Wyklad III – przelyk Baretta

= columnar lined oesophagus

= przelyk z metaplazja

-patlogiczna zmiana morfologiczna dystalnej czesci przelyku- nablonek plaski przelyku zastapiony nablonkiem metaplastycznym z komorek sluzowych typu jelitowego

- wzrost ryzyka wystapienia raka gruczołowego

Etiologia

-przewlekle zarzucanie tresci żołądkowej

-przewlekly refluks żółciowy

-genetyczne predyspozycje

-achalazja

-sklerodermia

-zabiegi chirurgiczne

-chemioterapia

-inna przyczyna zapalenia przelyku

-zmiana rodzona(dzieci)

-H. Pylori

-przepulkina rozworu przelykowego

-palenie tytoniu,alkohol,rasa czarna

Patogeneza

1. Przewlekle zapalenie

2. Naciek granulocytow-ostre zapalenie

3. Nadzerki i owrzodzenia- blizny łącznotkankowe, napływają nowe komorki z warstwy podstawnej

4. Re epitelizacja z komorek rezerwowych( Stem cells)- obrona przed patologicznymi czynnikami-blona sluzowa z gruczolami

5. Kierunek w nablonku guczolowym

6. Uszkodzenie komorek ( bialko p53, p16)

7. Dysplazja

8. Rak gruczolowy

Zmiany anatomiczne-bol w srodpiersiu

Pojedyncze granulocyty zasadochlonne-zapalenie przewlekle

Nierownomierny rozklad nablonka- nieregularne plamy nablonka wielowarstwowego plaskiego z nablonkiem gruczolowym-wypustki, krotki segment przelyku Baretta-ok. 3 cm nablonka

Epidemiologia

1. 10 -20 % pacjenci z refluksem zoladkowo-przelykowym

2. 44% pacjenci z refluksem i owrzodzeniami

3. Czestosc jawnych klinicznie-18 na 100 tys. ludzi

4. Czestosc w autopsji 376 na 100 tys. ludzi

-glownie 40-60 r.z

-bardzo rzakdo u dzieci

-znaczna przewag mezczyzn 4:1

-rzadko u rasy czarnej

-dysplazja w przelyku Baretta-14-40% przypadkow

-ryzyko raka gruczolowego jest 30-125 razy wieksze z przelykiem Baretta

Objawy kliniczne

1. Często brak obj. klincznych

2. Brak swoistych objawow klinicznych- bjawy zwiazne z refluksem i chorobami wspolistniejacymi ( dysfagia, uczucie pieczenia i palenia podobne do objawow sercowych)

Diagnostyka

1. Objawy kliniczne

2. Endoskopia( z przelyku Baretta) i wycinki

3. Badanie histopatologiczne

Monitorowanie leczenia i diagnostyka dysplazji

1. Endoskopia z pobraniem wycinkow( mapping)

2. Chromoendoskopia (blekit metylowy)- celowane wycinki

3. Endoskopia z laserem konfokalnym

4. Badanie histopatologiczne

Typy nablonka w przelyku Baretta

1. Nablonek typowy dla zoladka-typu wpustu/typu dna- może być wtedy przelyk Baretta krotkiego segmentu

2. Nablonek jelitowy cienkiego/grubego- dysfagia

3. Nablonek mieszany jelitowy

Dysplazja-definicja

W nablonku gruczolowym jest zmiana lagodna nowotworowa przedrakowa, obraz histologiczny komorek zblizony do komorek raka, nie nabyly mozliwosci naciekania podscieliska i przerzutowania, stan może być wyleczalny- niskiego i wysokiego stopnia

Leczenie

1. Mapping

2. Leczenie refluksu ( stabilizacja dysplazji po hamowaniu kwasu zoladkowego-może dojsc do regresji)

3. Niszczenie nablonka dysplastycznego- endoskopowa fotodynamiczna ablacja blony sluzowej ( np. kw. 5-aminolewulinowy,polimer sodu, naswietlania UV: O₂ w komorkach dysplastycznych i ich niszczenie)

4. Koagulacja blony sluzowej plazma argonowa

5. Krioterapia

6. Endoskopowa resekcja blony sluzowej

7. Chirurgiczne-wyciecie przelyku- ostateczny etap-czesc przelyku i zoladka

Dysplazja w obrazie histopatologicznym

1. Niskiego stopnia- komorki kubkowe, ciemniejsze komorki nablonka, nakladajace się komorki

2. Wysokiego stopnia- gruczolak, sluz-dojrzewanie komorek, nakladanie nasilone

3. Wysokiego stopnia- polimorfizm komorek, brak komorek kubkowych

4. Wysokiego stopnia- duza atypia komorkowa

Dysplazja- dlugoletni proces, stabilizacja stanu

Rak gruczolowy przelyku

-dramatycznie wzrost raka przelyku-1- 50% guzow zlosliwych przelyku

-prawie wszystkie przypadki powstaja na podlozu przelyku Baretta

-rzadko z gruczolow sluzowych i ich przewodow wyprowadzajacych i ektopowej blony sluzowej przelyku( wyspa nablonka gruczolowego otoczona normalnym nablonkiem)

-roznicowanie z rakiem wpustu

-leczenie operacyjne

Diagnostyka

1. Wycinki z raka i wokół-obserwacja typowej dl a P.B. blony sluzowej w otoczeniu guza lub obserwacja dysplastycznego nablonka jelitowego w otoczeniu guza

2. Rokowanie- gdy zaawansowany fatalne

Rozwoj raka

1. Dysplazja wysokiego stopnia

2. Rak srodsluzowkowych- nie nacieka

3. Guz polipowaty, owrzodzony- nablonek z atypia, nowotrzenie nablonkowe bez blony podstawnej-naciekajace

Schemat zmian

Nablonek- nablonek gruczolowy- dysplazja niskiego stopnia-dysplazja wysokiego stopnia- rak