości w stawie, a nie jej przecięcie (wyłuszczenie w stawie nadgarstkowym, wyłuszczenie w stawie kolanowym i wyłuszczenie w stawie biodrowym)

amputacja ( odjęcie) –zabieg operacyjny polegający na usunięciu narządu lub jego części

odcięcie kończyny w celu:

-poprawy zdrowia

-poprawy funkcji

-kosmetycznym

Najczęstsze przyczyny amputacji

-amputacje naczyniowe – ok. 65% ( z wyłączeniem cukrzycowych

-amputacje cukrzycowe- ok. 20%

-amputacje urazowe- 11,5% wypadki komunikacyjne

-amputacje onkologiczne-2%

-amputacje- wrodzone braki i niedorozwoje kończyn dolnych i górnych-1,5%

Podział amputacji:

  1. –amputacje urazowe

–amputacje planowane

  1. -amputacje konwencjonalne ( mioplastyczne)

-amputacje fizjologiczne

poziomy amputacji w zależności od lokalizacji

ręka

-jak najoszczędniejsza amputacja

-u pracowników fizycznych- należy w całości zachować głowę kości śródręcza ( siłą chwytu)

- u pracowników umysłowych- palec usuwa się wraz z głową kości śródręcza ( bardziej estetyczny wygląd)

-sam nadgarstek jest kłopotliwy w zaprotegowaniu

przedramię

-ruchy rotacyjne przedramienia są funkcją długości kikuta

-ruchy zginania i prostowania zostają zachowane bez względu na poziom odcięcia

łokieć

-wyłuszczenie w stawie łokciowym wykonywane u dzieci i dorosłych u których względy czynnościowe są ważniejsze od estetycznych

ramię

-oszczędzamy każdy odcinek oprócz 4-5 cm obwodowych ( mechanizm łokciowy)

-należy zachować głowę kości ramiennej ( lepsze warunki kontroli i zawieszenia protezy i prawidłowy obrys barku)

bark

-odcięcie łopatki i obojczyka wykonywane tylko w nowotworach złośliwych tej okolicy

Protezy

Proteza

-zewnętrzna konstrukcja techniczna, zastępująca strukturalnie i czynnościową amputowaną ( całkowicie lub częściowo) kończynę

-zadaniem protezy jest optymalne przejęcie funkcji zastąpionej części ciała

Podział protez

ze względu na budowę

-protezy zewnątrzszkieletowe (zbudowane z tworzyw sztucznych odwzorowujących naturalne kształty kończyny)

-protezy wewnątrzszkieletowe (zbudowane z rurek i przegubów pokrytych miękkim, plastycznym materiałem)

zależnie od wysokości amputacji

- protezy ręki i poszczególnych palców

-protezy przedramienia

-przy wyłuszczeniu w stawie łokciowym

-protezy ramienia ze stawem łokciowym

-przy wyłuszczaniu w stawie barkowym

Podział funkcjonalny

- protezy bierne- kosmetyczne i robocze

-protezy czynne- robocze ( kinetyczne) z własnym lub obcym źródłem energii

-protezy hybrydowe- połączenie protezy biernej i czynnej w jedną

Wymagania stawiane protezom

-optymalne ukształtowanie kosmetyczne

-miniaturyzacja części

-wysoko komfort noszenia protezy i jej użyteczność dla pacjenta

-łatwa wymiana części- przyjazna w obsłudze

-dostosowanie technologii do indywidualnego pacjenta

PROTEZY KOŃCZYN GÓRNYCH

Protezy palców

-silikonowe uzupełnienie estetyczne palców i części dłoni

-ze względu na niewielkie gabaryty ubytku nie ma jeszcze protez ruchomych samych palców

-protezy te nie „odczuwają” różnic temperaturowych i nie rozróżniają bodźców dotykowych

-trudne do rozróżnienia od naturalnych części ciała (wierne i naturalistyczne) odtworzenie detali- paznokci, porów, zmarszczek, linii papilarnych

-indywidualnie koloryzowane przy pacjencie

Protezy dłoni

  1. protezy funkcjonalne- ruchome przy amputacji części dłoni, które pozwalają na poruszanie palcami

  2. protezy bioelektryczne lub bioelektryczne- przy całkowitym braku dłoni

-stanowią skomplikowany problem ze względu na różnorodność, złożoność oraz precyzję wykonywanych rękami czynności

-trudności ze stworzeniem wynikają z tego, że ludzka ręka składa się z 18 członów oraz 17 połączeń ruchomych, posiada 22 stopnie swobody i 23 stopnie ruchliwości

-przy całkowitym braku palców u nasady dłoni, uzupełnienie palców wykonuje się z ujęciem części dłoni- śródręcza

-miejscem granicznym dla zastosowanie silikonowego estetycznego uzupełnienia dłoni jest nadgarstek- w takich przypadkach wykonuje się już protezę z ujęciem części przedramienia

Ręka mechaniczna

-spełnia funkcję chwytną i kosmetyczną

-ruchomy jest kciuk albo palce II-V lub oba te elementy

-kciuk pozostaje w ustawieniu przeciwnym do pozostałych palców z możliwością blokowania chwytu w dowolnym położeniu

ręka elektromechaniczna

-ruch rozwierania i zwierania palców zasilany jest z baterii elektrycznej, a sterowany mechanicznie

-źródłem energii mechanicznej są ruchy naturalne w obrębie kończyny górnej przenoszone za pomocą linki sterującej

ręka bioelektryczna

-taka sama sprawność ruchowa jak ręka elektromechaniczna

-zasilana z baterii elektrycznej- sterowanie jej ruchami odbywa się za pomocą sygnałów bioelektrycznych powstających w kurczących się kikutach mięśni zginaczy i prostowników

Protezy przedramienia

Budowa protezy przedramienia

-lej protezowy- mieszczący kikut

-ręka protezowa-pokryta odpowiednią rękawicą

-pas nadkłykciowy- zabezpieczenie przed zsuwaniem się protezy z kikuta

Protezy:

-kosmetyczna proteza przedramienia

-mioelektryczna proteza przedramienia

-mechaniczna proteza przedramienia

-bierna typu Steepera

Typ rąk protezowych stosowanych w protezach przedramienia

  1. czynnościowa bez zewnętrznego źródła energii ruchowej- palce poruszane siłą mięśni

- drugiej ręki lub linki zawieszenia sterującego, a zamykanym czynnym działaniem sprężyny

-linki zawieszenia sterującego, która jednocześnie reguluje siłę zamykania

b) czynnościowa z zewnętrznym źródłem energii ruchowej

elektryczna z ruchem rozwierania i zamykania napędzanym silnikiem elektrycznym uruchamianym za pomocą linki sterującej

za pomocą elektrod powierzchniowych odbierających sygnał mioelektryczny

Kikut Krukenberga

-rozdzielenie obu kości przedramienia i utworzenie kleszczy, rozwieranych i zwieranych za pomocą odpowiednio wykorzystanych mięśni zginaczy i prostowników nadgarstka i palców oraz mięśni prozatorów i supinatorów przedramienia

-ramię czynne kleszczy- zaopatrzona w odpowiednie mięśnie kość promieniowa kikuta

operacje wytwórcze na kikutach przedramienia

-w obrębie kikuta zachowana funkcja czucia

-wskazania: obustronne amputacje w obrębie przedramion, szczególnie u osób z równoczesnym upośledzeniem wzroku

Protezy ramienia

  1. proteza bierna ( kosmetyczna)

  2. proteza czynna ( mioelektryczna lub hybrydowa)

-proteza ramienia wymaga umocowania leja na barku- im większy ubytek obręczy barkowej, tym głębiej musi sięgać umocowanie (kapa)

protezy całej kończyny górnej

-całkowite odjęcie obręczy barkowej ( amputacja łopatki i obojczyka) wykonywana niezmiernie rzadko- nie ma zbyt dużo rozwiązań systemowych

-najczęstsza przyczyna- urazy i leczenie onkologiczne

zawieszenia protez kończyn górnych

-zawieszenie szelkowe

-zawieszenie pełno kontaktowe podciśnieniowe

-zawieszenie na żelowych pończochach kikutowych

-zawieszenie z wykorzystaniem wzniosłości anatomicznych

wyposażenie dodatkowe do protez kończyn górnych

haki

przeznaczenie:

-amputacja dłoni, przedramienia, ramienia

-wyłuszczenie w stawie barkowym

Dyscypliny, które możemy uprawiać z wykorzystaniem specjalistycznych końcówek

-narciarstwo, nordic walking, piłka nożna, koszykówka, piłka siatkowa, golf, wędkarstwo, podnoszenie ciężarów, zajęcia na siłowni, gimnastyka, fitness, bilard, wspinaczka na skałkach, jazda na rowerze, kajakarstwo, łucznictwo, strzelectwo, sporty kontaktowe jak zapasy, walki wręcz i jeszcze prawdopodobniej kilkanaście innych dyscyplin

czynniki mające znaczenie dla zaopatrzenia w protezę

-zagojenie się rany pooperacyjnej

-prawidłowe uformowanie kikuta w kształcie walca albo ściętego stożka

-pełen zakres ruchów bez przykurczów

PROTETYKA KOŃCZYNY DOLNEJ

amputacje części stopy

- w ostatnich latach obserwuje się wzrost amputacji w obrębie stopy

-przyczyna: wypadki komunikacyjne i urazy oraz powikłania cukrzycowe

-najczęściej wykonywane zabiegi dotyczą amputacji palucha i palców stopy oraz okolicy śródstopia

-częściowa amputacja palców stopy na poziomie stawów międzypaliczkowych- nie jest wymagana

-amputacja palców stopy III-V na poziomie stawów śródstopno-paliczkowych- nie zaburza statyki ani dynamiki stopy

-amputacja palca II- prowokuje koślawe ustawienie palucha

-amputacja palca I- nie zaburza statyki stopy, powoduje chód utykający

Amputacja śródstopia

Metoda Sharpa-Jagera

-amputacja przebiega prze proksymalne nasady kości śródstopia z pozostawieniem ich główek

-pozostawienie dłuższego płata podeszwowego chroni szczyt kikuta przed nadmiernym uciskiem

amputacja Lisfranca

-przebieg w stawie stępowo-śródstopnym

-tendencja do ustawienia kikuta końsko-szpotawo ( ze względu na usunięcie przyczepów mięśni)

-korekcja ustawienia końsko-szpotawego poprzez przyczepy ścięgien w nowe pozycje

-amputacja korzystna do protezowania i obciążenia

amputacja stępu

amputacja Choparta

-wyłuszczenie w stawie poprzecznym stępu

-kikut ma tendencje do ustawienia końsko-szpotawego, daje liczne dolegliwości i nie jest możliwe jego obciążenie

-obecnie uważa się za niekorzystną i proponuje się odjęcie na wyższym poziomie

amputacja całej stopy

a)amputacja wg Pirogoff

-odjęcie całej stopy i pozostawienie części kości piętowej, którą przykłada się do końca piszczeli po usunięciu chrząstek stawowych

-z powodu częstych powikłań metoda ta jest już praktycznie nieużywana

b) amputacja goleniowa wg Syme’a

-odjęcie całej stopy wraz z całą kością piętową, usunięcie obu kostek oraz chrząstki stawowej piszczeli, pokrycie powstałego kikuta płatem skórnym spod pięty

-kikut zdolny do pełnego obciążenia na końcu, z dobrym stanem krążenia i odżywienia, doskonale kontrolujący protezę

* amputacje w obrębie stopy ( amputacje przodostopia, śródstopia i stępu)- kikuty oporowe zdolne do całkowitego obciążenia szczytu i dające dobre rezultaty protetyczne

*w przypadku amputacji Chopart, Pirogoff, Syme – najkorzystniej jest ze względów lokomocyjnych wykonywać protezę z wysokim ujęciem goleni

Proces powstawania protezy

  1. wcięcie gipsowej miary

  2. wytworzenie pozytywu gipsowego

  3. modyfikacje kształtu

  4. budowa leja protezowego

  5. przymierzanie

  6. modyfikacje

  7. testowanie (ok. tygodnia)

  8. ewentualne poprawki i kosmetyka

Podział protez kończyn dolnych

  1. funkcjonalność

-protezy tymczasowe

-protezy stałe

-protezy sportowe

-protezy geriatryczne

  1. budowa

-protezy modularne

-protezy zewnątrzszkieletowe

  1. poziom amputacji

-protezy części stopy

-protezy podudziowe

-protezy udowe

-protezy całej kończyny dolnej

Proteza tymczasowa

-elementem tymczasowym jest głównie lej protezowy wymieniany z powodu zmian objętości kikuta

-pozostałe elementy protezy mogą zostać niezmienne do czasu pierwszego zaopatrzenia lub stopniowo dopasowywane do potrzeb pacjenta

-cel: szybka pionizacja i mobilizacja chorego w krótkim czasie po amputacji

Protezy sportowe

Bieganie

-stopa do biegania ma tylko element palców i musi być jak najlżejsza i elastyczna

-w protezie można zastosować kolano protezowe lub nie

-bieganie bez kolana wymaga przenoszenia protezy po łuku (koszenia)- bieganie na długich dystansach

-do biegów krótkich potrzebne jest zginające się kolano- najlepsze są kolana z hydrauliczną regulacją zginania i prostowania

jeżdżenie na rowerze

-stopa protezowa jest najtwardsza

wspinaczka

-stopa powinna być krótka aby nie obracała protezą, kiedy jest oparta o skałę

sporty wodne

Proteza geriatryczna

  1. mały ciężar

  2. dobry komfort noszenia

  3. bezpieczeństwo chodzenia w protezie

  4. łatwość posługiwania się protezą

Proteza modularna

-składa się z modułów: stopy protezowej, łączników, adapterów, leja protezowego, kolana, zewnętrznej kosmetyki i elementów specjalnych

-zaleta: możliwość wymiany wyżej wymienionych elementów

Proteza zewnątrzszkieletowa

-proteza, której konstrukcję nośną między lejem kikutowym a końcówką ( np., stopa protezy kończyny dolnej, ręka protezy kończyny górnej itp.) stanowią elementy nadające jej kształt zewnętrzny

Protezy:

  1. protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po amputacji palców

  2. proteza uzupełniająca stopę

-skórzana, z tworzywa sztucznego

  1. proteza po amputacji wg Lisfranca lub Choparta

-skórzana, z tworzywa sztucznego, ze stawem skokowym, bez stawu skokowego

  1. przy amputacjach na poziomie palców stosujemy but ze wzmocnieniem podeszwy taśmą z blachy stalowej oraz metalowy stabilizator pięty

  2. przy amputacjach Syme’a i Pirogowa- obuwie ze stopą protezową typu np. SACH

Amputacje goleni

-najczęściej wykonywane amputacje- amputacje między kolanem a stawem skokowym stopy

-w dalszym odcinku podudzia wykonuje się amputacja Syme’a i Pirogoff’a

-amputacje goleni ½ - 1/3 długości poniżej kolana stanowią najbardziej optymalne rozwiązania pomiędzy estetyką i funkcjonalnością zaopatrzenia a szybkością gojenia się kikuta

Budowa protezy podudziowej

-lej protezowy

-element goleni

-element stopy

-pokrycie kosmetyczne

Rodzaje lei

  1. lej PTB podszeptowy

-główne podparcie lokalizuje się pod więzadłem właściwym rzepki, pod kłykciem przyśrodkowym oraz w mniejszym stopniu na obwodzie leja

-lej obejmuje połowę rzepki

-nadaje się do kikutów średnich i długich

b) lej PTS nadrzepkowy

-pokrywa górną powierzchnię rzepki i kłykcie kości udowej, dzięki czemu niepotrzebne jest dodatkowe zawieszenie

-stosowany w przypadku krótkich kikutów i u kobiet ( z powodów estetycznych)

-daje większą stabilizację, nie pozwala jednak na pełny wyprost kolana i skraca krok

c) lej KBM nadkłykciowy

-obejmuje kłykcie kości udowej ( podwyższone krawędzie boczne leja) dawnej stabilizowany klinami mocowanymi przyśrodkowo, obecnie za pomocą specjalnej konstrukcji górnej części leja

-nadaje się do wszystkich kikutów również krótkich

-nie potrzebuje paska nadłonowego

d) lej TSB pełno kontaktowy

-lej lokalizuje podparcie protezy na całej powierzchni kikuta

Stopa protezowa

stopa typu SACHA- sztywny staw skokowy

-najprostsza i najtańsza

-materiały: drewno, tworzywa sztuczne, podklejane miękkie pięty i przedstopia

-brak propulsji ( wybicia)- chód utykający

stopa dynamiczna

-dzięki imitacji ruchu stawu skokowego chód pacjenta w protezie jest zbliżony do anatomicznego

-odbiera przeciążenia idących wraz z kontaktem stopy z podłożem przez rozkład sił na amortyzatorze, co zdecydowanie odciąża stawy pacjenta

-niestosowana przy problematycznym kikucie

stopa ze stawem skokowym

-posiada jednoosiowy lub wieloosiowy element stawu skokowego

-oferuje największy komfort np. dostosowuje się do kąta podłoża

czynniki warunkujące wybór stopy protezowej

-stan fizyczny i emocjonalny pacjenta

-przewidywana możliwość aktywizacji pacjenta

amputacje uda

a) amputacja wg Gritti-Stokesa

-przecięcie kości udowej tuż nad kłykciami udowymi i przykrycie od dołu kości udowej rzepką pozbawioną chrząstki stawowej wraz z przednim płatem skórno-mięśniowym

b) amputacja wg Callandera

-przecięcie kości udowej tuż nad kłykciami udowymi i usunięcie rzepki, kikut pokrywa się tylnym płatem skórno-powięziowo-mięśniowym i łożyskiem po usuniętej rzepce

Budowa protezy uda

-lej protezowy

-staw kolanowy

-elementy modularne

-stopa protezowa

-pokrycie kosmetyczne

-amputacje na poziomu trzonu kości udowej, związane są z utratą stawu kolanowego, przez co upośledzają kontrolę i dynamikę osoby amputowanej

-należy zachować jak najdłuższy kikut, ale pozostawić miejsca na przegub kolanowy idealna długość 7-8cm (wg Degi) nad szparą stawową stawu kolanowego (Kiwerski: 10-12cm)

-kikut krótszy niż 4cm od guza kulszowego należy usunąć i wykonać wyłuszczenie w stawie biodrowym

-kikut ma tendencje do ustawiania się w przykurczu zgięciowo-odwiedzeniowym i rotacji zewnętrznej – im jest krótszy, tym większy przykurcz

Mechanizmy stawu kolanowego

mechanizm zawiasowy

-ruch odbywa się za pomocą sił bezwładności, przy wymachu kikutem uda

-czuły na zmianę podłoża

-wymaga ciągłego skupienia i koordynacji

RHEO-OSUR

-pamięć ostatnich 15 kroków z opcją naśladowania

-automatyczne dostosowanie do warunków podłoża i prędkości marszu

-możliwość manualnej kalibracji

-nowatorski układ sterowania przepływu płynu hydraulicznego przez zmienne pole magnetyczne

C-LEG-OTTO BOCK

-zasada działania podobna do RHEO, ale mniejsza masa

-niezawodność

-możliwość ustawienia 6 parametrów kolana, dla indywidualnego dopasowania

-zaawansowane „intuicyjne” oprogramowanie

COMPACT-OTTO BACK

-uproszczony model C-LEG

-przeznaczony dla osób starszych i mniej aktywnych

ADAPTIVE-ENDOLITE

-firma jest prekursorem w stosowaniu mikroprocesora do sterowania kolana protezowego

-rejestracja sposobu używania protezy, czyli prędkość chodu, ilość kroków w terenie płaskim, pochyłym, po schodach itp.

-bezprzewodowe programowanie

Sposoby zamieszczenia lei

pas biodrowy

  1. śląski- z pojedynczym pasem przebiegającym nad zdrowym biodrem

  2. kalifornijski- z pasem wokół bioder i dodatkowymi paskami stabilizującymi

zawieszenie udowe podciśnieniowe

- w dolnej części leja protezy umieszczony jest zawór powietrzny

-pacjent wkłada kikut w lej przy otwartym zaworze wypychając z niego powietrze i po włożeniu kikuta zawór powietrzny zamyka się

wyłuszczenie w stawie kolanowym z pozostawieniem mięśni udowych i całego trzonu kości udowej

-ze względów kosmetycznych rzadko się ją wykonuje u kobiet, ponieważ kikut jest długi i kolbowaty

-w przypadku amputacji u dzieci/młodzieży i mężczyzn uzyskujemy bardzo silny kikut zdolny do przenoszenia osiowych obciążeń i o dużej ruchomości

amputacje całej kończyny dolnej

amputacja z wyłuszczeniem w stawie biodrowym

-proteza dynamiczna kanadyjska

protezy po wyłuszczeniu w stawie biodrowym i hemipelwektomia

-najbardziej rzadka i najbardziej radykalna amputacja

przyczyny: wypadek ( np. zmiażdżenie ) lub nowotwór

-w przypadku zabiegów onkologicznych wykonuje się amputację z pozostawieniem miednicy ( wyłuszczenie w stawie biodrowym i odjęcie całej nogi z kością udową ) lub częściową jej amputacją (tzw. hemipelvektomia)

-w obu przypadkach wykonuje się specjalny kosz biodrowy i protezę wyposaża się w przegub biodrowy, kolanowy i stopę protezową

Niekonwencjonalne rozwiązania protetyczne

osteointegracja

-bezpośrednie połączenie sztucznej kończyny (protezy ) do szkieletu pacjenta, unikając w ten sposób korzystania z leja kikutowego

-protezy tego typu przymocowane bezpośrednio do kości zawsze pasują do ciała, łatwo się je załącza i odłącza

-proteza zapewnia możliwość swobodnego przemieszczania się oraz osteopercepcji (odczuwania poprzez kości)

korzyści z protez zakotwiczonych w kości

-pełny zakres ruchu

-mniejszy ucisk ciała, mniej owrzodzeń oraz bólu zarówno w skórze, jak i tkankach miękkich

-stabilne przyłączenie protezy do ciała

lepsza zdolność chodzenia

-łatwość zakładania i ściągania protezy

-protezy mogą być noszone codzienne ( 24 godziny na dobę)

-komfort podczas siedzenia

-brak leja kikutowego pozwala wyeliminować wszelkie problemy związane z regulacją protezy
-poprawa jakości życia

Protezowanie u dzieci

-ogólna zasada, aby dzieci protezować wcześnie

-każda proteza jest przejściowa i powinna mieć prostą konstrukcję, w której należy przewidzieć wydłużenie protezy

-początkowo zaopatruje się dzieci w proste protezy kosmetyczne- przyzwyczajenie do protezy i zapewnienie kształtowania prawidłowych wzorców ruchowych

-przed osiągnięciem przez dziecko wieku szkolnego próba zaopatrzenia w protezy czynne

-protezy mioelektryczne od 2 roku życia

PROTEZY TWARZY I INNYCH CZĘŚCI CIAŁA

Protezy gałki ocznej

-spełniają zadanie kosmetyczne, jak i leczniczo-profilaktyczne

-wpływają na zachowanie elementów anatomicznych pozostałych po usunięciu gałki ( worek spojówkowy, gruczoły i przewody łzowe, powieki itp.)

-chronią przed szkodliwymi czynnikami zewnętrznymi (wiatr, kurz itp.)

-protezy wykonywane są z tworzywa akrylanowego

-każda proteza ma indywidualnie namalowaną tęczówkę na wzór drugiego oka

proteza małżowiny usznej

-przyczyny braku małżowiny usznej

-elementy mocujące protezę

protezy nosa

-elementy mocujące protezę:

Proteza szczęki

Protezy piersi

protezy tekstylne

-bardzo lekkie i delikatne

-wykonane z miękkiego materiału wypełnionego włókniną

-przeznaczone do noszenia po zabiegu operacyjnym do momentu wygojenia rany i zniknięcia obrzęku

-po całkowitej lub częściowej mastektomii

-podczas radioterapii

protezy lekkie

-od 25-30% lżejsze niż protezy standardowe

-zalecane przy obrzękach limfatycznych i stanach napięcia w obrębie ramion

protezy częściowe

-miękkie i bardzo elastyczne nakładki na pierś

-mocno wybrane od spodu

-bardzo szybko osiągają temperaturę ciała przez co jeszcze lepiej się dopasowują

-dla kobiet po oszczędzającym zabiegu chirurgicznym

-dla kobiet po rekonstrukcji piersi, która nie przyniosła oczekiwanych rezultatów estetycznych

-jako uzupełnienie przy asymetrii wielkości piersi

protezy pełne

-zarówno wagą jak i kształtem doskonale imitują wygląd zdrowej piersi

-dostępne są w wielu typach, modelach i rozmiarach, także w wersjach z wybarwioną brodawką

-podczas leżenia ulegają spłaszczeniu doskonale imitując naturalną pierś


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
zaopatrzenie sem 1
Ortozy, uczelnia - Licencjat, sem 2, zaopatrzenie ortopedyczne
MK Zaopat w wodę sem V
spis lab I sem 2010
Zastosowanie SEM
Mała chirurgia II Sem IV MOD
skórne niepożądane odczyny polekowe, 2 czesci 9 sem
Sem 1
sem 2 promieniowanie rtg
Sem 2 Leki ukladu autonomicznego (wegetatywnego)(1)
TT Sem III 14 03
wyklad 13nowy Wyznaczanie wielkości fizykochemicznych z pomiarów SEM
Norma ISO 9001 2008 ZUT sem 3 2014
Sem 3 Wywiad w chorobach układu oddechowego
download Prawo PrawoAW Prawo A W sem I rok akadem 2008 2009 Prezentacja prawo europejskie, A W ppt
Sem ekg
sem mod imp(1)
spis wykład I sem 2010

więcej podobnych podstron