LEKI STOSOWANE W NADCIŚNIENIU TĘTNICZYM (HIPOTENSYJNE)
1.Nadciśnienie jest chorobą społeczną. Wyróżniamy dwa podstawowe rodzaje choroby nadciśnieniowej: pierwotne i wtórne.
*Przyczyny choroby nadciśnieniowej pierwotnej nie są w pełni wyjaśnione, dlatego trudno zastosować leczenie przyczynowe. Podaje się w sposób ciągły leki obniżające ciśnienie, które działają objawowo, a ich odstawienie powoduje ponowny wzrost ciśnienia. Tylko w nielicznych przypadkach u chorych, u których nadciśnienie rozpoznano w początkowym okresie, udaje się po pewnym czasie leczenia uzyskać normalizację ciśnienia, utrzymująca się po odstawieniu leków. Dla wyboru leczenia w chorobie nadciśnieniowej bardzo istotna jest też obecność chorób towarzyszących oraz stwierdzonych uszkodzeń narządowych związanych z nadciśnieniem. Właściwe leczenie nadciśnienia pierwotnego zmniejsza ryzyko zachorowania na choroby układu sercowo-naczyniowego np. choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, udar mózgu. Ogranicza też możliwość rozwoju uszkodzenia nerek, a także powikłań związanych z nadciśnieniem i obniżenie śmiertelności.
*Nadciśnienie wtórne występuje jako jeden z objawów w innych chorobach, tj. guz nadnercza, zwężenie tętnicy nerkowej, także guz mózgu. W tych przypadkach nadciśnienie ma charakter objawowy i zasadą postępowania jest leczenie choroby podstawowej i w miarę potrzeby obniżanie podwyższonego ciśnienia krwi.
4. Do leków pierwszego wyboru należą:
beta-adrenolityki
antagoniści wapnia
inhibitory konwertazy angiotensyny II (ACEI)
selektywne alfa1-adrenolityki
diuretyki
W indywidualnych przypadkach stosowane są też leki z różnych grup np. sympatykolityki, klonidyna i jej pochodne, a także pochodne hydrazynoftalazyny.
BETA-ADRENOLITYKI W leczeniu nadciśnienia
-zaleca się zwłaszcza leki charakteryzujące się kardioselektywnością, długim okresem działania oraz słabym przenikaniem do OUN. Działanie beta-adrenolityków w chorobie nadciśnieniowej wiąże się głównie z ich wpływem na serce, a więc zwolnienie czynności serca, zapobieganie skutkom wyrzutu adrenaliny np. w sytuacjach stresowych. Lek iż tej grupy stosuje się u chorych z jednoczesną chorobą niedokrwienną serca, również po przebytym zawale serca, a także przy współistniejącej tachykardii, szczególnie u osób młodych, szczupłych, kobiet w ciąży wymagających leczenia, osób z migrenami, wysoką aktywnością reninową.
-Natomiast beta-adrenolityków nie zaleca się do leczenia nadciśnienia u chorych z jednoczesną niewydolnością mięśnia sercowego, a także u chorych z hiperlipidemią, z cukrzycą, z chorobami naczyń obwodowych; są też przeciwwskazane w astmie, niektórych zaburzeniach przewodzenia w sercu, chorobach przebiegających z obniżeniem nastroju.
-najczęściej stosowane są: Metoprolol, Atenolol, Bisoprolol, a także połączenia beta-adrenolityków z alfa1-adrenergicznymi (np. Labetalol) oraz z beta2-adrenomimetykami (np. Celiprolol).
ANTAGONIŚCI WAPNIA
Mechanizm działania hipotensyjnego antagonistów wapnia wiąże się z rozkurczem naczyń, zwłaszcza tętniczek oporowych. Jako leki hipotensyjne z tej grupy stosuje się te, które wywierają większy wpływ na naczynia niż na serce. Dodatkowo preferowane są te preparaty, które działają długo, ponieważ są wygodniejsze w użyciu, dobrze kontrolują ciśnienie przez całą dobę i wykazują mniej działań niepożądanych.
-Najczęściej stos. są pochodne dihydropirydyny II generacji (np. Amlodypina), jak również I generacji o przedłużonym działaniu (np. Felodypina i Nitrendypina).
-Z pochodnych fenyloalkiloaminy najczęściej stosowany jest Werapamil, a z pochodnych benzotiazepiny - Diltiazem. Leczenie nadciśnienia przy pomocy antagonistów wapnia jest szczególnie korzystne u chorych w wieku podeszłym, u chorych wymagających zachowania pełnej aktywności fizycznej i sprawności psychicznej, u chorych z zaburzeniami metabolicznymi i współistniejącymi chorobami np. dławica bolesna, dławica Prinzmetala. Antagoniści wapnia również przydatni są u chorych z chorobą niedokrwienną serca z przeciwwskazaniami do beta-adrenolityków; u chorych z astmą, z chorobami nerek, z chorobą Raynauda oraz nieprawidłową tolerancją glukozy.
INHIBITORY KONWERTAZY ANGIOTENSYNY II (ACEI)
Leki z tej grupy działają przez hamujący wpływ na układ renina-angiotensyna-aldosteron, konkretniej I-MECHANIZM-działania leków- hamuje enzym, tj. konwertazę angiotensyny, czyli enzym odpowiedzialny za przekształcenie angiotensyny I w angiotensynę II. Angiotensyna II jest najsilniej działającym związkiem naczyniozwężającym. Dlatego też zablokowanie tego enzymu przez leki ACEI powoduje obniżenie ciśnienia, głównie w wyniku zahamowania syntezy angiotensyny II.
II MECHANIZM – (Dodatkowy czynnik wspomagający powyższe dział)- zwolnienie inaktywacji kinin osoczowych o działaniu naczyniorozszerzjącym, zwłaszcza bradykininy, która stymuluje śródbłonek naczyń do wytwarzania tlenku azotu (bardzo rozkurczający).
II MECHANIZM- Leki z grupy ACEI nasilają też syntezę prostaglandyn oraz prostacyklin działających antyagregacyjnie.
Podstawowy efekt farmakologiczny leków z grupy ACEI to rozszerzenie naczyń tętniczych i żylnych, zmniejszenie oporów obwodowych, co zdecydowanie zmniejsza powrót żylny krwi i obciążenie serca. Prowadzi to do zwiększenia objętości wyrzutowej serca i do ustępowania zastoju żylnego.
PODZIAŁ LEKÓW ACEI:
1- leki wchłanianie w postaci aktywnej, metabolizowane w wątrobie, np. Captopril
2-leki prekursorowe, które są aktywne po zmetabolizowaniu w wątrobie np. Enalapril
3-leki wchłaniane w postaci aktywnej ale niemetabolizowane w wątrobie i wydalane w postaci niezmienionej przez nerki np. Lizynopril
WSKAZANIA: -stosowane są przede wszystkim w leczeniu nadciśnienia tętniczego samoistnego, a także nadciśnienia nerkowego, w niewydolności serca i chorobie niedokrwiennej serca, w powikłaniach naczyniowych cukrzycy. Stosowanie leków ACEI dzięki równoczesnemu hamowaniu wydzielania aldosteronu i zwiększeniu diurezy oraz zmniejszeniu retencji sodu, wpływa dodatkowo na obniżenie ciśnienia. Poza tym nie powodują pobudzenia serca.
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE:
- gwałtowne spadki ciśnienia, dlatego też leczenie należy rozpoczynać od małych dawek i następnie stopniowo je zwiększać do uzyskania optymalnej reakcji organizmu
- nadwrażliwość na leki, przede wszystkim w postaci zmian skórnych, ale również zagrażającego obrzęku naczynioruchowego
- suchy męczący kaszel, który niekiedy zmusza do rezygnacji ze stosowania całej grupy inhibitorów konwertazy
- zaburzenia funkcjonowania układu krwiotwórczego zdarzające się rzadko, ale stanowiące zagrożenie u chorych z niewydolnością nerek i z chorobami autoagresji
- mogą pojawić się również: hiperkaliemia, hipernatremia, zaburzenie smaku i białkomocz
PRZECIWWSKAZANIA:
- nadwrażliwość na lek
- ciąża, gdyż stosowanie ich stanowi wówczas bezpośrednie zagrożenie dla płodu
- ciężkie uszkodzenia wątroby oraz ciężka niewydolność nerek połączone ze zwężeniem tętnic nerkowych
- kaszel, choroby układu oddechowego, zwłaszcza u osób z chorobami autoimmunologicznymi
1-LEKI WCHŁANIANE W POSTACI AKTYWNEJ, METABOLIZOWANE W WĄTROBIE
KAPTOPRIL- P. h.: Captopril tabl. 12,5 mg; 25 mg; 50 mg; Tensiomin tabl. -//-
2-LEKI PREKURSOROWE, AKTYWNE PO ZMETABOLIZOWANIU W WĄTROBIE
ENALAPRIL-P. h.: Benalapril tabl. 5 mg; Enarenal tabl. 2,5 mg; 5 mg; 10 mg; 20 mg; Mapryl tabl. -//-
BENAZEPRIL- P. h: Lotensin tabl. 5 mg; 10 mg; 20 mg; podawany w 1-2 dawkach/dzień
CHINAPRYL- P. h.: Accupro tabl. 5 mg; 10 mg; 20 mg. Wyróżnia się mniejszą toksycznością w działaniu na nerki.
PERINDOPRIL-P. h.: Prestarium tabl. 4 mg; Prestarium Forte tabl. 8 mg. Działa skutecznie przy jednym podaniu na dobę.
TRANDOLAPRIL- P. h.: Gopten 0,5 mg; 2 mg; czopki podawane 1x/dobę
CILAZAPRIL-P. h.: “Inhibace” tabl. 0,5 mg; 1 mg; 2,5 mg; 5 mg. Podawany często w niewydolności serca w leczeniu skojarzonym z glikozydami nasercowymi, lekami moczopędnymi ( np. Inhibace Plus - z dodatkiem leku moczopędnego)
RAMIPRIL- P. h.: Tritace tabl. 0,25 mg; 2,5 mg; 5 mg. Stosowany również w niewydolności serca, w tym także po zawale serca, a także w zastoinowej niewydolności krążenia.
3-LEKI WCHŁANIANE W POSTACI AKTYWNEJ, NIEMETABOLIZOWANE W WĄTROBIE
LIZYNORPIL-P. h.: Lisiprol tabl. 5 mg; 10 mg; 20 mg; podawany 1x/dobę
INNE LEKI - POŁĄCZENIA Z INNYMI LEKAMI
#połączenia z lekami moczopędnymi oraz antagonistami wapnia.
PERINDOPRIL + lek moczopędny-PH.: Noliprel
ENALAPRIL + lek moczopędny-PH.: Enap
TRANDOLAPRIL + antagonista wapnia- PH.: Tarka-caps. o przedł. Dział.
# Leki o podobnym działaniu, lecz innym punkcie uchwytu:
- SARTANY - blokery receptora angiotensyny II (antagoniści angiotensyny II). Wiążą one selektywnie receptor AT1 blokując do nich dostęp dla angiotensyny II, a tym samym uniemożliwiają jej działanie, tj. wzrost ciśnienia krwi. Plusem sartanów w stosunku do leków ACEI jest to, że nie wywołują niektórych efektów ubocznych, a zwłaszcza suchego, męczącego kaszlu.
1-LOSARTAN- Działa długotrwale, co najmniej 24h, rozszerzając naczynia krwionośne i obniżając ciśnienie krwi. Zmniejsza też przerost mięśnia sercowego i pełni funkcję ochronną wobec nerek przed powikłaniami wynikającymi z cukrzycy i nadciśnienia.
*Przeciwwskazania: ciężkie odwodnienie chorego z zaburzeniami elektrolitowymi. Ostrożnie należy podawać lek przy jednoczesnym podawaniu potasu.
* PH:- Cozaar- tabl. 50 mg- Lorista- tabl. 50 mg- Xartan- tabl. 50 mg- Hyzaar- połączenie z lekiem moczopędnym
2-IRBESARTAN-Lek po podobnym działaniu, jw. PH:- Aprovel tabl. 75 mg; 150 mg; 300 mg;
-Co-Aprovel połączenie z lekiem moczopędnym tabl. 150 mg + 12,5 mg
3-WALSARTAN- PH:- Diovan tabl. pow. 80 mg; 160 mg - Co-Diovan poł.z lekiem moczom. (80+12,5)
4-TELMISARTAN- Szczególnie stosowany w leczeniu nadciśnienia samoistnego. Nie wpływa na częstość akcji serca. PH:- Pritor 40 mg; 80 m - Micardis 40 mg; 80 mg
DODATKOWO
4-SELEKTYWNE ALFA1-ADRENOLITYKI
-Przedstawiciel - Prazosyna. Leki z tej grupy obniżają ciśnienie przez zmniejszenie oporów obwodowych, a tym samym odciążenie serca. Korzystną cechą jest to, że jako selektywni antagoniści receptora alfa1 dodatkowo wykazują pozytywne działanie w gospodarce lipidowej podwyższając stężenie frakcji HBL cholesterolu. Działaniem niepożądanym są niekiedy gwałtowne spadki ciśnienia i możliwa w związku z tym tachykardia. Preparat handlowy: Polpressin, Minipress tabl. 5 mg
5-DIURETYKI -Najczęściej stosowane są TIAZYDY moczopędne, np. Hydrochlorotiazyd, a także dłużej działające diuretyki, np. Indapamid, bądź też długo działające diuretyki pętlowe, np. Torasemid.
*Mechanizm działania oprócz tego, że zmniejsza objętość płynów ustrojowych krążących w organizmie, polega też na bezpośrednim działaniu rozkurczowym na mięśnie gładkie naczyń. Wskazania: szczególnie wskazane diuretyki są w leczeniu nadciśnienia u chorych w wieku podeszłym, u chorych spożywających dużo pokarmów zawierających sód, u chorych z chorobami nerek przebiegających z retencją sodu, a także u osób otyłych. Diuretyki są często też stosowane w leczeniu skojarzonym nadciśnienia jako drugi lub trzeci lek.
Przeciwwskazania: w miarę możliwości nie należy podawać diuretyków u chorych z cukrzycą typu II, dną moczanową, z hiperlipidemią oraz z hiperwolemią.
6-INNE LEKI STOSOWANE W CHOROBIE NADCIŚNIENIOWEJ
1-SYMPATYKOLITYKI
REZERPINA -Obecnie stosowana rzadko w przypadkach wymagających jej zastosowania, ponieważ wykazuje szereg działań niepożądanych, zwłaszcza wobec OUN w postaci objawów parkinsonopodobnych, obniżeniu nastroju, senności. PH-w postaci preparatów złożonych pod nazwami handlowymi, np. Brinerdin, Normatens, Retiazid.
KLONIDYNA I JEJ POCHODNE -Działa hipotensyjnie poprzez pobudzenie presympatycznych receptorów alfa2. Również wykazuje szereg działań niepożądanych, a także interakcji, zwłaszcza z beta-adrenolitykami. W związku z tym jej zastosowanie jest ograniczone. Preparaty PH: Catapresan (tabl.), Clonidyn (tabl.)2-HYDRAZYNOFTALAZYNY
DIHYDROALANINA, TODRALAZYNA
Działają przez bezpośrednie rozkurczanie mięśni gładkich naczyń, zwłaszcza tętniczek przedwłośniczkowych. Korzystną ich cechą jest to, że zwiększają przepływ nerkowy. Stosowane SA przede wszystkim w leczeniu skojarzonym, najlepiej z beta-adrenolitykami, co pozwala na obniżenie ich dawki, a tym samym zmniejszyć działania niepożądane. Stosowane są też we strzyknięciach, w stanach ostrych związanych z nagłymi zwyżkami ciśnienia.
DZIAŁ NIEP: pobudzenie serca, tachykardia, zwiększone zapotrzebowanie serca na tlen, dlatego nie należy podawać w chorobie wieńcowej. Mogą wystąpić ortostatyczne spadki ciśnienia, a także zaburzenia żołądkowo-jelitowe, retencja sodu i wody, w związku z czym mogą pojawiać się obrzęki.
PH-- Dihydroalaninum tabl. 25 mg; ampułki- Binazin, Bipressin tabl. 25 mg
3-LEKI HIPOTENSYJNE STOSOWANE W STANACH NAGŁYCH
1-NITROPRUSYDEK SODU-Działa bardzo silnie hipotensyjnie i bardzo szybko. Po podaniu we wlewie dożylnym efekt farmakologiczny uzyskuje się praktycznie natychmiast.
MECH DZIAŁ- polega na bezpośrednim wpływie na mechanizm skurczu mięśni gładkich naczyń, będących pod wpływem jonów wapnia. Lek ten szybko metabolizowany jest w organizmie do rodanków i wydalany z moczem. Roztwór nitroprusydku sodu jest bardzo wrażliwy na światło, w związku z tym należy go przed nim chronić, a sam roztwór przygotowywać „ex tempore” w ilości koniecznej do bieżącego użycia. Podawanie leku wymaga też ciągłego monitorowania ciśnienia krwi i odpowiedniego regulowania szybkości wlewu.
2-DIHYDRALAZYNA -Podawana domięśniowo lub podskórnie, szczególnie zalecana w celu obniżenia ciśnienia krwi u kobiet w ciąży.
3-NITROGLICERYNA -Podawana we wlewie daje efekt farmakologiczny już po kilku minutach. Jej podawanie wymaga odpowiedniego zestawu, a także stałego monitorowania ciśnienia.
4-ENALAPRIL -Podawany dożylnie powoduje obniżenie ciśnienia w ciągu 15-30 min. Szczególnym wskazaniem dla niego jest współistniejąca ostra niewydolność lewokomorowa.