Podstawy diagnostyki laboratoryjnej 22-02-2012

Jak unikać bledów w badaniach laboratoryjnych?

wiek, rasa, płec, dieta

wiek:

• zawartość wielu substancji we krwi zmienia się z wiekiem

• u noworodków wzrost erytrocytów, bilirubiny, spadek kwasu moczowego

• wiek dojrzewania – wzrost ALP

• 60-79 lat cholesterol, wzrost o 40 mg%

płeć

• różnice w wynikach biochemicznych (żelazo, CK, kreatynina, kwas moczowy)

rasa

• kinaza keratynowa wzrostu 50% Indian

• Wit. B12, Lp a wzrost u rasy czarnej

dieta

• wysokotluszczowa – wzrost stężenia TG – trojglicerydy

• wysokobialkowa – wzrost stężenia mocznika, kwasu moczowego, amoniaku

• niskobialkowa – spadek stężenia bialka i prealbumin

znajomość czynników wpływających i zakłócających fazę przedanalityczna, może być decydujaca, dla uzyskania wiarygodnego wyniku i jego wlasciej interpretacji.

czynniki wpływające na bledy przedanalityczna

1. czynniki biologiczne i środowiskowe( wiek, rasa, Plec, ciaza, chrowby, dieta, palenie papierowo, alkohol, leki, stres,zabiegi, cykl miesięczny u kobiet,pora dnia, pora roku)

2. czynniki związane z pobraniem(pozycja ciala, staza, objętość probki, kolejność napełniania probowek)

3. czynniki związane z przygotowaniem materialu do badania(wirowanie, rozmrazanie)

4. czynniki zwiazane z transportem i przechowywaniem materialu (warunki transportu, temperatura, czas przechowywania)

5. interferencje (zmętnienia, hemoliza, bilirubina)

Co chce badac, czyli material i metody.

dobor materiału:

bsteżenie hormonow ( np. kortyzol): slina/ krew

oznaczenie kortyzolu slinie pozwala uniknąc błedów spowodowanych stresem podczas pobierania krwi do badan. umozliwia również wykonanie pomiarów kilka razy dziennie co jest szczególnie użyteczne przy analizowaniu zaburzen kinetyki wydzielania kortyzolu i nie można tego wykonac przez pojedyncze jego oznaczenia we krwi obwodowej. stwierdzono, ze stężenia kortyzolu w slinie SA niezależne od szybkości wydzielania sliny, gdyz dyfuzja tego hormonu zachodzi bardzo szybko.

genotypowanie: slina. krew. wymazowki, wycinki tkankowe.

wybierając rodzaj materialu pamiętaj o jakości, ilości i trwałości uzyskanego DNA. największe ilości DNA dobrej jakości uzyskuje się z krwi z leukocytów. DNA wyizolowane z wymazu wewnętrznej czesci policzka po 1-2 latach przechowywania może zdegradowac. nie nadaje się do tworzenia banku DNA.

wpływ antykoagulantu na badanie techniką rflp – jedna z technik PCR, wymaga enzymu restrykcyjnego, aby przyciął nam wynik DNA.

metoda PCR – metoda która pozwala namnożyć dany fragment DNA .

pobierając krew do badania genetycznego musimy dobrac odpowiedni antykoagulant – nie może być heparyna

Pacjent – przygotowanie do pobrania krwi.

na pobranie krwi do badań analitycznych należy zgłosic się :

• na czczo

• po przespanej nocy

• w godzinach porannych (7-10)

• w miarę możliwości po odstawieniu lek ow i preparatów witaminowych( po konsultacji z lekarzem)

• w dniu poprzedzającym badadanie należy ograniczyc wysilek fizyczny, stosowac normalna mieszana diete oraz nie spozywac alkoholu

na badanie krwi do badań nie powinno się zgłaszać:

• w okresie glodzenia lub przyjmowania obfitych posiłków

• w okresie miesiaczki

w niektórych przypadkach wykonywane są badania krwi po posilku u po przyjetych lekach. badania takie wykonuje się wg wskazan lekarza.

Diagnostyka laboratoryjna

bład w przygotowaniu chorego:

1. wysilek fizyczny: - spadek glukozy; wzrost stężenia bialka całkowitego, katecholamin, białkomoczu

2. zmiana pozycji ciala z lezkace na stojaca – wzrost 10-15% stężenia bialka całkowitego, Ca2+, liczby erytrocytów

3. wpływ żywienia ( rodzaj, objętość) – wzrost glukozy ) węglowodanów, na+

4. alkohol – wzrost triglecyrydow, GGTP, MCV

5. uzywki ( alkohol, palenie) – wzrost CEA

6. diagnostyka fizykalna – wzrost prolaktyny – badanie sutkow , wzrost CK, mioglobiny – zastrzyki domięśniowe

7. fizjologiczne uwarunkowania pacjenta – wiek, Plec, ciaza , miesiaczka

wpływ stresu na wyniki badan laboratoryjnych – wzrost: TSH, kortyzol, albuminy, fibrynogen,

In vivo – reakcje poprzetoczeniowe, zakazenia pasożytnicze

In vitro – trudny dostep zylny, przedłużony czas stazy, zbyt cienka igla, niska lub wysoka temperatura transportu, zbyt dlugi czas od pobrania do analizy

działania korygujące błedy przedanalityczna – błędem najcesciej popełniamy przy stosowaniu systemów prozninowych jest zby wczesne odlaczenie probowki ( a w konsekwencji aspiracja do strzykawko- probowki zbyt malej ilości krwi). szybkie pobieranie powoduje zachwianie proporcji krew-antykoagulant w próbówce.

błedny przedanalityczna - nadmierne podcisnienie przy zasysaniu probki krwi do strzykawki lub nadciśnienie przy wyciskaniu krwi do probowki zwieksza prawdopodobieństwo powstania hemolizy, a także zaburzenia propozycji krew-antykoagulant (poprzez przelanie poza wymagana objętość krwi lub poniezej wymaganej).

skutki hemolizy

1. spadek erytrocytow

2. brak zmian w hemoglobinie

3. wysokawartosc MCH i MCHC

4. wzrost LDH, AST, ALT, K w surowicy krwi

Niezachowanie właściwej kolejnosi pobierania probek krwi na poszczególne typy badan (biochemiczne, koagulologiczne i hematologiczne) ma wpływ na miatodajnosc wyniku. pierwsze 2-3ml krwi zawieraja tromboplastyne tkankową, wiec nie mogą być uzyte do badan koagulogicznych (gdyz jest to obciążone błedem diagnostycznym sięgającym do 20%). należy pobrac nastepną porcję krwi i wymieszac z antykoagulantem przez 2-3 krotne pochylenie probowki. krew nie może być wstrząsana, gdyż spienienie uczynia procesy krzepniecia i utrudnia zmieszanie z antykoagulantem.

Brak ,nieodpowiednie lub zbyt pozne mieszanie pobranej probki krwi zwieksza częstotliwość powstania skrzepu. skrzep jest potrzebny kiedy potrzebujemy skrzepu. w przypadku badań biochemicznych.

popełnienie tzw. ‘błedu stazy’ polegającego na zbyt dlugim czasie ucisku powoduje utrudnienie odpływu krwi, a w efekcie po kilku minutach nastepuje zageszcenie krwi manifestujące się wzrostem hematokrytu, stężenia bialka, … i wielu innych substancji. efekt stazy objawil się obrzekami i niewydolnością krążenia.

długotrwały ucisk, nawet minutowy Może prowadzic do fałszywych wynikow, spowodowanych domieszka uwalnianych ze scian naczyn czynnikow uczyniajacych krzepniecie i fibrynolize. oznaczenie niektórych parametrow, jak np. mleczanow, wymaga pobierania krwi bez ucisku stazy.

istotnym zagrozeniem wiarygodności wyników jest pobieranie krwi podczas infuzji dozylnych (wówczas należy pobierac krew zawsze z przeciwleglej konczyny lub jeśli to nie jest możliwe, to z tego samego naklucia dopiero po trzech minutach od odłączenia wlewu)

przyczyny odrzucenia próbek:

• obecność skrzepow i mikroskrzepow w probkach na antykoagulantach

• nasilona hemoliza

• czynniki interferujące - tryb pilny 24%, tryb rutynowy 15%

• nieprawidolowe proporcje miedzy krwią a antykoagulantem – najczestrzy bład podcza padan CITOWYCH

utworzenie gradientu stężeń wapnia w próbce osocza podczas rozmrażania bez wymieszania probki.

błedy podczas pobierania materialu do badań:

1. zastosowanie niewłaściwego antykoagulantu lub niewlasciej proporji ( efekt rozcieńczenia)

2. niedokładne wymieszanie krwi z antykoagulantem ( skrzepiki) – obniżenie morfologii, PLT, krzepniecie

3. stosowanie niewłaściwej procedury odkazenia –odkazenie alkoholem przy badaniu krwi na obecność alkoholu

4. niewlsciwe uzycie stazy (max 1 min) – 10 minut wzrost Ht, Hb, pCO2, białka

5. hemoliza – wzrost K+, LDH, FK, uzycie cienkich igieł, silne podcisnienie w probowce , zamrozenie krwi ( nie mrozimy krwi pełnej, hemoliza – krew do wyrzucenia)

6. rozcienczenie probek – pobieranie z centralnych wkłuć, rozcieńczenie z powodu trwającej infuzji, ucisk miejsca naklucia, przy pobieraniu krwi włośniczkowej ( rozcieńczenie płynem tkankowym)

7. zanieczyszczenie probek – roztworami infuzyjnymi, nie pobieranie z centralnych wklucia – k+, glukoza, zanieczyszczenie mikrobiologiczne – np. niedostateczna dezynfekcja

8. wzrost stężenia alkoholu – po dezynfekcji skory alkoholem

9. zbyt pozne oddzielenie surowicy – k+ -15 razy wiecej niż w erytrocytach, niż w surowicy, LDH – 160 razy wiecej niż w erytrocytach niż w surowicy, surowice oddzielic w czasie 30-60 minut po pobraniu ( krzepniecie krwi)

10. metabolizm In vitro e krwi – spadek glukozy, alkoholu, wzrost mleczanow

11. zbyt dlugi czas transportu niewlasciwa temperatury transportu lub przechowywania

12. wrażliwość na światło – spadek bilirubiny, witamin

Błędy w analizie

1. błedy przedlaboratoryjne: niewłaściwe pobieranie, transport, przechowywanie.

2. bledy laboratoryjne: kontaminacja , preferencyjna amplifikacja, reakcje fałszywe negatywne, niedoskonałość rozdziałów.

kontaminacja (zanieczyszczenie) może nastapic – materialem genetycznym pracownikow laboratorium, przez zmieszanie probek, produktami PCR.

faza przedanalityczna

potencjalny wpływ na wynik ma:

1. sposób pobierania materialu

2. czynniki interferujące ( niezależne cechy materialu)

3. bledy przedanalityczna są najczestszym źródlem wszystkich błedów laboratoryjnych

stanowią około 70% wszystkich błędów

potencjalny wplyw na wynik ma – przygotowanie pacjenta do badań, sposób pobrania materiału, czas pobrania materiału, czynniki interferujące w próbówce na leki.

interferencje – zjawisko, w którym czynnik interferujący zakłóca metodę pomiarowa. trudny do wykrycia.

rodzaje czynnikow zakłócających

1. zimne aglutyniny > - wzrost , < - spadek

   1. aglutynacja erytrocytów

   2. skutek - <erytrocytowo przy prawidłowym Hgb, <Hct

   3. >MCV,<MCHC,>WBC(aglomeraty erytrocytów liczone są jako WBC

2. krioglobuliny

   1. krystalizuja w temperaturze pokojowej

   2. ze względu na różny kształt mogą zaliczane być do erytrocytow i leukocytów

3. makroenzymy

   1. kompleksy enzymow i immunoglobulin

   2. kompleks makroenzymu CK i CKMB ( efekt zawyżania enzymu CKMB)

4. p-ciala EDTA zalezne

   1. p-ciala aktywowane w obecności EDTA

   2. <PLT (pseudotrombocytopenia – spadek plytek)

   3. >WBC

5. autoprzeciwciała

   1. >TSH, gdy w probowce są wutoprzeciwciala skierowane do tyroksyny

   2. >APPT w obecności p-ciał antyfosfolipidowych

   3. p-ciala skierowane do TnI (troponina I) – wyniki fałszywie obniżone

6. przeciwciała heterofilne

Interferencje lęków

1. biologiczne – bezpośrednio lub metabolit leku np.propanolol zakłoca pomiar bilirubiny

2. chemiczne – wzrost stężenia białek np. srodki antykoncepcyjne > globuliny wiązace tyroksynę, transferrynę oraz ceruloplazminę

zmniejszenie % błedow przedanalitycznych

- personel pracujący bezpośrednio z pacjentem <-> pracownicy laboratorium = KOMUNIKACJA

powody utraty danych – awaria szeptu, bład ludzki, bład oprogramowania, wirusy, kradzież, katastrofy

BADANIE PARAMETROW ROWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWE I ELEKTROLITOWEJ- PROBLEMY PRZEDANALITYCZNE