POŁOŻNICTWO I GINEKOLOGIA

POŁOŻNICTWO I GINEKOLOGIA

Ćwiczenia z dnia 20.02.2011 w szpitalu Raszei w Poznaniu.

Czworobok Michalisa - wyznaczany przez położników umowny czworobok na plecach ciężarnej, którego kąty tworzą zagłębienia na skórze okolicy lędźwiowo-krzyżowej:

Symetria lub asymetria czworoboku pośrednio świadczy o budowie miednicy kostnej i jej ewentualnych wadach

Wymiary miednicy :

  1. płaszczyzna wchodu miednicy leży na poziomie górnego otworu miednicy: a)wymiar poprzeczny- 13,5 cm, odległość między dwoma punktami kresy granicznej mierzona w płaszczyźnie czołowej, b) wymiar skośny 12,5 cm, odległość stawu krzyżowo-biodrowego od wyniosłości biodrowo-łonowej strony przeciwległej; c) sprzężna anatomiczna 11, 5 cm, odległość wzgórka od górnego brzegu spojenia łonowego mierzona w płaszczyźnie pośrodkowej; 2. Płaszczyzna próżni miednicy przechodzi przez połowę wysokości spojenia łonowego przez środek panewki stawu biodrowego i pomiędzy II a III kręgiem krzyżowym; 3) płaszczyzna cieśni miednicy przechodzi przez najniższy punkt spojenia łonowego, przez końce kolców kulszowych i przez wierzchołek kości krzyżowej; 4) płaszczyzna wychodu miednicy przednia i tylna biegną przez dolny brzeg spojenia łonowego przez guzy i wierzchołek k. krzyżowej.

  2. Wymiar międzykolcowy - Jest to odległość między kolcami biodrowymi przednimi górnymi, które znajduje się przesuwając dłonie wzdłuż górnej krawędzi talerza biodrowego do przodu. Prawidłowy wymiar wynosi 25-26 cm.

  3. Wymiar międzygrzebieniowy - Jest to odległość pomiędzy najbardziej na boki wystającymi punktami tzw. talerza kości biodrowej. Prawidłowy wymiar wynosi 28-29 cm.

  4. Wymiar międzykrętarzowy - Jest to odległość między krętarzami kości udowej czyli najbardziej na boki wystających części ud. Prawidłowy wymiar wynosi 31-32 cm.

  5. Sprzężna zewnętrzna -Jest to odległość pomiędzy środkiem górnego brzegu spojenia łonowego a zagłębieniem pomiędzy 3 i 4 kręgiem lędźwiowym znajdującym się na szczycie szpary pośladkowej. Prawidłowy wymiar wynosi 20 cm.

W badaniu położniczym należy uwzględnić:

Chwyty Leopolda

Chwyty Leopolda to badanie zewnętrzne kobiety ciężarnej. Pozwala ocenić położenie, ustawienie, ułożenie płodu, co jest częścią przodująca, czyli która część znajduje się najniżej w kanale rodnym, jak również zaawansowanie schodzenia główki w kanale rodnym.

Wyróżniamy 4 chwytów Leopolda oraz jeden chwyt dodatkowy. Podczas badania możemy również ocenić stopień rozwarcia szyjki macicy za pomocą pierścienia (Bandla).

Pierwszy chwyt.

Chwytem tym badana jest wysokość dna macicy i jaka część znajduje się w nim. W 96% jest to miednica płodu w 3% główka płodu, w dnie można wybadać także grzbiet płodu (0,5-1%). Na podstawie wysokości dna macicy można określić wiek ciążowy.

Drugi chwyt.

Służy do badania położenia płodu (tzn. stosunek długiej osi płodu do osi macicy) i ustawienia (stosunek grzbietu płodu do wewnętrznej strony macicy). Wyróżniamy kilka położeń płodu: - podłużne, poprzeczne i skośne.

Jeśli chodzi o ustawienia , to wyróżniamy:

Trzeci chwyt.

Chwyt ten pozwala nam określić co jest częścią przodującą i jaki jest stosunek części przodującej do kanału rodnego. Częścią przodującą może być: główka lub pośladki.

Czwarty chwyt.

Celem wykonania tego chwytu jest ocena części przodującej i jej stosunek do kanału rodnego.

Piąty chwyt.

Warunkiem tego badania jest przyparta do wchodu część przodująca. Chwyt ten służy do określenia nie stosunku porodowego, czyli w jakim stopniu główka wystaje ponad spojenie łonowe.

Pierścień skurczowy.

Badanie wysokości pierścienia skurczowego (Bandla) pomocne jest w ocenie stopnia rozwarcia szyjki macicy. Warunkiem jest pusty pęcherz moczowy.

Ocena akcji serca płodu

Tętno płodu słyszalne jest od 20 tygodnia życia.

Akcję serca płodu można wysłuchać słuchawką położniczą Pinarda lub ultradźwiękowym detektorem.

Prawidłowe wartości to 120-160 uderzeń na minutę. Wartości powyżej 160 uderzeń na minutę i trwające ponad 10 minut nazywamy tachykardią, natomiast poniżej 120 uderzeń na minutę bradykardią.

Cechy akcji serca to dwubitność z akcentem na drugi ton, przy czym każdy podwójny ton liczy się jako jedno uderzenie.

W czasie trwania I okresu porodu tętno osłuchujemy co 15 minut, w drugim okresie po każdym skurczu. Celem takiego postępowania jest wykrycie sygnałów zagrożenia życia płodu.

Prawidłowe wysłuchiwanie tętna płodu zawsze musi odbywać się z jednoczesnym wyczuciem tętna matki na tętnicy promieniowej.

Badanie gruczołów sutkowych.

Poprzez badanie określamy symetryczność piersi, chwytność brodawek oraz ich konsystencję. Badanie piersi wykonuje się w celu oceny przygotowania brodawek sutkowych do karmienia naturalnego oraz gotowość gruczołów piersiowych do produkcji pokarmu. Jeśli po dokonaniu oceny palpacyjne lekarz/położna stwierdzi iż Twoje piersi wymagają dodatkowych ćwiczeń  zapytaj jak je wykonywać i zadbaj o ich precyzyjność dla dobra Twojego i Twojego dziecka.

Pomiar obwodu brzucha.

Obwód brzucha oraz pomiar odległości od spojenia łonowego do dna macicy mają duże znaczenie w ocenie rozwoju płodu. Pomiary te wykonuje się po 20 tygodniu ciąży.

Obwód brzucha:

Warunki:  obwód mierzony w tych samych warunkach tzn.: - najlepiej rano na czczo,

Uzyskany wynik świadczy o wzroście ciężarnej macicy. W czasie badania należy pamiętać, że obwód brzucha zleży od: otyłości, istniejących obrzęków, oraz ilości patologicznego przyrostu płynu owodniowego. W trzecim trymestrze obwód zwiększa się ok. 1 cm na tydzień. W 40 tygodniu u nieotyłej ciężarnej, przy pojedynczym płodzie obwód powinien wynosić ok 100cm. Wymiar powyżej 100cm może świadczyć o ciąży bliźniaczej, wielowodziu bądź dużym płodzie.

Odległość pomiędzy spojeniem łonowym a dnem macicy.

Celem tego pomiaru jest określenie wielkości ciąży. Na wynik ma wpływ ilość tkanki tłuszczowej.

Palpacyjna ocena wysokości dna macicy.

Wysokość dna macicy badana jest za pomocą pierwszego chwytu Leopolda. Na podstawie tego badania określamy wiek ciążowy.

Wysokość dna macicy w poszczególnych tygodniach ciąży:

 Ocena miednicy kostnej.

Ocena miednicy kostnej służy do określenia kształtu, wielkości kanału rodnego. Pozwala wywnioskować czy jest on dostatecznie duży i prawidłowo zbudowany dla przejścia główki w czasie porodu. Wymiary miednicy bada się za pomocą miednicomierza, w pozycji stojącej lub leżącej.

Wymiary zewnętrzne miednicy kostnej:

  1. Wymiar międzykolcowy- ok. 25-26 cm.

  2. Wymiar międzygrzebieniowy- 28-29 cm.

  3. Wymiar międzykrętarzowy – 32 cm

  4. Sprzężna zewnętrzna-20-21 cm

  5. Czworobok Michaelisa- czworobok powinien być symetryczny, czyli wszystkie jego boki powinny być jednakowej długości.

Ocena czynności skurczowej mięśnia macicy.

Czynność skurczowa macicy oceniana jest dwoma sposobami:

 Badanie wewnętrzne.

Badanie wewnętrzne wykonuje się przy próżnym pęcherzu moczowym. Dzięki temu badaniu określamy co przoduje?- czyli która część płodu jest częścią przodującą,

Gdzie znajduje się część przodująca?- czyli stosunek części przodującej do płaszczyzny wchodu,

Jak przoduje?- czyli ustawienie i ułożenie części przodującej.

W czasie badania wewnętrznego uzyskuje się również informacje na temat:

Na podstawie dokładnie wykonanego badania określa się cztery podstawowe pojęcia położnicze:

Prawidłowym położeniem płodu jest położenie podłużne główkowe kiedy płód leży wzdłuż długiej osi ciała matki, z główką znajdującą się na dole, ustawienie I - grzbiet po stronie lewej lub ustawienie II gdy grzbiet po prawej stronie, ułożenie przygięciowe potylicowe gdy główka dotyka bródką klatki piersiowej a najniżej położoną częścią płodu jest tylna część jego główki, czyli potylica.

Możliwe oznaki ciąży

Objaw Czas pojawienia się Inne możliwe przyczyny
Poranne nudności 2-8 tygodni po zapłodnieniu Zatrucie pokarmowe, infekcja i wiele innych schorzeń
Częste oddawanie moczu Zwykle 6-8 tygodni po zapłod­nieniu Zakażenie dróg moczowych, stosowanie leków moczopędnych, cukrzyca
Wzmożony apetyt Pierwszy trymestr Nieodpowiednia dieta, stres, wyobraźnia lub nadchodząca miesiączka
Zawroty głowy, łaknienia Pierwszy trymestr Nieodpowiednia dieta, inne schorzenia
Zaparcia Pierwszy trymestr Nieodowiednia dieta
U kobiet palących niechęć do palenia Pierwszy trymestr

Prawdopodobne oznaki ciąży

Objaw Czas pojawienia się Inne możliwe przyczyny
Amenorrhea (brak miesiączki) Zwykle okres całej ciąży Podróż, zmęczenie, stres, strach przed ciążą, problemy hormonalne lub choroba, otyłość, odchudzanie, zaprzestanie zażywania pigułek, karmienie piersią
Rozpulchnienie macicy i szyjki 2-8 tygodni po zapłodnieniu Opóźniona miesiączka
Powiększenie macicy i brzucha 8-12 tydzień Guz, mięśniaki
Powiększenie, mrowienie i przeczulica w piersiach Kilka dni po zapłodnieniu Doustne środki antyoncepcyjne, nadchodząca miesiączka
Zmiany zabarwienia błony śluzowej pochwy Pierwszy trymestr Nadchodząca miesiączka
Niebieskie i różowe linie (rozstępy) na piersiach i na brzuchu Pierwszy trymestr Brak równowagi hormonalnej lub efekt wcześniejszej ciąży
Zaciemnienie aureoli (obszar wokół sutka) Pierwszy trymestr Brak równowagi hormonalnej lub efekt wcześniejszej ciąży
Zaciemnienie linii białej od pępka do wzgórka łonowego 4 lub 5 miesiąc Brak równowagi hormonalnej lub efekt wcześniejszej ciąży
Występujące z przerwami bezbolesne skurcze Wczesna ciąża Skurcze jelit

Pewne oznaki ciąży

Objaw Czas pojawienia się Inne możliwe przyczyny
Wizualizacja embrionu lub pęcherzyka poprzez USG 4-6 tygodni po zapłodnieniu Nie ma
Czynność serca płodu w 10-20 tygodniu w zależności od aparatu Nie ma
Ruchy płodu wyczuwalne poprzez powłoki brzuszne po 16 tygodniach Nie ma

Kardiotokografia (KTG) – jest to monitorowanie akcji serca płodu wraz z jednoczasowym zapisem czynności skurczowej mięśnia macicy. Badanie to przeprowadzane jest w ramach intensywnej opieki przedporodowej. Pozwala wcześnie wykryć sytuacje zagrożenia życia płodu.

Oscylacje (zmienność długoterminowa, makrofluktuacje) – są to wahania częstotliwości akcji serca płodu. Wyróżnia się następujące typy oscylacji:

Deceleracje jest to krótkotrwały spadek częstotliwości akcji serca płodu (> 15/min przez 10 sekund lub dłużej). Wyróżnia się:

Akceleracje – jest to krótkotrwały wzrost częstotliwości akcji serca płodu (> 15/min przez 15 sekund lub dłużej) - świadczą o ruchach płodu i są uznawane za cechy jego dobrostanu.

W ocenie zapisu KTG stosujemy punktową skalę wg Fishera.

Podział noworodków w zależności od masy urodzeniowej ciała :

Kości sklepienia oddzielone są od siebie ścięgnistymi, łącznotkankowymi szwami

, które pozwalają na znaczną adaptację główki w czasie przechodzenia przez kanał

rodny brzegi kości nachodzą na siebie, kształt główki dostosowuje się do kształtu

i wymiarów kanału rodnego.

Zbyt duża adaptacja główki (odkształcenie), to niebezpieczeństwo pęknięcia namiotu

móżdżku i sierpu mózgu.

1. Szew strzałkowy

2. Szew czołowy

3. Szwy wieńcowe

4. Szew węgłowy

ad 1. Szew strzałkowy przebiega w środkowej linii czaszki, między obu kośćmi

ciemieniowymi, od ciemiączka przedniego do ciemiączka tylnego.

ad 2. Szew czołowy biegnie między obu kośćmi czołowymi, stanowi przedłużenie szwu

strzałkowego.

ad 3. Szwy wieńcowe przebiegają obustronnie między kością czołową a ciemieniową.

ad 4. Szew węgłowy biegnie obustronnie między kością ciemieniową a potyliczną.

Szwy zarastają (wg Bochenka): szew czołowy w 2 roku życia; strzałkowy w 20-30 r.ż.;

wieńcowe w 30-40 r.ż.; węgłowy w 40-50 r.ż.

W miejscu połączenia 3. lub 4. szwów powstają większe powierzchnie pokryte błoną

ścięgnistą – ciemiączka :

1. Ciemiączko przednie duże major miejsce zbiegania się

czterech szwów: szwu czołowego, szwu strzałkowego i obu wieńcowych. Ograniczone

kośćmi czołowymi i ciemieniowymi. Ma kształt czworoboku (rombu).

Zarasta około 18 miesiąca życia dziecka.

2. Ciemiączko tylne małe minor miejsce zbiegania się trzech

szwów: szwu strzałkowego i obu części szwu węgłowego. Otoczone przez kości

ciemieniowe i kość potyliczną. Ma kształt trójkąta, podstawą zwróconego do kości

potylicznej. Zarasta około 3 miesiąca życia.

3. Ciemiączko przednioboczne klinowe (prawe i lewe) położone między kością czołową, ciemieniową, skroniową i klinową.

Zarasta około 3 miesiąca życia.

4. Ciemiączko tylno boczne sutkowe (prawe i lewe) położone między kością ciemieniową, potyliczną i skroniową.

W odróżnieniu od ww. ciemiączek pokryte jest chrząstką szklistą.

Zarasta około 3 miesiąca życia.

Ciemiączka boczne mają znaczenie w rozpoznawaniu nie osiowego wstawiania się główki

PŁASZCZYZNY MIARODAJNE GŁÓWKI i WYMIARY GŁÓWKI

Główka płodu w zależności, w jakim ułożeniu wstawi się do kanału rodnego ma różne

płaszczyzny miarodajne, różne obwody i wymiary.

Płaszczyzna miarodajna główki płodu – to płaszczyzna, którą główka wstawia

się do kanału rodnego i pokonuje go prostopadle do jego osi.

1. Płaszczyzna podpotyliczno-ciemieniowa przebiega od

okolicy podpotylicznej (karku) do środka ciemiączka dużego.

Obwód wynosi 32 cm.

Wymiar skośny mały = 9,5 cm.

2. Płaszczyzna czołowo-potyliczna przebiega od gładzizny czoła

do guzowatości potylicznej. Obwód wynosi 34 cm.

Wymiar prosty = 12 cm

3. Płaszczyzna bródkowo-potyliczna przebiega od bródki do

najbardziej wystającego punktu potylicy. Obwód 35,5 – 36 cm.

Wymiar skośny duży = 13,5 cm.

Ocenę dojrzałości płodu ustala się za pomocą następujących kryteriów :

1. Tygodnia ciąży

2. Masy ciała

3. Długości :

Noworodki urodzone o czasie – donoszone = urodzone po 37 tygodniu ciąży

(37 + 1 dzień = 260 dni) do 42 t.c. Masa ciała 2500 g.

Noworodki przedwcześnie urodzone = 22 – 37 t.c. (155 – 259 dni).Masa ciała 501 – 2500 g.

W USG wg:

- GS = wielkość pęcherzyka ciążowego

- CRL = długość ciemieniowo-siedzeniowa

- BPD

- FL = długość kości udowej

- HC = obwód główki

- AC = obwód brzuszka

Asfiksja (zamartwica) jest to stan niedoboru tlenowego w organizmie. Jeśli nie podejmie się natychmiastowych czynności ratowniczych, prowadzi do szybkiej utraty przytomności i śmierci. Asfiksja to inaczej uduszenie lub anoksja.

Przedłużająca się asfiksja, jeśli nie zakończy się śmiercią, może prowadzić do uszkodzenia mózgu. Jeśli wystąpi ona przy urodzeniu, nowo narodzonemu dziecku grozi porażenie mózgowe.

Problemy podczas porodu mogą prowadzić do niedotlenienia u noworodka.

Skala Apgar – skala używana w medycynie w celu określenia stanu noworodka zaraz po porodzie w 1., 3., 5. i 10. minucie życia.

Badane są:
- kolor skóry (zero punktów, jeśli jest sine, jeden jeśli jest częściowo sine i dwa, jeśli skóra na całym ciele jest różowa),
- puls (zero punktów, jeśli puls jest niewyczuwalny, jeden za puls poniżej 100 uderzeń na minutę i dwa, kiedy jest wyższy niż 100),
- reakcja na bodźce (np. na wkładany do nosa lub gardła w celu odśluzowania cewnik – brak reakcji to zero punktów, słaba reakcja – jeden, a dwa dziecko otrzymuje, jeśli reaguje kaszlem bądź kichaniem),
- napięcie mięśniowe (zero punktów, jeśli ciało jest wiotkie, jeden za obniżone napięcie objawiające się m.in. przykurczonymi rączkami i nóżkami, dwa punkty za prawidłowe napięcie, o jakim świadczy ruchliwość całego ciała noworodka),
- oddychanie (brak oddechu - zero punktów, jeden punkt, jeśli oddech jest, ale wolny lub nieregularny oraz dwa punkty za miarowy, wyraźny oddech, któremu często towarzyszy donośny płacz).

Objawy ciąży

Bardzo często kobieta szybko poznaje tzw. pierwsze objawy ciąży.  Większość objawów

ciąży można zaobserwować dopiero po kilku tygodniach.

Symptomem, który najczęściej powoduje niepokój jest brak miesiączki lecz to nie zawsze towarzyszy ciąży. Niektóre kobiety miewają po zapłodnieniu trzy, nawet cztery krwawienia w terminach przypadających na okres menstruacji. Jednym z możliwych objawów wczesnej ciąży są "poranne mdłości". Mimo nazwy, mogą występować w ciągu całego dnia po 2 lub 3 tygodniach po zapłodnieniu. Najbardziej narażone są na nie kobiety, które spodziewają się dziecka po raz pierwszy, te u których rozwija się ciąża mnoga oraz kobiety bardzo wyczulone na zapachy.

Mogą się również pojawić wzdęcia brzucha oraz nadmierna męczliwość i senność, zwłaszcza w godzinach popołudniowych.
Niekiedy we wczesnym okresie ciąży zdarzają się poniższe objawy, o których trzeba koniecznie powiedzieć lekarzowi

. Są to:

  • omdlenia

  • tzw. wymioty niepowściągliwe, pojawiające się kilkanaście razy dziennie. Kobieta nabiera wówczas wstrętu do jedzenia

i gwałtownie chudnie, co wymaga zazwyczaj hospitalizacji.

  • zgaga, spowodowana cofaniem się treści żołądkowej, a czasem

także dwunastniczej, do przełyku. 

  • częstsze niż zwykle oddawanie moczu, także nocą,

  • obrzmienie piersi. Stają się one wrażliwe na dotyk, czasem odczuwa się ból tylko w brodawkach, które ciemnieją i stają się większe.

  • Zmiany w narządach płciowych Około 8. tygodnia ciąży pojawiają się zmiany w narządach płciowych. Ponieważ zwiększa się ukrwienie całego ciała, pochwa przyjmuje kolor sinoczerwony, a wargi sromowe wydają się być ciemniejsze i „rozpulchnione”. W trakcie badania ginekolog stwierdzi powiększoną macicę.

  • Rozstępy skórne - najwyraźniejsze umiejscowione na brzuchu, na bocznych powierzchniach pośladków i zewnętrznych powierzchniach ud
     

Odczuwane przez kobiety objawy ciąży to także:

  • Wrażliwość na zapachy W ciąży stajemy się wrażliwsze na zapachy. Przeszkadzają nam nawet te, które wcześniej lubiłyśmy.

  • Kulinarne zachcianki lub niechęć do jedzenia Kobiecie w ciąży zmieniają się kulinarne upodobania. Ulubione wcześniej potrawy mogą wywoływać niesmak i odwrotnie. Możemy mieć ochotę na coś, za czym przed ciążą nie przepadałyśmy.

Objawy pewne

W pierwszych dniach ciąży kobieta bez wizyty u lekarza nigdy nie może być pewna czy jest w ciąży czy nie. Dlatego bardzo ważną rolę spełnia  test

ciążowy. Nie dają one 100% pewności, jednak ich skuteczność jest bardzo wysoka. Należy stosować je w zgodzie z instrukcją i w określonym czasie od owulacji. Najwcześniejsze wykrywają ciążę już po około tygodniu od zapłodnienia. Aby uzyskać pewność, warto jednak poczekać na termin spodziewanej miesiączki, czyli właściwą dla każdej kobiety liczbę dni po owulacji.

Jeśli kobieta chce mieć pewność 100% musi udać się do lekarza ginekologa. Lekarz analizując zmiany w narządach rodnych i odpowiednich badaniach stwierdzi lub wykluczy ciąże. Niestety za pomocą ultrasonografii (USG) potwierdzić pewnie ciąże można dopiero w 5 tygodniu. Istnieje możliwość wysłuchania rytmu serca dziecka najczęściej za pomocą ultradźwiękowego dekodera. Matka może sama pewnie zaobserwować objawy ciąży (ruchy dziecka) dopiero od około 20 tygodniach.

Objaw Hegara – opisany po raz pierwszy przez jednego z asystentów niemieckiego ginekologa-położnika Alfreda Hegara, następnie uwzględniony w podręczniku Hegara z 1895 roku. Objaw należący do objawów prawdopodobnych wczesnej ciąży. Polega na rozpulchnieniu cieśni macicy podczas ciąży. Szyjkę i trzon macicy bada się jako dwie odrębne struktury.

Objaw Chadwicka objaw widoczny we wczesnej ciąży (6-8 tygodni) polegający na sino-purpurowym zabarwieniu błony śluzowej pochwy i części pochwowej szyjki macicy. Jest zależny od zwiększonego, spowodowanego ciążą, ukrwienia tych okolic, który doprowadza do zastoju żylnego. Jest zaliczany do, tak zwanych, prawdopodobnych objawów ciąży (czyli objawów sugerujących ciążę, niepozwalających jednak na jej rozpoznanie) i jest stwierdzany podczas badania ginekologicznego.

Objaw Piskáčka wczesny objaw ciąży; uwypuklenie jednego rogu macicy spowodowane implantacją jaja płodowego.

W ciąży występuje Leukocytoza 1000-1500 u/l.

Początek porodu uważamy za rozpoczęty gdy skurcze porodowe zaczęły się co najmniej przez 30 min i występują nie rzadziej jak co 10 mini trwają nie krócej niż 25-30 sekund. Poród się zaczol gdzy postępuje rozwarcie i skrócenie szyjki macicy.

Pierwszy etap (okres) porodu

W typowym przebiegu poród u ludzi zaczyna się od delikatnych skurczów mięśni macicy. Pierwsze skurcze pojawiają się cykliczne i dość regularnie co około 10–30 minut i trwają ok. 40 sekund każdy. Czasami już na tym etapie dochodzi do przerwania błon płodowych i wypłynięcia przez szyjkę macicy płynu owodniowego, jednak często na tym etapie błony płodowe pozostają nienaruszone.

W trakcie tego etapu skurcze coraz bardziej się nasilają i stają się coraz częstsze, powodując coraz większy ból. Zazwyczaj, choć nie zawsze, pod koniec pierwszego etapu pojawiają się one co dwie minuty i trwają przez 70–90 sekund.

W trakcie skurczów, wydłużone w czasie ciąży mięśnie macicy zaczynają się kurczyć, zmniejszając jej rozmiary. Proces obkurczania macicy zaczyna się zwykle od jej szczytu i powoli rozszerza się ku dołowi. Po każdym skurczu mięśnie macicy ulegają częściowej relaksacji, ale za każdym razem stają się coraz krótsze. Powoduje to, że szyjka macicy coraz bardziej się rozszerza. Cykliczne skurcze trwają zwykle aż do momentu, gdy średnica otworu szyjki macicy osiągnie przynajmniej 10 cm.

W trakcie tego etapu porodu typowa matka zwykle przechodzi charakterystyczną serię zmian nastroju. Na początku zwykle jest bardzo podniecona. Później, gdy skurcze stają się silniejsze i bardziej bolesne, kobieta staje się skupiona i skoncentrowana. Pod sam koniec etapu większość matek przeżywa rodzaj kryzysu psychicznego objawiającego się silnym lękiem, że poród się nie uda, albo że one go nie wytrzymają. Objaw ten jest tylko dobrym sygnałem, że kończy się już pierwszy etap porodu.

Najprostszym sposobem przyspieszania pierwszego etapu, zazwyczaj najdłuższego w całym procesie porodowym, jest utrzymywanie kobiety w ruchu tak długo jak długo jest ona jeszcze w stanie chodzić. Ruch ten polega zwykle na spacerowaniu, ćwiczeniach rozciągających na piłce lekarskiej, trenowaniu oddechu potrzebnego przy drugim etapie porodu.

Drugi etap (okres) porodu

W drugim etapie dziecko jest wypychane z brzucha matki przez kanał rodny, poprzez zarówno skurcze macicy jak i bardzo silne wypychające ruchy przepony (zwane popularnie parciem). Zazwyczaj dziecko wychodzi z brzucha najpierw głową. Czasami jednak zdarza się nieprawidłowe ułożenie płodu i jako pierwsze na świecie pojawiają się stopy lub pośladki noworodka. W polskiej praktyce położniczej, nieprawidłowe ułożenie płodu było natychmiastowym wskazaniem do cięcia cesarskiego. Obecnie jednak uważa się, że w wielu przypadkach poród nieprawidłowo ułożonego dziecka jest całkowicie możliwy w normalny sposób.

Rozróżnia się kilka typów nieprawidłowego ułożenia płodu. Najczęstsze to ułożenie pośladkami do dołu z nóżkami podwiniętymi pod brzuszek dziecka (tzw. pełne odwrócenie płodu). Ułożenie dziecka jest podobne do pełnego odwrócenia, jednak w tej pozycji nogi dziecka nie są skurczone lecz wyprostowane i skierowane w stronę głowy. Niekompletne odwrócenie ma miejsce wtedy, gdy jedna lub obie nóżki dziecka są wyprostowane ku dołowi, i to one jako pierwsze pojawiają się w kanale rodnym. Jeszcze innym położeniem jest pozycja obrócona. Dziecko jest w tej pozycji obrócone bokiem lub twarzą ku plecom matki, na skutek czego w kanale rodnym pojawiają się najpierw rączki lub ramiona dziecka. Ta ostatnia pozycja jest przeciwwskazaniem dla porodu naturalnego, gdyż istnieje tutaj duże ryzyko zawinięcia się kończyn dziecka w kanale rodnym i jego zaklinowania.

Drugi etap porodu może trwać do 2 godzin u pierworódki (kobiety, która jeszcze nie rodziła) i ok. 30 minut u wieloródki. Etap ten jest najbardziej bolesny i niebezpieczny dla matki i dziecka. Często na tym etapie podejmuje się decyzję o cięciu cesarskim, gdy np. dojdzie do zaklinowania dziecka w kanale rodnym na skutek złego ułożenia kończyn, albo gdy się okazuje, że główka dziecka jest większa od średnicy kanału rodnego.

Natychmiast po porodzie rozpoczyna się proces fizjologicznej adaptacji poporodowej dziecka, który trwa przez pierwsze 2–3 dni od urodzenia, polegający na rozpoczęciu samodzielnego oddychania, zmianach w funkcjonowaniu układu krwionośnego itp.

Stan dziecka po porodzie ocenia się wg skali Apgar, która jest oparta na pięciu parametrach. W Polsce oceny dokonuje się zwykle natychmiast po odcięciu pępowiny, a następnie po 15 minutach i po godzinie od porodu. Skala ta pomaga ocenić lekarzowi-położnikowi czy dziecko wymaga natychmiastowej interwencji pediatry, czy też można je bezpiecznie zostawić przy matce.

Trzeci etap (okres) porodu

Karmienie piersią w trzecim okresie porodu. Łożysko widoczne w misce (po prawej stronie).

Ostatni etap odbywa się około 15 minut do godziny po urodzeniu dziecka. W tym etapie macica wypycha łożysko. Zazwyczaj w tym czasie matka traci nie więcej niż 500 ml krwi. Bardzo ważne jest, aby organizm wydalił całe łożysko, gdyż fragmenty pozostające w macicy po porodzie mogą powodować krwotoki i infekcje. Dlatego położna zawsze sprawdza, czy wydalone łożysko jest kompletne.

Czasami zdarza się, że łożysko nie wychodzi w jednym kawałku, lecz zostało w trakcie wcześniejszych etapów porodu poszarpane na kilka fragmentów. W takim przypadku konieczne jest odessanie wnętrza kanału rodnego i macicy z resztek łożyska.

Dawniej uważano, że łożyska mogą być źródłem substancji leczniczych i były sprzedawane firmom zewnętrznym, głównie kosmetycznym, natomiast aktualnie takich praktyk już się nie stosuje ze względu na ryzyko zakażenia chorobami zakaźnymi (m in. wirusem HIV, HCV, HBV), a łożysko po porodzie razem z błonami płodowymi jest spalane w spalarni odpadów medycznych szpitala.

Po porodzie ( czwarty etap)

W większości polskich szpitali jeszcze do niedawna istniał zwyczaj oddzielania matki od dziecka na ok. godzinę, nawet jeśli oboje byli zdrowi po porodzie. W tym czasie matka pozostawała na izbie porodowej pod opieką lekarza położnika, zaś dziecko było transportowane na oddział noworodkowy, gdzie lekarze pediatrzy poddawali je rutynowym testom i obserwacji. Dopiero gdy oboje uznawano za w pełni zdrowych, matka była transportowana na oddział noworodkowy i dostawała dziecko do pierwszego karmienia.

Obecnie coraz częściej odchodzi się od tej procedury, zastępując ją szybką oceną stanu dziecka, przez lekarza pediatrę, który jest wzywany natychmiast po pojawieniu się dziecka na świecie (lub nawet nieco wcześniej). Po tej wstępnej ocenie dziecko jest oddawane matce tak szybko jak to tylko możliwe, zaś wszystkie testy (pobranie próbek krwi itp.) są dokonywane na dziecku przytulanym do piersi matki. W tym wariancie oboje pozostają na oddziale porodowym przez ok. godzinę, po czym, o ile nie nastąpiły żadne komplikacje, są razem transportowani na oddział noworodkowy.

Pozostawanie matki przez dwie godziny po porodzie na oddziale porodowym wynika z faktu, że pierwsze chwile po porodzie mają kluczowe znaczenie dla obserwacji prawidłowego obkurczania się macicy, tamowania ewentualnych krwotoków i kontroli bólu. W tym czasie dokonuje się również zaopatrzenia naciętego wcześniej krocza oraz ewentualnego wyłyżeczkowania jamy macicy.

POMOC RĘCZNA SPOSOBEM BRACHTA

Warunkiem przystąpienia do udzielenia pomocy tym sposobem jest urodzenie się płodu

po dolne kąty łopatek.

Urodzoną część płodu obejmujemy obiema dłońmi – w ten sposób, że kciuki przyciskają

kończyny dolne płodu do brzuszka (biegną mniej więcej równolegle do ud), a pozostałe palce

obejmują okolicę krzyżowo-lędźwiową płodu. W ten sposób uzyskuje się pewność, że zgięcie

łokciowe dłoni poprowadzi płód w stronę spojenia łonowego bez pociągania. Należy ustawić się

w taki sposób aby ręce trzymać na wysokości brody, powierzchniami dłoniowymi do wewnątrz

i z odwiedzionymi, wskazującymi na twarz, kciukami

W ten sposób ujętej dolnej części tułowia płodu (przez serwetę), zwróconej grzbietem do spojenia

łonowego, nie pociągamy, lecz jedynie powoli unosimy ku górze, zataczając łuk ponad spojeniem

łonowym, w kierunku brzucha rodzącej.

Tym sposobem wytaczamy barki i główkę płodu.

poza krętarze w celu wywołania silnego skurczu macicy (+ aby główka do wchodu

wstawiała się w przygięciu)

stosuje się szerokie nacięcie krocza po znieczuleniu 1% lignokainą, z chwilą

przechodzenia pośladków przez szparę sromową,

udzielania pomocy ręcznej należy dokonywać delikatnie i bez stosowania nadmiernej siły,

a jednocześnie sprawnie, aby czas trwania operacji nie przekraczał 4-5 minut

(wykonywanie rękoczynów tylko w czasie skurczu macicy, unikanie pociągania za płód).

POMOC RĘCZNA SPOSOBEM BRACHTA

Warunkiem przystąpienia do udzielenia pomocy tym sposobem jest urodzenie się płodu

po dolne kąty łopatek.

Urodzoną część płodu obejmujemy obiema dłońmi – w ten sposób, że kciuki przyciskają

kończyny dolne płodu do brzuszka (biegną mniej więcej równolegle do ud), a pozostałe palce

obejmują okolicę krzyżowo-lędźwiową płodu. W ten sposób uzyskuje się pewność, że zgięcie

łokciowe dłoni poprowadzi płód w stronę spojenia łonowego bez pociągania. Należy ustawić się

w taki sposób aby ręce trzymać na wysokości brody, powierzchniami dłoniowymi do wewnątrz

i z odwiedzionymi, wskazującymi na twarz, kciukami

W ten sposób ujętej dolnej części tułowia płodu (przez serwetę), zwróconej grzbietem do spojenia

łonowego, nie pociągamy, lecz jedynie powoli unosimy ku górze, zataczając łuk ponad spojeniem

łonowym, w kierunku brzucha rodzącej.

Tym sposobem wytaczamy barki i główkę płodu.

POMOC RĘCZNA SPOSOBEM THIESSENA – rodzenie pośladków zaleca przytrzymywanie pośladków płodu, aby zmniejszyć zagrożenie niedotlenieniem na skutek zaburzeń krążenia pępowinowego.

Gdy pośladki płodu ukażą się w szparze sromowej, poleca się pacjentce, aby przeczekała następny

skurcz (głębokie oddechy), przytrzymując jednocześnie pośladki płaską dłonią przez serwetę.

W następnej przerwie międzyskurczowej podaje się dożylnie oksytocynę.

Po urodzeniu pośladków aż do pępka lub do takiej wysokości, że będzie można do zgięcia

pachwinowego wprowadzić palec wskazujący, należy przy następnym skurczu zaprzestać

przytrzymywania i polecić pacjentce aby silnie parła.

Tułów (aby się nie obniżył) operator podpiera, trzymając dłoń płasko pod pośladkami.

Aby urodzić rączki i główkę, należy wprowadzić palce wskazujące do zgięć pachwinowych,

pozostałe palce umieścić na plecach a kciuki na udach płodu i unieść tułów.

POMOC RĘCZNA SPOSOBEM KLASYCZNYM – uwolnienie rączek

Etap I – uwolnienie pępowiny – ma na celu zapobieżenie napięciu lub urwaniu się pępowiny w trakcie

dalszego porodu.

Płód unosimy jedną ręką ku górze chwytając tak, aby palec wskazujący rozdzielał stópki, a kciuk

i pozostałe palce obejmowały nóżki powyżej stawu skokowego. Pępowinę chwytamy w miejscu

przyczepu pomiędzy kciuk a palec wskazujący i pozostałymi palcami wygarniamy sznur

pępowinowy ze szpary sromowej.

Etap II – ściągnięcie płodu ku dołowi

Uwolnienie rączek rozpoczynamy od rączki leżącej w zagłębieniu krzyżowym (rączki

tylnej). Aby stworzyć właściwy dostęp do rączki tylnej ujmujemy obie nóżki płodu (jw.),

w ustawieniu I - lewą ręką, w ustawieniu II - prawą ręką, po czym ściągamy płód ku dołowi aż

do momentu, gdy ukaże się dolny kąt przedniej łopatki, a następnie kierujemy ku górze

w kierunku pachwiny matki po stronie ręki działającej.

Etap III – uwolnienie rączek

Uwolnienia rączki dokonujemy zawsze ręką równoimienną (prawą rączkę - prawą ręką).

Ręką odpowiadającą brzuszkowi płodu trzymamy nóżki od strony pięty, drugą rękę, to jest rękę

jednoimienną w stosunku do tylnej rączki płodu, wprowadzamy do kanału rodnego.

Nie wolno palca zaginać hakowato, aby nie złamać rączki.

Po uwolnieniu rączki tylnej często rączka przednia uwalnia się samoistnie spod spojenia

łonowego.

Jeśli to nie nastąpi należy dokonać zwrotu płodu dookoła jego podłużnej osi o 180 ° , tak aby

rączka znalazła się w zagłębieniu kości krzyżowej. W tym celu obejmujemy obiema rękami, możliwie

wysoko, klatkę piersiową i pas barkowy.

Zwrotu dokonujemy zawsze grzbietem pod spojeniem łonowym, obrót ruchem przerywanym –

lekkie ruchy ku górze i dołowi: w ustawieniu I przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, w ustawieniu

II zgodnie z ruchem wskazówek zegara.

Następnie uwalniamy rączkę z zagłębienia krzyżowo-biodrowego znanym sposobem po

zmianie roli rąk operatora.

Powikłaniem może być zarzucenie rączki na główkę, wtedy wykonujemy zwrot płodu

w kierunku, który określa uwalniana rączka

Etap IV – wytoczenie główki

Przedwczesne odklejenie łożyska (przedwczesne oddzielenie łożyska), powikłanie ciąży, polegające na częściowym lub całkowitym oddzieleniu się prawidłowo usadowionego łożyska od ściany macicy, po 20. tygodniu ciąży i przed przewidywanym terminem porodu. Jest najczęstszą przyczyną krwawe pochwowych w II i III trymestrze ciąży, stanowiąc 31% przyczyn krwotoków.

Fizjologicznie łożysko oddziela się ("odkleja") od macicy w III okresie porodu. Tworzy się wtedy krwiak poza łożyskowy, oddzielający obkurczającą się macicę i niekurczliwe łożysko. Gdy prawidłowo osadzone łożysko zacznie oddzielać się jeszcze przed urodzeniem płodu, rozpoznaje się przedwczesne oddzielenie łożyska.

Krwawienie z naczyń maciczno-łożyskowych powoduje dużą utratę krwi, co z kolei skutkuje niedotlenieniem płodu.

Poronienie jest poniżej 22 tygodnia ciąży.

Zespół HELLP (hemoliza, podwyższone stężenie enzymów wątrobowych i mała liczba płytek) jest jednym z kilku możliwych stanów zagrożenia życia, jakie mogą rozwinąć się w ostrym stanie przedrzucawkowym. Częstość występowania zespołu HELLP w ciążach powikłanych ciężką gestozą szacuje się na 4-12%, jednak dużo więcej kobiet ze stanem przedrzucawkowym, prawdopodobnie 20-50%, ma łagodne odchylenia od normy w zakresie enzymów wątrobowych, bez pełnego obrazu zespołu HELLP. Zespół ten może występować we wczesnym okresie ciąży i jego częstość jest większa u wieloródek. Pełnoobjawowy zespół HELLP charakteryzuje się wysoką śmiertelnością matek i dzieci. W danych dotyczących śmiertelności okołoporodowej wskaźnik waha się od 10 do 60%.Powikłania obejmują DIC, oddzielenie łożyska, ostrą niewydolność nerek i obrzęk płuc .

OBJAWY KLINICZNE

Typowe objawy to ból w nadbrzuszu lub w prawym podżebrzu (65%) z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami (35%). Zwykle badaniem stwierdza się bolesność uciskową w prawym podżebrzu. Już wcześniej może występować nadciśnienie któremu może lecz nie musi towarzyszyć białkomocz. Zespół HELLP może też być pierwszym klinicznym objawem zespołu przedrzucawkowego. W rozmazie krwi obwodowej stwierdza się niewielkiego stopnia hemolizę, ale rzadko jest ona na tyle nasilona, aby spowodować niedokrwistość.

Na obraz choroby składa się też niska (zwykle < 100 000) lub obniżająca się liczba płytek oraz podwyższone stężenie aminotransferaz. W ciężkich przypadkach liczba płytek krwi może obniżyć się poniżej 30 000, a u niektórych kobiet może rozwinąć się zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (20%). Stężenie aminotransferaz jest zwykle podwyższone wyraźnie ponad górne granice normy, podobnie jak i stężenie dehydrogenazy mleczanowej. Wzrost stężenia wolnej bilirubiny jest odzwierciedleniem stopnia nasilenia hemolizy. Diagnostyka różnicowa obejmuje ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych i zespół hemolityczno-mocznicowy z towarzyszącą plamicą małopłytkowo-zakrzepową. Niektórzy uważają, że wszystkie te jednostki chorobowe mogą być składowymi szerokiego spektrum objawów tej samej choroby. Śmiertelność matek jest związana z odklejeniem łożyska, krwiakiem podtorebkowym wątroby i ostrą niewydolnością nerek.

Badanie ultrasonograficzne może być pomocne w celu wykluczenia krwiaka wątroby lub innych przyczyn ostrego bólu w nadbrzuszu, np. zapalenia pęcherzyka żółciowego. Patogeneza zespołu HELLP obejmuje uszkodzenie komórek śródbłonka oraz patologiczną aktywację i zużycie płytek w naczyniach włośniczkowych. Biopsję wątroby w tym zespole wykonuje się rzadko, tak więc doniesienia na temat zmian histologicznych są nieliczne. Większość opisuje zmiany podobne do zmian spotykanych u pacjentek ze stanem przed rzucawkowym z zajęciem wątroby, ale bez zespołu HELLP. Obecne są złogi włóknika w przestrzeniach wrotno-żółciowych i wzdłuż zatok wątrobowych oraz krwawienia okołowrotne. W odróżnieniu od ostrego stłuszczenia wątroby ciężarnych, może wystąpić martwica komórek wątrobowych i krwiaki pod torebkowe. Rzadko, w ciężkich przypadkach, może dojść do masywnej martwicy komórek wątrobowych, krwiaka wątroby lub pęknięcia wątroby.

POSTĘPOWANIE

Chociaż spotyka się doniesienia o samoistnej poprawie w przypadkach zespołu HELLP, taka poprawa jest tylko chwilowa. Większość ośrodków zaleca szybkie ukończenie ciąży, zwłaszcza wtedy, gdy występuje ból i tkliwość uciskowa w prawym podżebrzu, gdyż te objawy wskazują na rozciągnięcie torebki wątroby. Tak, jak we wszystkich przypadkach stanu przedrzucawkowego, należy zapewnić odpowiednią kontrolę ciśnienia krwi do czasu porodu. Może zaistnieć konieczność podania płytek krwi, a w przypadku koagulopatii należy podać świeżo mrożone osocze.

Ponieważ po rozpoznaniu najczęściej wywoływany jest poród, stan wielu kobiet może się czasowo pogorszyć, zanim ulegnie poprawie po porodzie; może obniżyć się liczba płytek, wystąpić nadciśnienie i białkomocz. Stosuje się wówczas leczenie wspomagające z kontrolą ciśnienia krwi, w przypadkach koniecznych stosuje się przetoczenia masy płytkowej. Stężenie enzymów wątrobowych zwykle wraca do wartości prawidłowych wcześniej niż liczba trombocytów. Wyzdrowienie jest zazwyczaj szybkie i całkowite, bez następowej niewydolności wątroby, ale -podobnie jak w innych przypadkach stanu przedrzucawkowego - przez pewien czas po porodzie może być konieczne stosowanie leków obniżających ciśnienie. U kobiet, które przebyły zespół HELLP, ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego lub hipotrofii wewnątrzmacicznej w kolejnych ciążach jest znacznie wyższe34. U kobiet z nadciśnieniem poprzedzającym ciążę powikłaną zespołem HELLP ryzyko stanu przedrzucawkowego w kolejnych ciążach wynosi 75%, chociaż ryzyko nawrotu zespołu HELLP jest małe (3-5%).


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
MECHANIZM PORODU FIZJILOGICZNEGO, Położnictwo i ginekologia, @ Blok Porodowy
wykład b, Położnictwo, ginekologia i położnictwo
ZP-Piel.pol-gin-12, położnictwo, ginekologia, pielęgniarstwo położniczo -ginekologiczne
Diagnostyka, Położnictwo i ginekologia, @ Ginekologia
Położnictwo i ginekologia, pytania z 02 12 2011
zakazenia w poloznictwie, Położnictwo i ginekologia, @ Położnictwo
Poród, Położnictwo, ginekologia i położnictwo
Porod alternatywny, położnictwo, ginekologia, pielęgniarstwo położniczo -ginekologiczne
Ginekologia i położnictwo, Ginekologia, położnictwo i neonatologia
Zdrowie Kobiety Ciąża, Położnictwo i ginekologia, dokumenty
infekcje, Położnictwo, ginekologia i położnictwo
WYBRANE ZAGADNIENIA Z GINEKOLOGII OPERACYJNEJ, Położnictwo, ginekologia
Patologia ciąży i porod1, Położnictwo, ginekologia
Fantomy z ginekologii, Medycyna, Położnictwo i ginekologia, ginekologia
Piel.-pol-PIEL-12, położnictwo, ginekologia, pielęgniarstwo położniczo -ginekologiczne
Opieka przedkoncepcyjna, Położnictwo, ginekologia
Opieka w położnictwie i ginekologii, Rozdział 5 Proces pielęgnowania w sali porodowej, ROZDZIAŁ 2
Praktyki z ginekologii, POŁOŻNICTWO, GIENKOLOGIA I PIELĘGNIARSTWO POŁOŻNICZO - GINEKOLOGICZNE

więcej podobnych podstron