2Michalina Oczadło
Kierunek: lekarski, rok IV, gr VI
asystent: dr n.med. T. Grzela
HEJ, TO JEST WERSJA JESZCZE NIEDOKONCZONA, BO TAMTO NIESTETY MI SIĘ NIE ZAPISALO I NASZ MA MOJA KOMPLETNA HISTORIE CHOROBY:/ BRAKUJE CZESCI LEKOW, I CZESCI ROZNICOWANIA – ALE CZASEM PISALAM TAM TAK NA LOGIKE, NP. PODOBNA LOKALIZACJA LUB NASILENIE BOLU ITP., A CO DO LECZENIA TO TEZ ELNA SCIEMA, BO WG TEGO CO ZNALAZLAM POWINNIEN MIEĆ STENT A ON COS MOWIL O BY-PASSIE…JAKBYCO ZADZWON TO CI POWIEM CO GDZIE DOPISALAM….CHYBA ZE NASZ JUTRO ODDA I WTEDY BĘDZIESZ MIALA CALOSC…POZDRWIAM
HISTORIA CHOROBY
Badanie podmiotowe
Dane personalne:
Imię i nazwisko pacjenta: Piotr Mójta
Data urodzenia: 11. 10. 1968 r.
Wiek: 41 lat
Płeć : mężczyzna
Adres zamieszkania: Włocławek
Zawód: listonosz
Główne dolegliwości i dotychczasowy przebieg choroby:
Pacjent, lat 41, przyjęty w dniu 23.11.2009 r. w celu wszczepienia jednostronnego pomostu naczyniowego aortalno – udowego lewego w trybie planowym.
Od zimy 2007 r. bóle kończyny dolnej lewej pojawiające się podczas aktywności ruchowej, ustępujące po spoczynku, uczucie sztywności kończyny, drętwienia stopy, problemy z poruszaniem ze względu na dyskomfort odczuwany na stronie podeszwowej stopy. Początkowo leczony przez lekarza rodzinnego (tramadol 100mg, tramadol 200mg). W 2008 r. w związku z nasilaniem się dolegliwości (bóle również w spoczynku, szerzą się na proksymalną część kończyny, wybudzają pacjenta w nocy, chromanie przestankowe po przejściu 200-300 m), skierowany do chirurga naczyniowego (bencyklan, pentoksyfilina). W lipcu 2009 r. wykonano arteriografię tętnicy udowej lewej, podjęto decyzję o pilnym śródnaczyniowym udrożnieniu tętnicy, jednakże ze względu na rozległość zmian zrezygnowano z zabiegu, zalecając farmakoterapie j.w. ………………
Przyjmowane leki:
Sulodeksyd 75mg;
Atorwastatyna 20mg – 1-0-0;
Pantoprazol 40mg – 1-0-0 (przed posiłkiem);
Insulina Glargine – 6 jednostek przed kolacją;
Tramadol 200mg przed zaśnięciem;
Nitrogliceryna w razie bólu w klatce piersiowej;
Choroby przebyte i towarzyszące:
W 2003 r. ostre zapalenie trzustki, wielokrotne nawroty, 24.01.2005 r. pancreatoduodenectomia metodą Whipple`a. Po zabiegu cukrzyca jatrogenna.
W 2007 r. resekcja płata górnego płuca lewego z powodu guza nienowotworowego.
23. 04. 2009 r. zawał serca, koronarografia.
Używki:
Tytoń: nie pali papierosów od lutego 2009 r., wcześniej 30 papierosów dziennie przez 25 lat,
Alkohol: nie pije od 5 lat, wcześniej nadużywał,
Wywiad rodzinny:
Ojciec – miażdżyca, rak płuca,
Matka – zdrowa,
Dolegliwości z zakresu innych układów/narządów:
Układ pokarmowy: nie zgłasza dolegliwości,
Układ oddechowy: nie zgłasza dolegliwości,
Układ nerwowy : nie zgłasza dolegliwości,
Skóra i przydatki skóry: wrastający paznokieć palucha lewego,
Wzrok : dalekowzroczność,
Słuch : nie zgłasza dolegliwości,
Nos, zatoki, jama ustna, gardło, zęby : nie zgłasza dolegliwości, zęby zajęte przez próchnicę,
Układ dokrewny: cukrzyca jatrogenna,
Układ moczowo-płciowy : nie zgłasza dolegliwości,
Układ kostno-mięśniowy: problemy z poruszaniem się w związku z silnymi bólami kończyny dolnej lewej,
Badanie przedmiotowe:
Badanie ogólne:
Stan ogólny dobry, pacjent przytomny, świadomy, zorientowany auto- i allopsychicznie. Kontakt logiczno – słowny zachowany. Ułożenie ciała dowolne. Budowa ciała normosteniczna. Stan odżywienia: niedożywienie.
Objawy życiowe: HR – 58 uderzeń/minutę; RR -100/70 mm Hg; liczba oddechów -11/minutę; temperatura ciała – 36,5°C.
Wygląd ogólny: wzrost -164cm; waga – 50kg; BMI – 18,59.
Skóra zabarwiona prawidłowo – bladoróżowa, wilgotna, elastyczna, ciepła, z wyjątkiem lewej stopy – blada, chłodna. Blizna w linii pośrodkowej ciała, długości około 15cm po operacji metoda Whipple`a (z wywiadu), blizna w okolicy pachowej środkowej lewej długości około 13cm po resekcji płuca lewego, dwie blizny w okolicy pachwinowej prawej po arteriografii i koronarografii. Tkanka podskórna rozwinięta prawidłowo. Śluzówki różowe, wilgotne, bez patologicznych nalotów. Owłosienie typu męskiego. Leukonychia palców stóp, wrastający paznokieć lewego palucha. Węzły chłonne dostępne badaniu palpacyjnemu – niepowiększone, niebolesne uciskowo, skóra nad węzłami niezmieniona. Obrzęków nie stwierdzam. Sinicy nie stwierdzam.
Badanie szczegółowe:
Głowa:
Czaszka: Czaszka średniowymiarowa, kształtna. Niebolesna uciskowo i opukowo. Punkty wyjścia gałęzi nerwu trójdzielnego na ucisk niebolesne. Mimika symetryczna.
Oczy: Gałki oczne osadzone prawidłowo, symetryczne, o pełnej ruchomości. Objawy Graefego, Kochera, Moebiusa, Stelwaga obuocznie ujemne. Źrenice równe, okrągłe, średniowymiarowe. Reakcje na światło, akomodacje, zbieżność oraz reakcja konsensualna obuocznie prawidłowe. Dalekowzroczność. Spojówki różowe, wilgotne. Twardówki białe.
Nos: Nos kształtny, symetryczny, drożny. Patologicznej wydzieliny nie stwierdzam.
Małżowiny uszne: Małżowiny uszne osadzone prawidłowo, symetrycznie. Skrawek i wyrostek sutkowaty na ucisk niebolesne. Przewód słuchowy zewnętrzny czysty, drożny. Patologicznej wydzieliny nie stwierdzam.
Jama ustna: Śluzówki jamy ustnej różowe, wilgotne. Zęby zajęte przez próchnice. Dziąsła prawidłowe. Język …………symetryczny, czerwony, wilgotny, ruchomość pełna. Migdałki niepowiększone. Podniebienie prawidłowo wysklepione. Drżenie języczka symetryczne.
Szyja :
Szyja niebolesna, ruchomość pełna. Gruczoł tarczowy niewyczuwalny palpacyjnie.
Klatka piersiowa:
Układ oddechowy: Klatka piersiowa typu normostenicznego, symetryczna, ruchoma oddechowo. Średnia częstość oddechów: 11/min. Tor oddychania brzuszny. Drżenie głosowe symetryczne. Nad obu polami płucnymi odgłos opukowy jawny, symetryczny, nieznaczne stłumienie wypuku w okolicy górnego płata płuca lewego. Topograficzne granice płuca prawego: w linii przymostkowej – V żebro, w linii środkowo obojczykowej – VI żebro, w linii pachowej środkowej – VII żebro, w linii łopatkowej – X żebro. Topograficzne granice płuca lewego: w linii przymostkowej – IV żebro, w linii środkowo obojczykowej – VI żebro, w linii pachowej środkowej – IX żebro, w linii łopatkowej – X żebro. Szmer oddechowy pęcherzykowy fizjologiczny symetryczny, prawidłowy. Dodatkowych szmerów nie stwierdzam.
Układ krążenia: Okolica przedsercowa niezmieniona. Widoczne tętnienie w dołku podsercowym. Uderzenie koniuszkowe wyczuwalne, zlokalizowane w V przestrzeni międzyżebrowej, 1cm przyśrodkowo od linii środkowo obojczykowej lewej, na obszarze opuszek dwóch palców, prawidłowe. Rytm serca miarowy, o częstotliwości 59 uderzeń na minutę. Tony serca głośne, zwarte, prawidłowo zaakcentowane. Szmerów patologicznych nie stwierdzam.
Tętno zgodne z czynnością serca, o prawidłowym wypełnieniu, amplitudzie, napięciu.
Obecność tętna na poszczególnych tętnicach:
| T. szyjna wspólna | T. ramienna | T. promieniowa |
T. udowa | T. podkolanowa |
T. piszczelowa tylna | T. grzbietowa stopy |
|
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Prawa | + | + | + | - | - | - | - |
| Lewa | + | - | + | + | + | + | + |
Brzuch :
Brzuch wysklepiony poniżej poziomu klatki piersiowej, symetryczny. Okolica pępkowa niezmieniona. Ruchy perystaltyczne prawidłowe, słyszalne w każdym kwadrancie. Odgłos opukowy bębenkowy. Brzuch miękki, niebolesny, patologicznych oporów ani tętnień nie stwierdzam. Wątroba powiększona – wystaje ok. 3 cm poniżej łuku żebrowego prawego, o prawidłowej spoistości, gładkim brzegu. Śledziona niewyczuwalna. Objawy otrzewnowe, brzuszne ujemne.
Układ moczowy:
Objaw Goldflama obustronnie ujemny.
Rozpoznanie wstępne:
Choroba tętnic obwodowych kończyn dolnych III° wg Fontaine`a.
Proponowane badania:
Rutynowe (morfologia krwi, lipid ogram, kreatynina, glukoza, jonogram, APTT, INR, czas protrombinowy, RTG klatki piersiowej, badanie ogólne moczu, EKG),
Color duplex Doppler
ABI (łącznie z oceną ABI po wysiłku)
Arteriografia klasyczna od poziomy tętnic nerkowych do łuku podeszwowego,
Różnicowanie:
| Jednostka chorobowa: | Argumenty |
|---|---|
| Za : | |
| Miażdżyca | - przebyty OZW, -z wywiadu: przyjmowane leki. - w wywiadzie czynniki ryzyka: wczesne występowanie ChNS w rodzinie, płeć męska, palenie tytoniu, hipercholesterolemia, cukrzyca, |
| Zakrzepowo – zatorowe zapalenie tętnic (ch. Buergera) | - płeć męska, - początek objawów przed 40 r.ż., - wieloletnie palenie tytoniu w wywiadzie, - zaburzenia naczynioruchowe, - chromanie przestankowe, |
| Wrodzona lub nabyta koarktacja aorty | - młody wiek chorego, |
| Ch. Takayasu | - chromanie przestankowe, |
| Przebyty uraz mechaniczny tętnicy | - chromanie przestankowe, |
| Uszkodzenie popromienne tętnicy | |
| Zespół usidlenia tętnicy podkolanowej | - chromanie przestankowe, - częsta, długotrwała jazda rowerem, - młode osoby |
| Ucisk przez torbiel podkolanowa (torbiel Bakera) | |
| Tętniak tętnicy podkolanowej | |
| Dysplazja włóknista tętnicy biodrowej zewnętrznej | |
| Pseudoxanthoma elasticum | |
| Zespół biodrowy u rowerzystów (endofibroza tętnic biodrowych zewnętrznych) | |
| Przetrwała tętnica kulszowa | |
| Pierwotne nowotwory naczyń | |
| Ch. Zwyrodnieniowa stawu biodrowego | |
| Ucisk rdzenia kregowego | -ból obecny w spoczynku, - drętwienie, uczucie sztywności, osłabienia obejmujące całą kończynę dolną, - ból w pozycji stojącej (początkowy okres choroby), |
| Zespół Leriche`a | - nieznaczne zaniki mięśni kończyn dolnych (wrażenie subiektywne stwierdzone oglądaniem), - stale utrzymujące się zblednięcie skóry stopy lewej, |
| Ch. Raynauda | - uczucie zdrętwienia, sztywności, - palenie tytoniu, |
| Stopa cukrzycowa niedokrwienna | |
| Stopa cukrzycowa neuropatyczna | |
| Zator tętnicy udowej |
Rozpoznanie ostateczne:
Choroba tętnic obwodowych III° wg Fontaine`a (II wg Rutherforda) na tle miażdżycowym.
Krytyczne niedokrwienie kończyny dolnej lewej.
Leczenie:
Wszczepienie jednostronnego pomostu aortalno – udowego (oraz w zależność od morfologii zmiany rozważyć profundoplastykę)
Wskazania
- chory objawowy z istotnymi hemodynamicznie i wymagającymi interwencji zmianami w odcinku aortalno-biodrowym,
Rokowanie:
Niekorzystne, z powodu powikłań spowodowanych miażdżycą innych narządów. U około 40% chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych w ciągu 5 lat trwania choroby zdarza się zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu.
Zalecenia:
Właściwa dieta: utrzymanie prawidłowego poziomu glukozy (A1c (HbA1c) =<6,1%), cholesterolu i triglicerydów, pokarmy bogate w przeciwutleniacze.
Unikać uciskających skarpetek, obuwia. Nie wolno wkładać obuwia na gołe stopy, chodzić boso lub wilgotnych butach.