UZALEŻNIENIE OD HAZARDU
cz. II - terapia

Warsztat specjalistyczny. Jolanta Koczurowska

• Jak pomóc hazardzistom ?

• Atmosfera spotkania

• Zasady kliniczne

• Strategie pomocowe

• Model transteoretyczny

• Krótkie interwencje

• Dialog motywujący

• Wybór form terapii

• Zalecane formy terapii – metody o potwierdzonej skuteczności

• Terapia behawioralno – poznawcza (indywidualna i grupowa)

• Dialog motywujący

• Terapia rodzinna

• psychoedukacja

• Wskazówki dla terapii

ZADANIA TERAPEUTY

• Zadbać o strukturę pracy terapeutycznej

• Ustanowić granice i limity

• Pomóc w koncentracji

• Wzmacniać kreatywne podejście do problemu

• Wzmacniać motywację

• Interpretować mechanizmy obronne

• Interpret Defenses

• Pomóc zrozumieć znaczenie aktywności

• Zachować obiektywizm

• Wskazówki dla terapii

• CHARAKTERYSTYKA TERAPII

  • Aktywna

  • Dyrektywna

  • Komunikująca sposób rozumienia problemu

  • Uwzględniająca ambiwalencję

  • Bezwarunkowa akceptacja

  • Budująca atmosferę zaufania i szczerości ( otwartości)

• Wskazówki dla terapii

• Rozpoznawanie znaczeń

• Rozpoznawanie czynników wyzwalających

• Rozwijanie nowych umiejętności

• Praca nad pragnieniem grania, zaprzeczaniem, obronami i irracjonalnym myśleniem

• Znaczenia

• podniecenie, ekscytacja

• działanie

• współzawodnictwo

• potrzeba silnych wrażeń

• bunt

• złość

  • Znaczenia

• Ucieczka od przykrych emocji

• Antydepresant

• Przeciw lękowy

• Tymczasowe lekarstwo na poczucie winy, wstydu i bezradności

• Społeczna akceptacja

• Alternatywna droga do sukcesu

• TERAPIA BEHAVIORALNO _ POZNAWCZA

• Przepracowanie błędnych oczekiwań

  • Hazard rozwiąże wszystkie problemy

  • Aktywność będzie rozwiązaniem

• Identyfikacja sytuacji „spustowych”

  • Dzień wypłaty = WYPŁATA!

  • nuda

  • stress

• Praca nad fałszywym poczuciem kontroli

  • Zamierzam ( wiem jak) wygrać

  • Kontroluję co robię

• Właściwe rozpoznanie emocji

  • Podniecenie, nie szczęście

  • Dialog motywujący

• Staraj się rozumieć potrzeby klienta – słuchanie ze zrozumieniem

• Wyrażaj akceptację i wzmacniaj

• Wydobywaj i selektywnie wzmacniaj osobistą motywację klienta, zainteresowanie, intencje zmiany i zdolność do zmiany. Monitoruj stopień gotowości klienta do zmiany i miej pewność, że opór nie jest dowodem na „ucieczkę” od zmiany

• Wspieraj i wzmacniaj wolność wyboru klienta i jego osobistą skuteczność

• Podejście psychodynamiczne

• Zrozumienie świadomej i nieświadomej motywacji

• Współzawodnictwo, sukces, wolność

• Ucieczka

• Niezależność

• Bunt przeciwko autorytetom

• Podejście psychodynamiczne

• „złamanie” zaprzeczeń

• Konfrontacja z nieprzystosowawczymi mechanizmami obronnymi

• Przerwanie schematów zachowań

• Wzmocnienie motywacji

• Osłabienie winy, wstydu, stygmatyzacji

• Terapia indywidualna w podejściu behawioralnym-poznawczym

• Spotkania diagnostyczne ( 3 spotkania)

• Wywiad motywacyjny ( 2-3 spotkania)

• Terapia – wymiar poznawczy (11 spotkań)

• Terapia – wymiar behawioralny ( 2 spotkania)

• Utrzymanie abstynencji (2 spotkania)

• Zapobieganie nawrotom (2 spotkania)

• Osobisty plan zmian (2 spotkania)

• Ewaluacja po leczeniu (1 spotkanie)

• Spotkania kontrolne (3,6 i 12 mies. po)

• Pacjent trafiający do Ośrodka

Początek pracy:

• Wywiad wstępny z graczem oraz członkiem/członkami rodziny (1 spotkanie) (jeżeli przychodzi w ich towarzystwie)

• Diagnoza psychologiczna i/lub psychiatryczna (2-3 spotkania)

• Wywiad motywacyjny z graczem (2-3 spotkania)

• Terapia indywidualna w podejściu behawioralnym-poznawczym

Spotkanie diagnostyczne:

• z psychologiem

• wywiad diagnostyczny (wystandaryzowany)

• badanie kwestionariuszowe:

• Kryteria hazardu patologicznego wg ICD – 10 lub DSM-IV-

• Karta samooceny

Dodatkowo*:

• Kwestionariusze psychologiczne (osobowości, impulsywności, depresji, itd..).

• SOGS (South Oaks gambling Screen, Lesieur, H.R., Blume, S.B)

• Elementy diagnozy psychologicznej

Motywy konsultacji

Rodzaje gier problematycznych

Charakterystyka grania:

Częstotliwość, stawki, % budżetu

Trwanie problemu

Granie w rodzinie, itd..

Konsekwencje finansowe grania

Inne problemy (nałogi, zaburzenie psychiczne itd..)

Myśli samobójcze

Zakłócający wpływ grania na życie (społeczne, zawodowe, emocjonalne)

Podejmowane dotąd wysiłki w celu ograniczenia grania

Okresy abstynencji (dlaczego przerwane)

Zainteresowania (dawne, obecne)

Sieć wsparcia

Motywacja do leczenia

Poważne wydarzenia w życiu w ostatnim czasie

Dotychczasowe leczenie

Czynniki pomagające w abstynencji: przeszłe, aktualne

• Terapia indywidualna w podejściu behawioralnym-poznawczym

Spotkanie diagnostyczne:

• z psychiatrą

Dodatkowo*:

Konsultacja terapeutą z lub pracownikiem socjalnym

(bilans sytuacji socjalno-bytowej)

• Źródło utrzymania

• Osoby na utrzymaniu

• Stopień zadłużenia

• Liczba dłużników

• Pomoc w opracowaniu strategii regulowania długów (krótko i długoterminowej)

• Pomoc w opracowaniu budżetu domowego (lista dochodów i wydatków w cyklu miesięcznym lub innym, w zależności od możliwości i potrzeb)

• Wskazanie instytucji świadczących pomoc materialną

• Karta samooceny

1. Do jakiego stopnia mam poczucie, że mój problem grania jest rozwiązany i kontrolowany?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Wcale Trochę Średnio Bardzo Całkowicie

2. W jakim stopniu mam ochotę zagrać?

3. Do jakiego stopnia, mam poczucie, że mógłbym dziś oprzeć się graniu lub wytrwać w abstynencji?

4. Czy grałem w minionym tygodniu?

5. Ile czasu grałem w ciągu tygodnia? (godziny i minuty)

6. Ile pieniędzy wydałem na granie?

7. Jakie było moje samopoczucie oraz szczególne wydarzenia w ciągu tygodnia?

• Wywiad motywacyjny + bilans zysków i strat

Aspekty pozytywne grania

Konsekwencje negatywne grania

Aspekty negatywne zaprzestania gry

Korzyści zaprzestania grania

• Terapia – wymiar poznawczy

Podejmowane tematy pracy:

1. Miejsce gry w moim życiu

2. Definicja pojęcia „gra hazardowa” oraz „przypadek”

3. A-B-C emocji (związek emocji, myśli i zachowań)

4. Mechanizm „łańcucha zachowań związanych z graniem”

5. Błędy poznawcze dotyczące możliwości wygranej w hazardzie (iluzja kontroli, zależność kolejek, zabobony, pamięć selektywna, błąd interpretacji, „prawie wygrana”, „odegranie się”…)

• Terapia – wymiar poznawczy

6. Identyfikacja własnych błędów poznawczych dotyczących możliwości wygranej w hazardzie

7. Metafora „lwa i pogromcy” (praca nad sobą)

8. Identyfikacja osobistych czynników ryzyka utrzymania i/lub powrotu do nałogowego grania (emocjonalne, psychologiczne, kontekstualne?)

9. Myśli automatyczne i poszukiwanie dla nich alternatyw

• Terapia – wymiar behawioralny

1. Strategia pięciokrokowego rozwiązywania problemów:

• sprecyzowanie problemu

• opracowanie listy możliwych rozwiązań

• analiza każdego rozwiązania

• wybór optymalnego rozwiązania

• wdrożenie wybranego rozwiązania

• (w razie niepowodzenia – wybór kolejnego rozwiązania z listy)

2. Identyfikacja osobistych sytuacji ryzyka zagrania (trudności finansowe, relacyjne, czas wolny, nałogi itd.

3. Opracowywanie i wdrażanie behawioralnych strategii radzenia sobie w sytuacjach ryzyka.

• Spotkania terapeutyczne – praca nad utrzymaniem abstynencji

1. Rozpoznawanie własnych mechanizmów nałogowych zachowań

2. Identyfikacja czynników ryzyka zagrania

3. Wdrażanie i utrzymywanie strategii radzenia sobie z pokusą zagrania.

• Spotkania terapeutyczne – zapobieganie nawrotom

1. Przygotowanie gracza na ewentualne nawroty

2. Umacnianie w przekonaniu, że pojedynczy upadek jest tylko elementem w drodze do całkowitej abstynencji

3. Omówienie nawrotu (czy gracz już go doświadczył? Jak z niego wyszedł?)

4. Omówienie sygnałów ryzyka nawrotu oraz strategii radzenia sobie

5. Powrót do ćwiczeń dotyczących osobistych czynników ryzyka zagrania.

• Plan osobistych zmian

• Przeprowadzenie i ustalenie planu dalszych zmian życiowych wpisujących się w cele terapii.

• Ewaluacja po leczeniu

• 1 spotkanie oceniające efekty terapii bezpośrednio po jej ukończeniu

• 3 spotkania w odstępach czasu – 3, 6 i 12 miesięcy po ukończeniu terapii

• Ewaluacja po leczeniu

Cele:

• Zwrócić uwagę na to, co zostało osiągnięte podczas leczenia

• Wykorzystać wskaźniki jakościowe i ilościowe dotyczące zachowań związanych z graniem oraz sposobu postrzegania przez pacjenta gier hazardowych

• Zmierzyć postrzegania osobistej skuteczności gracza wobec sytuacji ryzyka, a także postrzeganie własnej kontroli nad graniem

• Ocenić wpływ zmiany zachowań związanych z graniem na różne aspekty życia gracza (jego nastrój, poziom stresu, itd.)

• Spotkania po 3,6 i 12 miesiącach

Cele:

- Zweryfikować utrzymanie w czasie pozytywnych zmian, które zostały osiągnięte podczas terapii

• Wykorzystać wskaźniki jakościowe i ilościowe (j. w.)

• Zmierzyć postrzegania osobistej skuteczności gracza wobec sytuacji ryzyka, a także postrzeganie własnej kontroli nad graniem

• Ocenić wpływ zmiany zachowań związanych z graniem na różne aspekty życia gracza (jego nastrój, poziom stresu, itd.)

• Trudności doświadczane w pracy z patologicznymi hazardzistami

• Niska świadomość społeczna istnienia problemu – granie patologiczne traktowane jako przywara, a nie zaburzenie

• Brak widocznych objawów – lęk przed stygmatyzacją – opór przed terapią grupową

• Brak widocznych odczuwanych (i fizjologicznych) objawów – niska motywacja od systematycznej terapii

• Szybkie „wypadanie” pacjentów z terapii – już na początku abstynencji mają poczucie „zaleczenia”

• Trudność z zaangażowaniem w systematyczną terapię związaną z ciągłą aktywności zawodową (regulacja długów).

• Praca z członkami rodzin – grupa psychoedukacyjna

1. Ustalenie własnych celów do pracy oraz hierarchii ważności problemów

2. Omówienie i przepracowanie „Dynamiki przeżyć osoby towarzyszącej uzależnionemu graczowi”

• Faza wątpliwości

• Faza stresu

• Faza wyczerpania

3. Poznanie i zrozumienie „Faz rozwoju uzależnienia od grania hazardowego”:

• Faza wygranych

• Faza strat

• Faza utraty nadziei

4. Opracowywanie strategii radzenia sobie z doświadczanymi problemami:

• Sytuacja finansowa

• Ustalanie własnych granic

• Prowadzenie dziennika uczuć i zdarzeń

• Przykłady ćwiczeń

Postrzeganie własnej skuteczności wobec głównych sytuacji ryzyka

Trzy sytuacje ryzyka…

1. …………………..

2. ………………….

3. …………………

Jeśli znalazłabym się w danej sytuacji obecnej, do jakiego stopnia sądzę, że mógłbym powstrzymać się od grania?

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Wcale Trochę Średnio Bardzo Całkowicie

• Przykłady ćwiczeń – ABC emocji (A. Ellis)

Sytuacja Myśli Emocje/konsekwencja

A B C

Znajomy nie „Czy zrobiłem Poczucie winy

powiedział mi coś nieświadomie?

dzień dobry „A to chamstwo!” Złość

„Mam nadzieję, że

nic mu nie jest” Troska

• Przykłady ćwiczeń – Schemat automatycznych myśli

Model A-B-C ma na celu nauczenie gracza rozpoznawania myśli, które kryją się za jego wyborem grania.

A B C

Sytuacja ryzyka Myśli automatyczne Konsekwencje

Otrzymałem wypłatę… Mówię sobie, że… Gram, stawiam więcej,

- zagram tylko za 100 zl niż 100 zł.

- jest początek miesiąca, Przegrywa całą

automat jest pełny…itd… wypłatę.

• Myśli ryzykowne: przed grą

• Zagram tylko za 20 zł, to mała kwota

• Zagram, aby uśmierzyć moją złość, nudę

• Zagram, żeby odzyskać przegrane wczoraj pieniądze

• Jeśli wygram, będę mógł opłacić rachunki i sprawić sobie przyjemność

• Ostatecznie, nie mam nic do stracenia

• Mam przeczucie, że dzisiaj na pewno wygram

• Tym razem jestem pewien, że zdołam zachować kontrolę

• Myśli ryzykowne: po grze

• Jestem dnem, nadal nie potrafię utrzymać kontroli i grać normalnie jak inni. Dotąd będę próbował, aż nauczę się grać jak inni

• Tym razem nie miałem szczęścia, następnym razem nie będę zmieniał automatu

• Nie powinienem tak szybko przyciskać klawiszy

• Mam zły dzień, źle grałem, powinienem zmienić strategię

• Jeśli zdołam wygrać główną wygraną, przestanę grać

• Myśli ryzykowne: podczas grania

• Muszę zmienić automat, ten dziś nie wypłaca

• Zmienię rękę, to mi przynosi szczęście

• Jestem pewny, że ten automat jest pełny

• Maszyna zaczyna wypłacać, nie mogę przerywać gry

• Tyle już przegrałem, nie mogę teraz przerwać, zaraz będzie „oddawała”