Wstrząs

„ Wstrząs to chwilowa przerwa na drodze do śmierci”

Stan bezpośredniego zagrożenia życia, który charakteryzuje się ogólnoustrojowym zmniejszeniem przepływu obwodowego krwi (hipoperfuzja) powodującym niedotlenienie tkanek (hipoksja). Najczęstszym objawem wstrząsu jest obniżenie ciśnienia tętniczego (hipotensja)

Uwaga! W pierwszej fazie wstrząsu RR może być prawidłowe, a nawet podwyższone

Patogeneza wstrząsu

URAZ

↓

↓ RR (baroreceptory zatoki szyjnej, serca, łuku aorty) 

Reakcja adrenergiczno – współczulna:

- obkurczanie naczyń łożyska żylnego,

- centralizacja krążenia.

- wyrzut katecholamin (adrenalina, noradrenalina)

Wydzielanie ADH (zwiększa zatrzymywanie wody w org., ↑ wypełnienie łożyska naczyniowego → ↑RR

Aktywacja układu renina – angiotensyna - aldosteron

aldosteron – zatrzymuje Na w organizmie

renina – produkowana przez aparat przykłębuszkowy , gdy ↓ przepływ nerkowy

HR -częstość akcji serca (Heart Rate)

ADH -hormon antydiuretyczny (Antidiuretic Hormone)

Wydzielanie ADH (wazopresyny- zatrzymuje wodę w organizmie)- Aktywacja układu renina- angiotensyna- aldosteron. Renina- przeksztalca angiotensynogen z wątroby w angiotensynę 1, ta w angiotensynę 2, a ta w aldosteron, który zatrzymuje sód.

Centralizacja krążenia

Zwieracze przedwłośniczkowe zamykają się, jednocześnie otwierają się połączenia tętniczo-żylne (szanty). Dzięki temu krew omija całą sieć naczyń włosowatych (spada w nich wówczas ciśnienie hydrostatyczne).

Wszystkie te mechanizmy naszego organizmu poradzą sobie ze stratą krwi do 20%.

Objway:

• OUN – zaburzenia świadomości, lęk, niepokój

• skóra – blada, zimna, zlana potem, sinica obwodowa

• układ pokarmowy – nudności, wzdęcia, biegunki, wymioty

• układ moczowy – skąpomocz, bezmocz

• układ oddechowy – płytki, szybki oddech, sinica,

• układ krążenia – tachykardia, ↓RR (do nieokreślonego), zapadnięcie żył, tętno nitkowate

MODS (multiorgan dysfunction syndrome)

- obrzęk płuc i ARDS

- ostra niewydolność nerek

- encefalopatia septyczna

- niewydolność serca (we wstrząsie niekardiogennym)

- niedrożność jelit, toksemia

- niedokrwienne zapalenie wątroby

- zapalenie trzustki

- DIC -skaza krwotoczna ze zużycia

Przyczyny wstrząsu

Wszystkie przyczyny, które prowadzą do dysproporcji między dysproporcją krwi, a objętością łożyska naczyniowego:

• Oligowolemia: wstrząs krwotoczny i hipowolemiczny; przyczyna- urazy

•  Powiększenie łożyska naczyniowego:

• wstrząs rdzeniowy,

• wstrząs neurogenny (rozszerzenie łożyska naczyniowego pod wpływem silnych bodźców bólowych)

• wstrząs anafilaktyczny (rozszerzenie łożyska naczyniowego pod wpływem histaminy)

• wstrząs septyczny, toksyczny (porażenie błony mięśni naczyń przez bakterie, toksyny, leki) 

• Niedotlenienie mięśnia sercowego (wstrząs kardiogenny): osłabienie kurczliwości,

utrudnione napełnienie serca (zaburzenie rytmu, tamponada, odma prężna), 

• Niewydolność układu oddechowego (wstrząs płucny): zaburzenie wentylacji,

zaburzenie perfuzji (zaburzenie przepływu przez łożysko naczyniowe), zaburzenie

dyfuzji (np. obrzęk płuc)

• Nieprawidłowa funkcja krwinek czerwonych (wstrząs hemolityczny).

Podział wstrząsu:

Wstrząs kardiogenny

• zawał mięśnia sercowego

• zespół małego rzutu serca

• zaburzenia rytmu serca

Wstrząs obturacyjny

• tamponada serca

• masywny zator płucny

• ostre nadciśnienie płucne

Wstrząs oligowolemiczny

• krwotok

• utrata płynów ustrojowych

Wstrząs dystrybucyjny

• septyczny

• anafilaktyczny

• neurogenny

Lub

1. Hipowolemiczny (oligowolemiczny)

2. Kardiogenny

3. Dystrybucyjny (naczyniopochodny)

Wstrząs hipowolemiczny:

Zmniejszenie wypełnienia naczyń krwionośnych wskutek nagłego ubytku krwi pełnej lub osocza z przestrzeni wewnątrznaczyniowej.

Przyczyny:

- urazy, złamania

- krwotok (pęknięty tętniak aorty, serca), krwawienia z p/pokarmowego

- utrata osocza i płynów pozakomórkowych, np. oparzenia

- zmiażdżenia

- nadmierna utrata wody i elektrolitów, np. uporczywa

biegunka i wymioty, niedrożność jelit, moczówka prosta

- gromadzenie się płynu w tzw. trzeciej przestrzeni –zapalenie otrzewnej, trzustki, w wysiękach i przesiękach do jam ciała

Objawy:

• Wstrząs skompensowany (wyrównany)

• Osłabienie i zawroty głowy (hipoksja i kwasica)

• Wzmożone pragnienia (hipowolemia)

• Bladość (obkurczenie naczyń skórnych przez działanie katecholamin; lub utrata krwi)

• Tachykardia (aktywność układu współczulnego- katecholaminy)

• Spocona skóra (wpływ katecholamin na gruczoły potowe)

• Tachypnoe (stres, katecholaminy, kwasica, niedotlenienie)

• Zmniejszenie diurezy (hipowolemia, hipoksja, katecholaminy)

• Osłabienie tętna na obwodzie- tętno nitkowate (obkurczenie naczyń, tachykardia, utrata krwi)

• Wstrząs zdekompensowany (niewyrównany)

• Hipotonia (hipowolemia i/lub zmniejszenie rzutu serca)

• Zaburzenia świadomości: splątanie, niepokój, agresywność, śpiączka (zaburzenia przepływu mózgowego, kwasica, katecholaminy)

• Zatrzymanie krążenia (niewydolność narządowa wynikająca z utraty krwi i płynów, hipoksja, zaburzenia rytmu serca spowodowane katecholaminami)

1. Faza krwotoku skompensowanego (utrata <20%):

- tachykardia

- wzrost systemowego oporu naczyniowego

- skurczowe i średnie ciśnienie tętnicze bez zmian

2. Faza dekompensacji (utrata krwi >20%):

- bradykardia

- spadek systemowego oporu naczyniowego

- spadek ciśnienia tętniczego

Ocena głębokości wstrząsu:

Parametry życiowe: HR, RR, liczba oddechów, diureza, Ht

Wskaźnik wstrząsowy Allgovera : tętno/ciśnienie skurczowe

Wskaźnik Utrata objętości (%)

• Warunki prawidłowe 0,5 0

• Wstrząs zagrażający 1,0 20-30

• Wstrząs rozwinięty 1,5 30-50

Utrata krwi > 50% - duże ryzyko zgonu

Postępowanie we wstrząsie:

1. Usunięcie przyczyny wstrząsu

2. Uzupełnienie objętości krwi krążącej

3. Zapobieganie / leczenie niewydolności oddechowej

4. Poprawa rzutu serca, przepływu nerkowego

5. Leczenie bólu

6. Antybiotykoterapia

7. Leczenie zaburzeń krzepnięcia

• Postępowanie:

  • zapobiec dalszej utracie krwi/ osocza

  • ocena utraty objętości:

I - tachykardia (utrata do 15%)

II - ↑ ciśnienia rozkurczowego bez ↓ skurczowego (utrata 15-30%)

III - ↓ ciśnienia rozkurczowego (utrata 30%)

Ocena ta nie jest miarodajna:

• w podeszłym wieku (↓ napięcia współczulnego)

• leki (β- blokery)

• stymulator serca (sztywne 70/ min)

• sportowcy wyczynowi (wagotonia)

• ciąża (tachykardia i hiperwolemia fizjolog.)

• hipotermia (hipotensja i bradypnoe, bradykardia)

• wpływ czasu (rozwinięta kompensacja)

• rozległy uraz → ból → pobudzenie

 wagotonia. stan wzmożonego napięcia układu nerwu błędnego, wpływający na zwolnienie akcji serca i rytmu oddechowego oraz na obniżenie tętniczego ciśnienia krwi, a będący przejawem dostosowania się organizmu do oszczędnej pracy w spoczynku- bradykardia.

FFP - świeżo mrożone osocze (Fresh Frozen Plasma)

 Uzupełnianie objętości krwi krążącej- płynoterapia

Nie można jednoznacznie określić ilości i szybkości podawania płynów we wstrząsie hipowolemicznym. We wczesnym okresie podajemy płyny szybciej, a po stabilizacji RR szybkość zmniejszamy. Płyny podajemy do momentu uzyskania zadowalającego RR

• krystaloidy – 0,9% NaCl- preferowane we wstrząsie hipowolemicznym niespowodowanym krwawieniem

PWE, Ringer

• roztwory koloidowe – albumina ludzka, Dekstran, HAES,

• preparaty krwiopochodne – KKCz, FFP (mrożone osocze)

• hipertoniczne roztwory NaCl (7,5%)

Wstrząs kardiogenny

Stan niewydolności mięśnia sercowego wywołany upośledzeniem funkcji wyrzutowej serca

Przyczyny:

- zawał mięśnia sercowego (najczęściej) 7-10% chorych z zawałem serca

- zapalenia m. sercowego

- kardiomiopatia przerostowa

- wady zastawkowe

- zator t. płucnej

- zaburzenia rytmu serca

- przyczyny mechaniczne: urazy serca- pęknięcie ściany lub przegrody, urazowe rozwarstwienie aorty, tamponada, odma opłucnowa

Objawy:

Ogólne

- spadek skurczowego ciśnienia tętniczego < 90 mmHg

- diureza < 0,5 ml/kg/godz.

- HR > 60/min

- zaburzenia świadomości

- podniesienie ciśnienia w żyłach szyjnych

- trzeszczenie u podstawy płuc

- słyszalny III ton serca

Objawy zależą od przyczyny wstrząsu!

Zawał mięśnia sercowego:

• Typowy ból w klatce piersiowej

• Możliwa utrata przytomności

• Zaburzenia rytmu serca

• Przepełnienie żył szyjnych

• Powiększenie wątroby

Ostre zapalenie mięśnia sercowego

• Objawy infekcji

• Uniesienie ST w wielu odprowadzeniach

• Zaburzenia kurczliwości serca

Przewlekła niewydolność serca na skutek uszkodzenia po zawale, zapaleniu czy kardiomipatii

• duszność, rzężenia nad płucami

• wodobrzusze, obrzęki, powiększenie wątroby

Zator tętnicy płucnej

• Nagła duszność, kaszel, ból w klatce piersiowej

• Obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu w gazometrii

• Obecność skrzeplin w tętnicy płucnej

ŚMIERTELNOŚĆ: 55 – 77%

Wyższe ryzyko zgonu:

- wiek > 65 lat

- obniżona EF < 35%

- poziom CK-MB > 160 U/l

- cukrzyca

- stan po zawale m. sercowego

EF - (ang.) frakcja wyrzutowa (Ejection Fraction); hipotonia- niediciśnienie tętnicze

CK-MB - izoenzym MB kinazy kreatyniny- podwyższony = uszkodzenie m.sercowego np. kontuzje, nadmierny wysiłek fizyczny, choroby mięśnia sercowego, zawał serca, choroby ośrodkowego układu nerwowego, wylewy, napady epileptyczne lub intensywną radioterapię. Może również pojawiać się na przykład przy niedoczynności tarczycy lub w chorobach mięśni, a czasami (ok 1% przypadków) także przy zażywaniu leków z grupy statyn, obniżających stężenie cholesterolu we krwi.

Śpiączka hipometaboliczna, obecnie rzadko występująca jest stanem zagrożenia życia,  spowodowanym długo trwającym niedoborem hormonów  tarczycy. Głębokim zaburzeniom  świadomości., które nie zawsze osiągają stan śpiączki, towarzyszy hipotermia i niewydolność krążenia.

Leczenie

1. Wczesne rozpoznanie przed wystąpieniem hipotonii

2. Wyrównanie zaburzeń metabolicznych

3. Określenie przyczyny wstrząsu

4. Leczenie hipotonii- dopamina; leki obniżające obciążenie następcze- nitrogliceryna

5. Tlen- utrzymanie saturacji >95%

6. Leczenie inwazyjne w OZW (PTCA/leczenie fibrynolityczne)

Wstrząs dystrybucyjny

1. Anafilaktyczny (naczyniopochodny)

2. Septyczny

3. Neurogenny

4. Uwarunkowany hormonalnie (poza poszerzeniem łożyska naczyń, upośledzenie wydolności serca, ostra niewydolność nadnerczy, przełom tarczycowy, śpiączka hipometaboliczna)

Wstrząs anafilaktyczy

Nagła, potencjalnie śmiertelna, ogólnoustrojowa reakcja nadwrażliwości typu I (natychmiastowego) w odpowiedzi na dany antygen.

Najczęstsze czynniki wywołujące:

• leki – antybiotyki, ASA, NLPZ

• środki cieniujące

• pokarmy (np.orzechy, małże)

• jad owadów błonkoskrzydłych

• pasożyty

• substancje chemiczne

• lateks

• szczepionki, surowice, preparaty krwiopochodne

Czynniki nasilające:

• ciepło/ zimno

• wysiłek fizyczny

Objawy:

Skóra: potliwość, uczucie gorąca, zaczerwienienie, rumień, pokrzywka, świąd, obrzęk naczynioruchowy

Oczy i nos: obrzęk śluzówek, przekrwienie spojówek, łzawienie, świąd, wodnisty wyciek z nosa

Układ pokarmowy: obrzęk języka, nudności, wymioty, kurczowe bóle brzucha, biegunka

Układ oddechowy: chrypka, kaszel, stridor, duszność, tachypnoe, skurcz oskrzeli, sinica, bezdech

Układ krążenia: tachykardia, zaburzenia rytmu serca, hipotensja, bradykardia, asystolia

OUN: bole i zawroty głowy, zaburzenia świadomości, drgawki, utrata przytomności

Termoregulacja organizmu: gorączka

Rokowanie

Zależy od dynamiki objawów klinicznych:

• I^o – objawy skórne

• II^o – objawy niezagrażające życiu

• III^o – objawy zagrażające życiu

• IV^o – ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa

• V^o - śmierć

Objawy wstrząsu – efekt niedomogi regulacji krążenia obwodowego (rzekoma hipowolemia)

Leki wazopresyjne są związkami, które powodują zwężenie naczyń krwionośnych= zwężenie naczyń krwionośnych, podnosi ciśnienie krwi.

Leczenie

1. Ocena świadomości, oddychania i krążenia.

2. Przerwanie ekspozycję na antygen wywołujący

3. Monitorowanie parametrów życiowych, dostęp i.v., tlen

4. Leki:

• adrenalina 0,1-0,5mg im, iv (1:10.000)

• b-mimetyki wziewnie, np. salbutamol 0,1 – 0,2 mg/dawkę inhalacyjną do 4 dawek na 24h

• leki wazopresyjne, glikokortykosteroidy, leki antyhistaminowe

5. Wypełnienie łożyska naczyniowego – ok.2000 ml

ALERGIA NA JAD OWADOW BŁONKOSKRZYDŁYCH

Zestaw I pomocy (dla uczulonych)

Adrenalina do samodzielnego wstrzyknięcia i.m.

• Anapen (0,15 lub 0,3 mg)

• Fastjekt (0,3 mg adrenaliny)

Szybko działający lek antyhistaminowy

• cetyryzyna 10 mg (2 tabl.)

• glikokortykosteroid

• prednizon tabl. 50 mg (2 szt.)

Wstrząs septyczny

Sepsa:

Zespół określonych objawów chorobowych, spowodowany gwałtowną reakcją organizmu na infekcję lub uraz, prowadzący do postępującej niewydolności wielu narządów i śmierci.

Objawy ogólne:

• niewydolność krążenia lub oddychania

• spadek diurezy lub ↑ kreatyniny

• małopłytkowość

• objawy wstrząsu na poziomie tkankowym

Czynniki ryzyka rozwoju zakażenia:

• wyniszczenie, niedożywienie

• uprzednie zakażenia bakteryjne i terapia wieloma antybiotykami

• immunosupresja, choroby nowotworowe

• wstrząs, oparzenie, uraz

• stan po zabiegach operacyjnych

• hemodializa

• sterydoterapia

Zakażenie potwierdzone lub podejrzane + ogólnoustrojowa reakcja zapalna = sepsa

Zakażenie potwierdzone lub podejrzane + ogólnoustrojowa reakcja zapalna + dysfunkcja narządów = ciężka sepsa

Zakażenie potwierdzone lub podejrzane + ogólnoustrojowa reakcja zapalna + dysfunkcja narządów + hipotensja i

SEPSA = ZAKAŻENIE (potwierdzone lub podejrzewane) ORAZ:

• Gorączka (centralna temperatura ciała powyżej 38,3^oC)

• Hipotermia (podstawowa temperatura ciała poniżej 36^oC)

• Częstość akcji serca > 90/ min lub > 2 odchylenia standardowe ponad prawidłową wartość dla danego wieku

• Przyspieszony oddech

• Zaburzenia stanu świadomości

• Znaczne obrzęki lub dodatni bilans płynów (> 20 ml/ kg/24h)

• Hiperglikemia (stężenie glukozy w surowicy krwi > 120 mg/dl

przy nieobecności cukrzycy)

Ciężka sepsa - objawy niewydolności narządów:

• Niedotlenienie krwi tętniczej

• Wzrost stężenia mleczanów we krwi

• Nagły spadek diurezy (wydalanie moczu < 0,5 ml/kg/h przez co najmniej 2 godziny)

• Stężenie kreatyniny > 2,0 mg/dl

• Stężenie bilirubiny >2,0 mg/dl

• Zaburzenia krzepnięcia

• Trombocytopenia (liczba płytek krwi < 100 000/ul)

• Hiperbilirubinemia (całkowite stężenie bilirubiny w surowicy >2,0 mg/dl lub 35 mmol/l)

Wstrząs septyczny

• Zaburzenie przepływu obwodowego prowadzące do niedostatecznego zaopatrzenia tkanek w tlen i nagromadzenia toksycznych metabolitów.

• Nie jest to odrębna choroba, ale zespół objawów chorobowych

Czynniki etiologiczne:

• - Bakterie Gram (+) (gronkowiec, paciorkowiec, prątek gruźlicy)

• - Bakterie Gram (-) (E.coli, Klebsiella, Pseudomonas)

• - wirusy, riketsje, grzyby

G+ - gronkowiec, paciorkowiec, laseczka tężca, zgorzeli, wąglika, prątek gruźlicy

G—pałeczka salmonelli, przecinkowice cholery, pałeczka Hp

Tradycyjne leczenie ciężkiej sepsy:

1. Wspomaganie czynności organów, utrzymywanie

homeostazy

2. Usunięcie źródła zakażenia

Nowa perspektywa leczenia:

• Przerwane lub modulacja narastającej ogólnoustrojowej reakcji zapalnej

Uzasadnienie:

• Główną przyczyną wysokiej śmiertelności w ciężkiej

sepsie nie jest bezpośrednie, cytotoksyczne działanie czynnika zakaźnego ale wywołana tym procesem

niekontrolowana systemowa reakcja zapalna

Wstrząs mieszany

Wywołany: 

• uwolnieniem toksyn bakteryjnych

• uwolnieniem mediatorów zapalnych

• rozszerzeniem naczyń → ↑ RR

• otwieraniem anastomoz tętniczo- żylnych w tkankach co powoduje ↓ przepływu tkankowego

• ↓ kurczliwości mięśnia sercowego

• ↑ przepuszczalności naczyń włosowatych → przesięk → hipowolemia

• Objawy towarzyszące:

  • wzmożone zapotrzebowanie tkanek na O₂

  • agregacja płytek w niedokrwionych narządach - wykrzepianie

  • aktywacja ukł. trombolitycznych → DIC

Anastomoza (zespolenie)- połączenie między dwoma ciągłymi elementami, najczęściej w formie naczyń lub włókien, których komunikacja zostaje zachowana.

Wstrząs neurogenny

Przyczyny:

• uszkodzenie rdzenia kręgowego powyżej Th6

• odnerwienie współczulne serca i większej części łożyska naczyniowego

• uogólniona wazodylatacja (rozkurcz mięśni gładkich w ścianie naczyń krwionośnych) z bradykardią i wstrząs

• upośledzenie mechanizmów termoregulacji.

Rozpoznanie:

• uraz kręgosłupa szyjnego

• porażenie 4 kończynowe

• RR max. 90 mmHg

• Akcja serca ok. 50/ min

• skóra różowa i ciepła

Postępowanie przedszpitalne we wstrząsie

• Zapewnić drożność dróg oddechowych i podać tlen,

• Odpowiednio ułożyć chorego:

  • Wstrząs hipowolemiczny – pozycja leżąca z uniesionymi nogami,

  • Wstrząs kardiogenny – pozycja siedząca.

• Ochrona przed utratą ciepła

• Założyć wkłucia do naczyń obwodowych

• Przetaczać płyny – ok. 20 ml/kg masy ciała 0,9% NaCl,

• Transport do szpitala

• Monitorować podczas transportu:

  • Stan świadomości, częstość oddechów, pracę serca (EKG), RR.

• Założyć cewnik do pęcherza moczowego – kontrola diurezy,

• Pobrać krew do badań:

  • Morfologia, jonogram, gazometria i grupa krwi, posiew krwi, kreatynina i mocznik, czynnik protrombinowy i APTT, CPK, aminotransferazy,

• Podać dożylnie płyny – leczenie płynami kontynuować do uzyskania wartości ciśnienia skurczowego > 90 mmHg.

 

Żyły szyjne zapadnięte