Data	Dane o dziecku	Problem, potrzeba	Cel pielęgnacji	Plan pielęgnacji	Realizacja i ocena pielęgnacji
25.07 2011 26.072011 27.072011	Dziewczynka J.T wiek 2 miesiące przyjęta na oddział dnia 24.07.2011 ze Szpitalnego Oddziału Ratunkowego z rozpoznaniem zapalenie płuc. Stan dziecka w chwili przyjęcia zły. Dziewczynka ma trudności w oddychaniu, słyszalne świsty i furczenia nad polami płucnymi, oddech przyspieszony, płytki ok. 40 na minutę, obecny kaszel i nieżyt nosa, temperatura ciała podwyższona 38,5 C. Dziecko niespokojne, ciągle płacze. Podczas przyjęcia założono wenflon. Tętno 97 ud/ min, powłoki skórne blade, saturacja wyniosła 89%. Dziecko karmione wyłącznie mlekiem matki. Zjada niechętnie. Stolec luźny. Dziewczynka w nocy śpi z przerwami. Stan dziecka w porównaniu do dnia wczorajszego uległ poprawie. Dziewczynka nie gorączkuje, temp ciała wynosi 37,5 stopnia, występuje duszność saturacja wyniosła 98% , nadal utrzymuje się wilgotny, napadowy kaszel z odksztuszaniem śluzowatej wydzieliny. Słyszalne świsty i furczenia nad polami płucnymi. Tętno 92ud/min.Obecny katar, który utrudnia oddychanie, liczba oddechów na minute wyniosła 39. Nie występują efekty uboczne stosowanej farmakoterapii. Dziecko śpi spokojnie w ciągu dnia. Zjada chętnie. W dniu dzisiejszym podczas dyżuru rannego oddało dwa stolce o prawidłowej konsystencji. W dniu dzisiejszym niemowlę miało wykonane RTG klatki piersiowej oraz pobrano krew na gazometrię. Stan dziecka w dniu dzisiejszym nie uległ poprawie w stosunku do dnia wczorajszego. Nadal obecna dusznośc, katar oraz kaszel z odkrztuszaniem zalegającej plwociny z drzewa oskrzelowego. Dziewczynka nadal ma trudności w oddychaniu, słyszalne świsty i furczenia nad polami płucnymi. Temperatura ciała w normie 36,8 stopni, oddech prawidłowy 39/min, tętno 91ud.min, saturacja 100%, dziewczynka w dniu dzisiejszym spokojna, ssie chętnie, dużo śpi. W dniu dzisiejszym zaplanowano pobranie krwi na jonogram.	1.Duszność spowodowana toczącym się stanem zapalnym w drogach oddechowych upośledzająca właściwy tor oddychania i natlenienie organizmu 2. Utrudnione oddychanie i przyjmowanie pokarmu przez dziecko z powodu zalegającej wydzieliny w jamie nosowej 3.Wilgotny, napadowy kaszel z odksztuszaniem śluzowatej wydzieliny 4.Gorączka spowodowana toczącym się stanem zapalnym w drogach oddechowych 5.Możliwośc wyjałowienia przewodu pokarmowego z powodu antybiotykoterapii 6.Niepokój i lęk matki o stan zdrowia dziecka spowodowany zabiegami leczniczymi i przeprowadzanymi badaniami 7. Duszność spowodowana toczącym się stanem zapalnym w drogach oddechowych upośledzająca właściwy tor oddychania i natlenienie organizmu 8. Utrudniony wypoczynek dziecka z powodu kaszlu będącego objawem zapalenia płuc 9. Utrudnione oddychanie i przyjmowanie pokarmu przez dziecko z powodu zalegającej wydzieliny w jamie nosowej 10. Możliwość wyjałowienia przewodu pokarmowego z powodu antybiotykoterapii 11.Ryzyko zakażenia żyły w miejscu założenia wenflonu 12.Ryzyko regresji rozwoju dziecka z powodu hospitalizacji 13.Możliwość wystąpienia niedoboru witamin z powodu niedostatecznej ich podaży 14. Duszność spowodowana toczącym się stanem zapalnym w drogach oddechowych upośledzająca właściwy tor oddychania i natlenienie organizmu 15. Utrudniony wypoczynek dziecka z powodu kaszlu będącego objawem zapalenia płuc 16. Utrudnione oddychanie i przyjmowanie pokarmu przez dziecko z powodu zalegającej wydzieliny w jamie nosowej 17. Możliwość wyjałowienia przewodu pokarmowego z powodu antybiotykoterapii 18. Ryzyko regresji rozwoju dziecka z powodu hospitalizacji 19. Możliwość wystąpienia niedoboru witamin z powodu niedostatecznej ich podaży 20.Ryzyko zakażenia żyły w miejscu założenia wenflonu	-poprawa oddychania dziecka - ewakuacja wydzieliny z nosa -poprawa oddychania dziecka -złagodzenie odruchu kaszlowego oraz ułatwienie ewakuacji wydzieliny z dróg oddechowych -obniżenie temp ciała do wartości prawidłowych niedopuszcze-nie do wyjałowienia przewodu pokarmowego -zmiejszenie niepokoju i lęku matki -poprawa oddychania dziecka -ułatwienie dziecku wypoczynku -złagodzenie kaszlu - ewakuacja wydzieliny z nosa -poprawa oddychania dziecka -niedopuszcze-nie do wyjałowienia przewodu pokarmowego niedopuszczenie do wystąpienia zakażenia w miejscu wkłucia zapobieganie regresji rozwoju dziecka -stymulacja rozwoju dziecka zapobieganie wystąpienia stanom niedoborowym witamin -poprawa oddychania dziecka -ułatwienie dziecku wypoczynku -złagodzenie kaszlu - ewakuacja wydzieliny z nosa -poprawa oddychania dziecka niedopuszczenie do wyjałowienia przewodu pokarmowego zapobieganie regresji rozwoju dziecka -stymulacja rozwoju dziecka niedopuszczenie do wystąpienia stanom niedoborowym witamin niedopuszczenie do wystąpienia zakażenia w miejscu wkłucia	- kontrola podstawowych parametrów życiowych (tętna, oddechów, temperatury, zabarwienia powłok skórnych) -udokumentowanie zebranych danych w karcie gorączkowej -zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu na sali -podaż leków rozrzedzających wydzielinę i ułatwiających oddychanie - obserwacja ilości i jakości wydzieliny oraz charakteru kaszlu - odsysanie zalegającej wydzieliny z nosa dziecka - kontrola saturacji dziecka - wykonanie inhalacji zgodnie ze zleceniem lekarskim -edukacja matki na temat prawidłowych zasad wykonywania inhalacji - karmić dziecko trzymając je na kolanach w pozycji skośnej, półsiedzącej, , karmić z przerwami aby nie męczyć zbytnio niemowlęcia -farmakoterapia wg zleceń lekarskich -odśluzowanie noska dziecka w razie potrzeby -zastosowanie soli morskiej do nosa w celu nawilżenia śluzówki i jej oczyszczenia - obserwacja podstawowych parametrów życiowych dziecka (oddechy, tętno, saturacja) - udokumentowanie danych w dokumentacji pielęgniarskiej - zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu na sali - okresowe układanie dziecka na brzuchu lub na boku, co umożliwi samoczynne oczyszczanie się nosa - częste karmienie dziecka na żądanie lub co 2h w pozycji półsiedzącej, karmić z przerwami aby nie męczyć zbytnio niemowlęcia -wykonanie inhalacji w celu poprawy oddychania - obserwacja odkrztuszanej wydzieliny( ilość, kolor, zapach, częstotliwość) -stworzenie odpowiedniego mikroklimatu na sali -antybiotykoterapia wg zleceń lekarskich -zastosowanie pozycji półwysokiej -dopajanie dziecka w razie potrzeby -zastosowanie inhalacji 4x w ciągu dnia -zapobieganie przegrzaniu dziecka, lekkie ubranie dziecka w bawełniane ubranka, zastosowanie lekkiego okrycia -kontrola temperatury ciala -zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu na sali -dopajanie dziecka w razie konieczności - odnotowanie wyników w karcie gorączkowej - zmiana bielizny osobistej i pościelowej w razie potrzeby -pomiar podstawowych parametrów życiowych (tętno, oddechy) - zapobieganie przeciągom i ochłodzeniu dziecka - wykonanie toalety ciała dziecka -farmakoterapia wg zleceń lekarskich -farmakoterapia wg zleceń lekarskich - obserwacja apetytu dziecka - obserwacja objawów ze strony układu pokarmowego -nawiazanie kontaktu z matką dziecka, okazanie wsparcia i rozumienia, okazanie empatii -nauczenie mamy techniki przeprowadzanych zabiegów(inhalacje,odśluzowywanie noska dziecka) -poinformowanie o zleconych badaniach i wyjaśnienie na czym polegają -umozliwienie towarzyszenia mamie podczas wykonywanych badan u dziecka Plan realizacji jak w dniu poprzednim tj. 25.07.2011 -wysokie ułożenie dziecka -zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu na sali (temp 18-20stopni, wilgotność 70%) -farmakoterapia wg zleceń lekarskich -częste wysokie noszenie dziecka -zapewnienie ciszy w czasie snu -wykonanie inhalacji -plan jak w dniu wczorajszym tj. 25.07 -plan jak w dniu wczorajszym tj. 25.07 -sprawdzenie drożności wenflonu przez przepłukanie 0,9% NaCl -obserwacja miejsca wkłucia -sprawdzenie ucieplenia w miejscu wkłucia -zmiana okleiny wokół wenflonu - śpiewanie, wydawanie różnych dźwięków wraz z bogatą mimiką twarzy -pokazywanie dziecku różnych przedmiotów, zabawek -kołysanie dziecka, lulanie, przytulanie, noszenie, dotykanie, głaskanie -prowadzenie gimnastyki dziecka: położenie na brzuchu dziecka na kilka minut, rozluźnienie becika by mogło poruszać kończynami -podanie preparatów witaminowych Plan pielęgnowania jak w dniu 25.07 Plan pielęgnowania jak w dniu 26.07 Plan pielęgnowania jak w dniu 25.07 Plan pielęgnowania jak w dniu 25.07 Plan pielęgnowania jak w dniu 26.07 Plan jak w dniu 26.07 -wymiana wenflonu na nowy - obserwacja miejsca wkłucia -sprawdzenie ucieplenia w miejscu wkłucia	-zapewniono odpowiedni mikroklimat na sali ( 20stopni, wilgotność ok. 70%) poprzez jej wywietrzenie kilka razy w ciągu dyżuru rannego podczas nieobecności matki i dziecka na sali, -kontrolowano parametry życiowe dziecka, oddech ok. 40min, tętno 97 ud/min, temp 38,5 stopnia, powłoki skórne prawidłowo zabarwione, odnotowanie danych w karcie gorączkowej - kaszel z odkrztuszaniem zalegającej wydzieliny o kolorze zielonkowatym, odessano dziecku 2x nosek w celu poprawy jego drożności i ułatwienia oddychania, saturacja wyniosła 89%, wykonano inhalacje 2x podczas dyżuru rannego z 0,9% NaCl co przyczyniło się do poprawy oddychania dziecka, poinformowanie matki dziecka jak należy prawidłowo przeprowadzić inhalację, -podano antybiotyk Cefuroksym 150mg i.v co 8h, podano także kroplówkę z o,9% NaCl w stosunku 2:1 250ml, wchłonęła się w całości,nie zaobserwowano skutków ubocznych. -dziecko było karmione w pozycji półsiedzącej z przerwami na odpoczynek. Zjadało niechętnie. Plan zrealizowano, duszność zmniejszyła się, działania należy nadal kontynuować. - zapisano w karcie parametry życiowe dziecka saturacka 89%, tętno 97 ud/min, 40 oddechów na min - wykonano inhalację z 0,9% NaCl zlecona 4x dziennie, dziecko podczas jej wykonywania było spokojne, do nosa zaaplikowano sól morską ‘NaseFrida’ w celu udrożniania górnych dróg oddechowych -zapewniono odpowiedni mikroklimat na sali ( wilgotność 70%, temp 21stopni), 2x odśluzowano nosek dziecka dzięki temu dziewczynka lepiej oddychała, zmniejszyła się też trudność w przyjmowaniu pokarmu przez dziecko niemowlę było karmione w pozycji półsiedzącej z przerwami na odpoczynek. Dziecko układano na boku lub brzuchu w celu poprawy oddychania i poprawy samoczynnego oczyszczania się nosa. Plan zrealizowano. Założone działania należy nadal kontynuować - wykonano inhalacje 2x podczas dyżuru rannego z 0,9% NaCl co przyczyniło się do poprawy oddychania dziecka i rozrzedzenia zalegającej wydzieliny i jej odkrztuszenia, obserwacja wydzieliny: kolor zielonkowaty, zapach ropny, ok. 2ml) odnotowanie w dokumentacji -zapewnienie odpwoedniego mikroklimatu na Sali( wilgotność 70% temp 21stopni) -dziecko kładziono w pozycji półwysokiej sprzyjającej lepszemu oddychaniu -podano Cefuroksym 150mg co 8h i.v nie zaobserwowano zadnych skutków ubocznych. Dziecko nie dopajano, gdyż otrzymało kroplówkę 250ml z 0,9% NaCl, która wchłonęła się całkowicie. Założony plan zrealizowano, należy go jednak nadal kontynuować. -pomiar temperatury ciała dziecka wyniósł 38,5 stopnia, który odnotowano w karcie gorączkowej -dziecko ubrane stosowanie do temp otoczenia, zastosowano lekkie okrycie aby go nie przegrzewać - dziecko nie było dopajane, gdyż otrzymało kroplówkę 250ml z 0,9% NaCl, która wchłonęła się całkowicie - zapewniono odpowiedni mikroklimat na sali ( wilgotność 70%, temp 21stopni), nie dopuszczono do wystąpienia przeciągów, rano wykonano toaletę całego ciała dziecka, zmieniono także bieliznę pościelową -kontrolowano parametry życiowe dziecka, oddech ok. 40min, tętno 97 ud/min, powłoki skórne prawidłowo zabarwione, odnotowanie danych w karcie gorączkowej -podanie dziecku lakcidu zgodnie ze zleceniem lekarskim 2x 1 ampułka doustnie, dziecko niechętnie przyjęło probiotyk, apetyt niemowlęcia obniżony, karmione wyłącznie mlekiem matki, nie wystąpiły żadne niepokojące objawy ze strony układu pokarmowego. Plan zrealizowano, działania należy kontynuować. -przed przystąpieniem do zabiegów uzyskano zgodę mamy na ich wykonanie, zdobyłam zaufanie i sympatię mamy dziecka poprzez rozmowę, nauczenie jej wykonywania inhalacji -niepokój mamy o stan zdrowia dziecka zmiejszył się, gdyż rodzice wiedzą na czym polegają badania i są przekonani o słuszności ich wykonywania. Plan zrealizowano Parametry życiowe dziecka w normie, temperatura ciała obniżyła się i wynosi 37,5 stopnia, tętno 92ud/ min, oddechy ok. 39/min, saturacja 98%, powłoki skórne prawidłowo zabarwione -zastosowalam wysokie ułożenie dziecka ­-podano antybiotyk Cefuroksym 150mg i.v co 8h, podano także kroplówkę z o,9% NaCl w stosunku 2:1 250ml, wchłonęła się w całości,nie zaobserwowano skutków ubocznych -dziewczynka spokojnie przesypia noce, ssie chętnie -dusznośc uległa zmiejszeniu, działania należy kontynuować -dziecko otrzymało antybiotyk Cefuroksym 150mg i.v co 8h, nie wystąpiły skutki uboczne -sala została przewietrzona -dziewczynka często była noszona na rękach -zastosowano wysokie ułożenie dziecka -wykonano inhalacje z 0,9% NaCl -dziewczynka spała spokojnie, kaszel zmiejszył się. Plan zrealizowano - zapisano w karcie parametry życiowe dziecka saturacka 98%, tętno 92 ud/min, 39 oddechów na min - wykonano inhalację z 0,9% NaCl zlecona 4x dziennie, dziecko podczas jej wykonywania było spokojne, do nosa zaaplikowano sól morską ‘NaseFrida’ w celu udrożniania górnych dróg oddechowych -salę wywietrzono - 1x odśluzowano nosek dziecka dzięki temu dziewczynka lepiej oddychała, zmniejszyła się też trudność w przyjmowaniu pokarmu przez dziecko niemowlę było karmione w pozycji półsiedzącej z przerwami na odpoczynek. Dziecko układano na boku lub brzuchu w celu poprawy oddychania i poprawy samoczynnego oczyszczania się nosa. -zastosowano wysokie ułożenie dziecka Plan zrealizowano. Założone działania należy nadal kontynuować -podanie dziecku lakcidu zgodnie ze zleceniem lekarskim 2x 1 ampułka doustnie, apetyt niemowlęcia prawidłowy, karmione wyłącznie mlekiem matki, nie wystąpiły żadne niepokojące objawy ze strony układu pokarmowego. Plan zrealizowano, działania należy kontynuować. Wenflon jest drożny, nie wystepuja żadne niepokojące objawy świadczące o rozwoju zakażenia w miejscu wkłucia. Plan zrealizowano, działania należy nadal kontynuować. Dziecko było stymulowane, podczas zmiany pieluszki nie blokowałąm ruchów dziecka pozwalając na swobodne ruchy dziecka, podczas uspiania mama spiewała kołysanki, dziecko często kładzione na brzuszku na kilka minut, podczas karmienia lub gdy dziecko nie spi mówienie do niego wykorzystując bogatą mimike twarzy, pokazywanie zabawek. Plan zrealizowano, działania należy nadal kontynuować. -dziecku podano preparat Juvik K 1x po 10kropli. Aby zapobiec stanom niedoborowym działania należy kontynuować. Plan zrealizowano -wykonano inhalacje z 0,9% NaCl co ułatwiło oddychanie i zmiejszyło duszność -zapewniono odpowiedni mikroklimat na sali ( 18-20stopni, wilgotność ok. 70%) poprzez jej wywietrzenie kilka razy w ciągu dyżuru rannego podczas nieobecności matki i dziecka na Sali - kontrolowano parametry życiowe dziecka, oddech ok. 39min, tętno 91 ud/min, temp 36,8 stopnia, powłoki skórne prawidłowo zabarwione, odnotowanie danych w karcie gorączkowej - podano antybiotyk Cefuroksym 150mg i.v co 8h, podano także kroplówkę z o,9% NaCl w stosunku 2:1 250ml, wchłonęła się w całości,nie zaobserwowano skutków ubocznych -dziewczynka spokojnie przesypia noce, ssie chętnie -dusznośc uległa zmiejszeniu, działania należy kontynuować -zastosowano antybiotykoterpaię wg zleceń lekarskich podano Cefuroksym 150mg co 8h -sala została przewietrzona -dziewczynka często była noszona na rękach, zastosowano wysokie ułożenie dziecka -wykonano inhalacje z 0,9% NaCl -dziewczynka spała spokojnie, kaszel zmiejszył się. Plan zrealizowano, działania należy kontynuować -katar uległ zmiejszeniu, wykonano tylko 1 raz odśluzowanie noska, nawilżono błony śluzowe nosa poprzez zastosowanie soli morskiej, dziecko lepiej oddychało -zastosowano wysokie ułożenie dziecka. Plan zrealizowano, działania należy kontynuować - podanie dziecku lakcidu zgodnie ze zleceniem lekarskim 2x 1 ampułka doustnie, apetyt niemowlęcia prawidłowy, karmione wyłącznie mlekiem matki, nie wystąpiły żadne niepokojące objawy ze strony układu pokarmowego. Plan zrealizowano, działania należy kontynuować. - Rozwój dziecka prawidłowy, nie uległ regresji, mama dziecka cały czas stymuluje jego rozwój poprzez noszenie, przytulanie, pokazywanie zabawek, śpiewanie, mowienie do niego. Kładzie dziecko na brzuszek na kilka minut.Plan zrealizowano, działania należy nadal wzmacniać i kontynuować. Dziecku podano preparat z wit K Juvik K 1x 10kropli. Plan zrealizowano, należy kontynuować podjęte działania W dniu dzisiejszym wymieniono wenflon, gdyż nie był drożny. Należy obserwować miejsce wokół wenflonu. Plan zrealizowano

Data	Dane o dziecku	Problem, potrzeba	Cel pielęgnacji	Plan pielęgnacji	Realizacja i ocena pielęgnacji
		5. Możliwość wyjałowienia przewodu pokarmowego dziecka z powodu antybiotykoterapii	niedopuszczenie do wyjałowienia przewodu pokarmowego	-farmakoterapia wg zleceń lekarskich -obserwacja apetytu dziecka -obserwacja ze strony układu pokarmowego u dziecka	- podano Lakcid zgodnie ze zleceniem lekarskim doustnie 1 ampułkę, dziecko przyjęło lek niechętnie, apetyt dziecka obniżony, karmione wyłącznie mlekiem matki , nie wystąpiły efekty uboczne ze strony układu pokarmowego. Plan zrealizowano. Działania należy kontynuować.

Data	Dane o dziecku	Problem, potrzeba	Cel pielęgnacji	Plan pielęgnacji	Realizacja i ocena pielęgnacji

Data	Dane o dziecku	Problem, potrzeba	Cel pielęgnacji	Plan pielęgnacji	Realizacja i ocena pielęgnacji

Data	Dane o dziecku	Problem, potrzeba	Cel pielęgnacji	Plan pielęgnacji	Realizacja i ocena pielęgnacji

Data	Dane o dziecku	Problem, potrzeba	Cel pielęgnacji	Plan pielęgnacji	Realizacja i ocena pielęgnacji

Data	Dane o dziecku	Problem, potrzeba	Cel pielęgnacji	Plan pielęgnacji	Realizacja i ocena pielęgnacji

Data	Dane o dziecku	Problem, potrzeba	Cel pielęgnacji	Plan pielęgnacji	Realizacja i ocena pielęgnacji