Gruźlica tuberculosis
Do grup zwiększonego ryzyka należą:
o Chorzy na AIDS
o Alkoholicy
o Narkomani
o Osoby przewlekle niedożywione
o Bezdomni
o Osoby po 65 rż.
Gruźlica (TB) jest spowodowana zakażeniem Mycobacterium tuberculosis (prątek gruźlicy), który należy do kompleksu drobnoustrojów obejmujących:
Mycobacterium tuberculosis - Zakażenie głównie drogą kropelkową (od człowieka do człowieka)
Mycobacterium bovis - Zakażenie głównie drogą pokarmową (ognisko pierwotne w migdałkach
lub w jelicie); Występuje rzadko
Mycobacterium avis, Mycobacterium intracellulare - Jedynie u ludzi z AIDS, immunosupresją.
Do 3 tyg bakterie namnażają się w fagosomach, blokują fuzję z lizosomami makrofagów płucnych, powodują bakteriemię i rozsiewają się do różnych narządów (ale pacjent jest bezobjawowy lub ma objawy grypopodobne). Po 3 tyg komórki prezentujące ag w kontekście MHC II dopływające do węzłach chłonnych stymulują IL-12 LTh1. LTh1 zarówno w płucach jak i w węzłach chłonnych produkują IFN-α kluczowy mediator, który umożliwia makrofagom zabijanie bakterii (fagolizosomy i iNOS). LTh1 biorą udział w tworzeniu ziarniniaków gruźliczych i martwicy serowatej.
Aktywowane makrofagi produkują TNF, który rekrutuje monocyty -> Te monocyty przekształcają się w komórki nabłonkowate. U wielu ludzi reakcja ta nie wywołuje niszczenia tkanki i pozwala opanować bakterie, ale u osób z immunosupresją powoduje zniszczenie tkanki (serowacenie i
tworzenie jam).
Reaktywacja lub zakażenie wtórne u wcześniej uczulonych powoduje szybką reakcję obronna, ale
zwiększa się uszkodzenie tkanek.
Lokalizacja zmian gruźliczych
Często
Płuca
Węzły chłonne
Opony miękkie
Nerki
Nadnercza
Najądrza
Jajowody
Kości
Wykładnikiem morfologicznym gruźlicy jest gruzełek tuberculum – zbudowany z kom nabłonkowatych (cellula epithelioidalis), kom olbrzymich Langhensa (cellula gigantea)oraz limfocytów. W nim nie ma naczyń krwionośnych ani włókien sprężystych. Ta wytwórcza postać gruźlicy pojawia sie po wczesnej fazie zmian wysiękowych u osób, u których wystąpił juz dodatki odczyn tuberkulinowy. Może ulec zbliznowaceniu, bądź też część środkowa gruzełka serowacieje w przypadkach o niepomyślnym przebiegu. Wokół gruzełków wytwarzają się nowe, zajmujące coraz większy obszar narządu. Zwiększa sie ilość mas serowatych, które rozmiękając mogą przebić się do światła oskrzela. Po usunięciu mas serowatych drogą oskrzeli w płucu powstaje jama gruźlicza caverna tuberculosa. Masy martwicze mogą także zagęszczać się, wysychać, wapnieć, bądź też są otorbione przez tkankę łączną, co nie prowadzi zwykle do całkowitego wyleczenia.
Jama gruźlicza świeża caverna tuberculosa recens
Jama gruźlicza stara caverna tuberculosa veta
W rozwoju gruźlicy wyróżniamy:
Gruźlica pierwotna tuberculosis primaria - zmiany w węzłach oraz naczyniach wysiew prątków do krwi – jednak w tym okresie nie wywołują one uchwytnych odczynów dopiero po paru tygodniach pojawia się charakterystyczna odpowiedź komórkowa oraz serowacenie.
Zmiany pierwotne mogą rozwijać się w:
Płuca – najczęściej. W miejscu wniknięcia prątków powstaje pierwotne ognisko gruźlicze focus tuberculosus primarius. Jest to nieswoiste zapalenie wysiękowe, w którym pojawiają się granulocyty obojętnochłonne oraz makrofagi ze sfagocytowanymi prątkami. Zmiany mogą ulec wygojeniu lub makrofagi ulegają martwicy skrzepowej zwanej serowatą. Ognisko pierwotne powstaje zwykle pod opłucną, w miejscu dobrze upowietrzonym, tuż nad lub tuż pod szczeliną między płatem górnym i dolnych. Z ogniska pierwotnego prątki przedostają się naczyniami chłonnymi do najbliższych węzłów chłonnych, gdzie wywołują odczyn zapalny. W ten sposób powstaje pierwotny zespół gruźliczy/zespół Ghona complexus tuberculosus primarius który składa się z:
§ ogniska pierwotnego
§ okolicznych węzłów chłonnych z martwicą serowatą
§ naczyń limfatycznych, którymi zakażona chłonka spływa z ogniska pierwotnego do węzłów chłonnych
W większości przypadków pierwotny zespół gruźliczy w płucach przebiega bezobjawowo, a ognisko pierwotne zostaje otoczone tkanką łączną i ulega zwapnieniu.
Błona śluzowa jamy ustnej, migdałków i gardła - W tych przypadkach powiększeniu (i serowaceniu) ulegają węzły chłonne podżuchwowe, które mogą tworzyć pakiety (gruźlica węzłów chłonnych szyi/zołzy – scrophulosis)
Jelita- zwykle nie widać ogniska pierwotnego, ponieważ prątki przenikają przez błonę śluzową nie wywołując w niej odczynu zapalnego. Znacznemu powiększeniu ulegają węzły chłonne krezkowe (stwierdza się w nich rozległą martwicę serowatą) -> zmiany te znane są pod nazwą suchot krezkowych/gruźlica węzłów chłonnych szyi tabes mesenterialis/mesarrhaica
Skóra- Gdy prątki wnikają do organizmu przez uszkodzoną skórę. Powstający w skórze odczyn zapalny powoduje zgrubienie zwane guzkiem anatomicznym tuberculum anatomicum
Gruźlica popierwotna/wtórna tuberculosis secundaria – może być ona gruźlicą odosobnioną (narządową) lub uogólnioną (krwiopochodną - prosowatą). to wszystkie zmiany gruźlicze powstające po przebyciu zespołu pierwotnego prątki z zewnątrz albo z już istniejących zmian gruźliczych. Gdy reaktywacja utajonych zmian gruźliczych powstałych w czasie zakażenia pierwotnego.
Zakażenie wtórne może też nastąpić z zewnątrz jako zakażenie dodatkowe. Może to być nadkażenie (osoba z dodatnim odczynem tuberkulinowym zakażona dodatkowo z zewnątrz) lub reinfekcja zewnątrzpochodna (do reinfekcji dochodzi u osób z obniżoną odpornością)
Występowanie gruźlicy wtórnej:
Płuca
Układ moczowo-płciowy
Obwodowe węzły chłonne
Układ kostny
Gruźlica płuc - W płucach zmiany najczęściej dotyczą szczytów płuc. Reaktywacja zmian w płucach prowadzi do pojawienia się wczesnego nacieku Assmana infiltratio recens Assmann(ulega później wyleczeniu albo progresja zmian i rozsiew przez ciągłość, drogą oskrzeli, drogą krwionośną). Do wtórnej gruźlicy płuc zaliczamy:
Gruźlicę jamistą (tuberculosis cavernosa) - Występuje zazwyczaj w szczytowych częściach górnych płatów, gdzie dochodzi do powstawania obfitej ziarniny gruźliczej ulegającej serowaceniu. Rozmiękające masy serowate zostają odksztuszone i w starych jamach gruźliczych ścianę stanowi głównie tkanka włóknista, często bez swoistej ziarniny. Jamy mają kształt nieregularny i różne rozmiary, a w ich świetle przebiegają postronkowato duże naczynia -> pęknięcie takiego naczynia może być przyczyną krwotoku płucnego. Jamy są źródłem dalszego rozsiewu zakażenia u chorego, a ponadto stanowią przy odksztuszaniu prątków zagrożenie dla otoczenia
Gruźliczaki (tuberculoma) - Występuje najczęściej jako pojedynczy twór guzowaty zlokalizowany głównie w górnym płacie płuca o budowie warstwowej, cebulastej. Jego część centralną stanowią serowate masy martwicze, czasami częściowo uwapnione, otoczone szkliwiejącą tkanką włóknistą i przewlekłym naciekiem zapalnym, niekiedy z ziarniną o charakterze swoistym
Gruźlicę prosówkową (tuberculosis milliaris)- Jest rezultatem posocznicy prątkowej i ma klinicznie ciężki przebieg -> często kończy się śmiercią -> bo rozsiew prątków z krwią. W płucach powstają mnogie, drobne rozsiane ogniska ziarniny gruźliczej ulegającej w centrum serowaceniu. Najczęściej rozsiane prosówkowe ogniska występują też w innych narządach miąższowych
Gruźlicze serowate zapalenie płuc (pneumonia caseosa) - Występuje obecnie rzadko i dawniej bywało nazywane galopującymi suchotami, gdyż w krótkim czasie doprowadzało do śmierci chorego. Wyróżniamy tu fazy: nawału -> zapalenia galaretowatego -> stłuszczenia wewnątrzpęcherzykowego -> zwątrobienia -> serowacenia
Gruźlicze płatowe zapalenie płuc pneumonia tuberculosa lobaris exsudativa
Płatowe galaretowate zapalenie płuc pneumonia gelatinosa
Gruźlicze zrazikowe wysiękowe zapalenie płuc bronchopneumonia exsudativa tuberculosa
Gruźlicę groniasto-guzkowa (tuberculosis acinoso-nodosa)- Charakteryzuje się występowaniem w płucach rozsianych ognisk ziarniny gruźliczej, często przypominających liście koniczyny. Ogniska te włóknieją lub serowacieją, jednak przebiegu choroby jest łagodny.
Serzak caseoma
Rozsiew prątków poprzez naczynia krwionośne może prowadzić do gruźlicy uogólnionej tuberculosis generalisata, czyli gruźlicy prosowatej w płucach i innych narządach. Obecnie rzadko występuje. Najczęściej występuje w:
Płucach,
Oponach mózgowych (gruźlica prosówkowa opon miękkich mózgu tuberculosis miliaris leptomeningeum) - Makroskopowo w oponach miękkich podstawy mózgu (okolica mostu) widoczne są zielonkawe („wojłokowate”) masy o galaretowatym wyglądzie, wśród których dostrzec można rozsiane gruzełki. W następstwie gruźliczego zapalenia opon miękkich mózgu dochodzi do włóknienia z obliteracją przestrzeni podpajęczynówkowej i utrudnieniem lub nawet zahamowaniem przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego co prowadzi do okluzyjnego wodogłowia. Pozostałością jego jest gruźliczak.
Wątrobie i śledzionie
Szpiku kostnym
Gruźlica narządowa tuberculosis organorum
Drogą krwi prątki mogą rozsiewać się w całym organizmie i pozostawać w różnych narządach w stanie utajonym przez lata. W sprzyjających okolicznościach dochodzi do rozwoju gruźlicy narządowej odosobnionej.
Gruźlicze zapalenie najądrza (epidydymitis tuberculosa) - Najczęściej zaczyna się w głowie w tkance śródmiąższowej. Dochodzi do rozległego serowacenia z obecnością typowej ziarniny gruźliczej. Zakażenie może przejść na jądro (orchitis tuberculosa). Klinicznie gruźlicze zapalenie najądrza i jądra może imitować złośliwy nowotwór.
Gruźlicze zapalenie gruczołu krokowego (prostatitis tuberculosa)- Najczęstsza postać gruźlicy męskiego układu płciowego. Makro: powiększony narząd z ogniskami martwicy serowatej i jamami. Mikro: rozległe pola martwicy serowatej z nielicznymi gruzełkami, z włóknieniem dookoła. Z czasem pojawiają się zwapnienia, włóknienie sprawia, że gruczoł jest twardy (przyczyna błędnie rozpoznanego raka).
Gruźlicze zapalenie jajowodu (salpingitis tuberculosa)- Występuje zwykle u młodych kobiet (u których jest przyczyną niepłodności). W większości przypadków występuje łącznie z zapaleniem endometrium. Widoczne jest rozległe serowacenie, gruzełki (czasem rozrost nabłonka jajowodu jak ca)
Gruźlica nerek (tbc renis)- W jej przebiegu dochodzi do rozległego zniszczenia miąższu nerki spowodowanego dużymi ogniskami martwicy serowatej z tworzeniem jam (phthisis renis) oraz zakażenia miedniczki, moczowodu i pęcherza moczowego.
Nerka kitowata – zejście procesu gruźliczego w formie prawie zupełnego zaniku kory i jej zmniejszenia. W miejscu miąższu znajdują się zagęszczone masy serowate, zwykle bez ziarniny, zanik tętnic
Gruźlica jelit (tbc intestinalis)- Pierwotna/wtórna. W gruźlicy popierwotnej powstają okrężne owrzodzenia, o nieregularnym kształcie, podminowanych brzegach, w dnie martwica serowata. Goją się z pozostawieniem blizn,
Gruźlica nadnerczy (tuberculosis glandularum suprarenalium)- Jest główną przyczyną choroby Addisona. Makro : powiększenie. Martwica serowata niszczy rozlegle narząd, skąpy odczyn ziarniniakowy
Gruźlica sutka (tbc mammae)- Makro tworzy guz o nierównych brzegach (wymaga różnicowania z rakiem sutka poprzez BAC). Mikro; gruzełki z serowaceniem i rozległe włóknienie
Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych lymphonodulitis tuberculosa
Gruźlica kości i stawów osteoarthritis tuberculosa- Najczęściej umiejscawia się w trzonach kręgów, może też wystąpić w kościach palców (gruźlicze zapalenie kości paliczków dactylitis tuberculosa), śródręcza, w nasadach kości długich. Grużlica nasad kości długich może występować wspólnie z gruźlicą sąsiadującego stawu np. stawu biodrowego (coxitis tuberculosa). W gruźlicy kręgosłupa spondylitis tuberculosa, zwanej też chorobą Potta, zmiany serowate niszczą trzon jednego lub kilku kręgów co prowadzi do złamania kręgosłupa z następowym garbem gruźliczym (gibbus tubreculosus), który pozostaje jako trwałe kalectwo. Masy serowate wraz z martwakami kostnymi mogą spływać wzdłuż grup mięśni szkieletowych jako tzw. ropień opadowy lub ropień zimny (abscessus frigidus) aż pod skórę, gdzie nie wywołują ostrego odczynu zapalnego. Duża ilość ziarniny gruźliczej w trzonach kości w przebiegu gruźlicy kości palców i śródręcza prowadzi do ich wrzecionowatego rozdęcia. Przewlekła gruźlica kości prowadzi do skrobiawicy (amyloidosis) narządów wewnętrznych.
Gruźlicze zapalenie stawów arthritis tuberculosa
Gruźlica skóry
Gruźlica toczniowa (tbc luposa) tworzą się skupiska gruzełków często zlewających się ze sobą, mogą się lokalizować we wszystkich warstwach skóry, włókna sprężyste ulegają zniszczeniu, naczynia zanikają. Gruzełki otoczone są wąskim pasmem limfocytów, serowacenie i liczba komórek olbrzymich jest różna
Gruźlica brodawkowata (tbc verrucosa) charakteryzuje się małymi i mniej licznymi gruzełkami, często rozsianymi pojedynczo, rzadko serowaciejącymi. Dominują nacieki limfocytarne i plazmocytarne oraz brodawkowate i akantotyczne rozrosty naskórka
Gruźlicze zapalenie wielosurowicze polyserositis tuberculosa
Gruźlica prosówkowa opon miękkich mózgu leptomenigitis tuberculosa exsudativa basillaris
Posocznica gruźlicza sepsis tuberculosa Landouzy – spowodowana masywnym wysiewem zjadliwych prątków gruźlicy do krwi. Występuje u niemowląt bądź w przebiegu zakażenia gruliczego wtórnego u osób leczonych kortykosteroidami lub wyniszczonych.
Gruźlica włóknista tuberculosis fibrosa
Gruźlica guzkowa tuberculosis nodosa
Gruźlica groniasta tuberculosis acinosa
Gruźlica serowaciejąca tuberculosis caseosa
Gruźlica krwiopochodna tuberculosis haematogenes
Gruźlica u chorych z AIDS
Najczęściej umiejscawia się w dolnym lub środkowym płacie płuca. Rzadko powstają jamy. Prątki stwierdza się w plwocinie ok. 30-80% chorych natomiast tylko u 1/3 występuje dodatni odczyn tuberkulinowy. Często u takich chorych występuje gruźlica prosowata oraz pozapłucna (szczególnie w CSN i węzłach chłonnych). Częściej występują szczepy lekooporne.
Trąd lepra
To przewlekłe (z okresami zaostrzenia i utajenia), postępujące zapalenie wywołane przez Mycobacterium leprae. Zakażenie przez kontakt z wydzieliną z owrzodzeń skórnych lub drogą kropelkową. Rosną wewnątrzkomórkowo w temperaturze 32-34°C (skóra, kończyny). Główne objawy choroby manifestują się w skórze i nerwach obwodowych. W zależności od stanu odporności komórkowej organizmu wyróżniamy postaci
Tuberkuloidowa (gruźlicowata, lepra tubercoides) - ziarniniaki, natomiast nieliczne prątki. zwykle w skórze twarzy i kończyn pojawi się jedna lub kilka nieregularnych białych, dobrze odgraniczonych rąbkiem hiperpigmentacji plamek o nieco uniesionych brzegach i z niedoczulicą w części środkowej -> zmiany powiększają się obwodowo. zmiany zwyrodnieniowe nerwów i zniszczenie drobnych rozgałęzień nerwowych w skórze prowadzą do znieczulicy i zaniku skóry oraz mięśni (w obszarach unerwionych przez uszkodzone nerwy) -> zaburzenia czucia sprzyjają urazom -> owrzodzenia -> nawet amputacje
Lepromatyczna (lepromatosa) – występuje u osób demonstrujących alergię względem leprominy. Mikroskopowo zmiany chorobowe nacieczone są przez liczne piankowate makrofagi zawierające w cytoplazmie konglomeraty prątków trądu (kom Irchowa, kom trądowe). Zmiany skórne są liczne, rozsiane symetrycznie. W skórze twarzy, uszu pojawiają się czerwonawe plamy, grudki oraz guzki ktęre zlewają się w większe guzkowate twory nadające twarzy wygląd „lwiej twarzy”. Wargi i noz sa pogrubiałe i zniekształcone. W skórze kończyn zmiany występują w okolicy nadgarstków, kolan, łokci, typowo po stronie prostowników. W jakie nosowej permenentny stan zapalny -> Wysięk, krwawienie z nosa-> zniszczenie przegrody nosa
Graniczna/pośrednia – u większości chorych
Sarkoidoza /choroba Besnier-Boeck-Schaumanna sarcoidosis
To choroba układu immunologicznego o nieznanej etiologii, w której dochodzi do „braku zrozumienia” między limfocytami CD4+ a makrofagami. Występowanie ziarniniaków gruźliczopodobnych nie ulegających martwicy serowatej, które zlokalizowane są w sąsiedztwie naczyń
Najczęściej zajmuje płuca i układ chłonny, a w następnej kolejności:
skórę
gałkę oczną
śledziona
wątroba
szpik kostny - Zmiany rtg występują u 20%.Najchętniej zajmuje kości paliczków- małe ogniska osteolityczne (choroba Junglinga osteitis multiplex cystoides Jungling).
Następstwem reakcji ziarniniakowej jest różnej rozległości zwłóknienie płuca
Morfologia:
Ziarnina sarkoidalna zbudowana jest z komórek nabłonkowatych i olbrzymich typu Langhansa oraz limfocytów, nie ulega martwicy
ciałka Schaumanna – uwapnione ciałka konchoidalne – duże powstające w cytoplazmie kk Langhansa, większe leżą pozakomórkowo
ciałka asteroidne leżą w kk Langhansa (wewnątrzkomórkowe skupienia mikrotubuli, mikrofilamentów i centrioli)
W węzłach chłonnych stwierdza się obecność drobnych, owalnych tworów -> ciałka Wasenberga – Hamazaki (To złogi lipofuscyny, leżące pozakomórkowo lizosomy i ciałka resztkowe)
Klinika - Sarkoidoza jest chorobą systemową i dlatego może dotknąć każdy narząd. Mało specyficzne są najczęstsze objawy choroby, takie jak: zmęczenie, na które nie ma wpływu sen, bóle o różnym
natężeniu, suchość oczu, zamazane widzenie, skrócenie oddechu, suchy, ostry kaszel, uszkodzenia
skóry. Przebieg jest nieprzewidywalny ( przewlekle postępujący lub z okresami zaostrzeń i remisji, które mogą być nawet trwałe).
65% wraca do zdrowia bez lub z minimalnymi zmianami
20% pozostaje upośledzenie czynności płuc lub zaburzenia widzenia
10-15% umiera z powodu uszkodzenia serca, OUN, ale większość z powodu postępującego włóknienia płuc i serca płucnego
Standardowo w leczeniu stosuje się kortykosteoidy
Zapalenie jagodówki i ślinianki/syndroma Heerfordt-Mylius-Waldenstrom febris uveoparotidea
Kiła lues s.syphilis
To przewlekła uogólniona choroba weneryczna wywołana przez krętki blade (Treponema pallium)
Patogeneza
Krętki namnażają się w miejscu zakażenia (najczęściej prącie, srom, pochwa), wnikają do regionalnych węzłów chłonnych -> następnie do układu krwionośnego, którym roznoszone są po całym organizmie
Fibronektyna na powierzchni krętków ułatwia ich adhezję do komórek śródbłonka, co wywołuje
reakcję pod postacią endarteritis obliterans (vasculitis luetica) (To proliferacja i obrzęk komórek śródbłonka naczyń z następowym zwężeniem lub zamknięciem ich światła. Naciek ściany naczynia przez limfocyty i komórki plazmatyczne jest wyrazem odpowiedzi immunologicznej). Krętki pozostają w organizmie i namnażają się wywołując różnorodne zmiany patologiczne w ciągu wielu lat (nie wiadomo dlaczego nie są one niszczone przez reakcje immunologiczne -> może upośledzona reakcja limfocytów TH1)
Kiła nabyta Lues acqusista
w kile nabytej do zakażenia dochodzi głównie przez kontakt płciowy; niewielki odsetek przypadków
stanowią inne zakażenia bezpośrednie (transfuzje krwi, zakażenia położnych i ginekologów) lub pośrednie (np. przez przybory toaletowe)
Kiła pierwotna (pierwszorzędowa, lues primaria) - Ujawnia się w 3 tygodnie od zakażenia pod postacią niebolesnego objawu pierwotnego, który manifestuje się na prąciu, wargach sromowych, pochwie, szyjce macicy lub w odbycie jako stwardnienie pierwotne/początkowe sclerosis initialis (niebolesne), które później ulega owrzodzeniu (stwardnienie nadżerkowe sclerosis erosiva) w części środkowej i w ten sposób powstaje wrzód twardy Huntera ulcus durum Hunter
(z tego wrzodu sączy się nieropna wydzielina zawierająca bardzo liczne krętki). Okoliczne węzły chłonne ulegają bezbolesnemu powiększeniu. Charakterystyczną cechą obrazu histologicznego zmian kiłowych niezależnie od okresu kiły, w którym występują, jest endarteritis obliterans/vasculitis luetica
Objaw pierwotny affectio primaria ulega wygojeniu w ciągu 3-4 tygodni nawet bez leczenia
Kiła drugorzędowa (lues secundaria)
Pojawia się w 9-10 tygodni od zakażenia i trwa do 2 lat (tak długo jak trwa posocznica krętkowa)
Występujące w nim objawy są wyrazem posocznicy krętkowej. Zmiany ustępują nawet bez leczenia
W jej przebiegu występują (mogą wystąpić):
Wysypka kiłowa w skórze i błonach śluzowych, jest ona poprzedzona bólami głowy, gorączką, bólami stawów, powiększeniem węzłów chłonnych i migdałków
Osutka kiłowa plamisto-grudkowa exanthema maculo-papullosum lueticum - Pojawia się głównie na skórze tułowia i kończyn z zajęciem dłoni i stóp. Zmiany te mogą prowadzić do uszkodzenia skóry -> pozostają wtedy kiłowe plamy bielacze/ bezbarwne maculae achromicae oraz kiłowe plackowate wyłysienie na tyłogłowiu
Osutka błon śluzowych/wykwity kiłowe na błonach śluzowych exanthema luetica - w postaci plam białawych lub niebiesko opalizujących. występują głównie w jamie ustnej, pochwie i na prąciu -> bardzo zakaźne
Kłykciny płaskie (lepieże, condylomata lata)- w okolicy narządów płciowych i odbytu
Powiększenie węzłów chłonnych - widoczna jest w nich hiperplazja grudkowa, zwiększona liczba komórek plazmatycznych, liczne krętki i pogrubienie torebki.
W okresie kiły utajonej wczesnej (lues lateks recens), która trwa do 2 lat od zakażenia, mogą występować nawroty zmian typowych dla kiły drugorzędowej. Powyżej 2 lat rozpoczyna się symptomatyczny okres kiły utajonej późnej (lues latens tarda), który może trwać od kilku do kilkunastu lat. W tym czasie krętki rozmnażają się w organizmie, a zakażenie może być przeniesione droga krwi lub łożyska (pomimo że chory nie demonstruje żadnych objawów)
Kiła trzeciorzędowa (lues tertiaria)
Wieloletni przewlekły przebieg z rozległymi zmianami destrukcyjnymi w narządach. Nie występują krętki we krwi
Kiłowe zapalenie śródmiąższowe inflammatio interstitialis luetica – przebiega pod postacią rozległego włóknienia oraz rozplemu śródbłonka i tk podśródbłonkowej naczyń małego kalibru. Wokół naczyń widoczne są nacieki z kom plazmatycznych, histiocytów oraz limfocytów, które otaczają je obrączkowato.
Ujawnia się pod postacią:
wytwórczego śródmiąższowego zapalenia w aorcie wstępującej (80-85%) i sercu (kiła sercowonaczyniowa lues cardio-vascularis), rzadziej w łuku aorty, a nigdy poniżej przepony bo zarostowe zapalenie naczyń odżywczych aorty (kiłowe zapalenie aorty mesoaortitis luetica)-> zwężenie i ich zamknięcie; szczególnie ciężkie zmiany w błonie środkowej -> tkanka włóknisto-bliznowata -> rozciąganie, ścieczenie, osłabienie -> workowate uwypuklenie ściany aorty -> tętniak workowaty który może osiągnąć znaczne wymiary (ucisk na inne narządy, możliwość pęknięcia i krwotoku). Na tle kiłowym może też powstać tętniak rozwarstwiający. Zmiany bliznowate aorty wstępującej często prowadzą do zniekształceń pierścienia zastawkowego ujścia tętniczego lewego i do niedomykalności ujścia tętniczego lewego. Sporadycznie może wystąpić kiłowe zapalenie naczyń wieńcowych. Wyjątkowo może być kiłowe śródmiąższowe zapalenia mięśnia sercowego
kiły ośrodkowego układu nerwowego (5-10%) - zmiany te nazywane są kiłą późną (metalues), gdyż występują w kilkanaście lub kilkadziesiąt lat po zakażeniu nie leczonym lub leczonym niedostatecznie
wiąd rdzenia (tabes dorsalis) - zwyrodnienie tylnych sznurów rdzenia kręgowego, brak odruchów (kolanowego, ze ścięgna Achillesa), utrata czucia głębokiego, ataksja lokomotoryczna (charakterystyczny chód z łapaniem ziemi pod stopy), utrata czucia bólu
porażenie postępujące paralysis progressiva - wynik zmian w korze mózgowej, szczególnie płatów czołowych, spowodowanych inwazją krętków -> utrata neuronów wraz z proliferacją komórek mikrogleju i glejową. Może temu towarzyszyć: wodogłowie lub ziarniste zapalenie wyściółki
kiłowe zapalenie opon miękkich mózgu - głównie na podstawie mózgu, prowadzi do pogrubienia opon, które makroskopowo mają kolor białawy (zmleczenie opon) z typowym dla kiły obrazem mikroskopowym kilaków gumma - ziarniniak kiłowy (ma średnicę 2-3cm, występuje pojedynczo u ludzi dorosłych z kiłą nabytą, a kilak prosowaty (gumma miliare) o średnicy 1-2mm jest zmianą typową dla kiły wrodzonej. W skład ziarniny kilaka wchodzą histiocyty, komórki olbrzymie typu Langhansa, plazmatyczne, limfocyty i fibroblasty. Komórki te skupiają się wokół naczyń, głownie tętnic, których światło zarasta, a także w obrębie przydanki tętniczej. Te zmiany naczyniowe prowadzą do martwicy skrzepowej o cechach serowacenia. W masach martwiczych kilaka widoczne są zarysy struktury narządu, ponieważ nie występuje tu niszczenie włókien sprężystych. W kilaku wyróżnia się trzy strefy – centralną, którą stanowi martwica o wyglądzie gumy arabskiej, pośrednią złożoną z ziarniny i strefę zewnętrzną zbudowaną z pasm tkanki łącznej włóknistej z naciekami około naczyniowymi z kom plazmatycznych, limfocytow i nielicznych obwodowo ułożonych kom olbrzymich typu Langhansa. Kilaki zwykle umiejscawiają się w wątrobie, kościach, jądrach, sutku, języku, OUN). Histologicznie w środku kilaka stwierdza się ognisko martwicy koagulacyjnej otoczone ziarniną. Rozległe śródmiąższowe zapaleni kiłowe wątroby oraz ulegające zmianom bliznowatym kilaki są przyczyną marskości kiłowej wątroby cirrhosis luetica hepatis
Większość zmian patologicznych kiły trzeciorzędowej jest następstwem ogniskowego niedokrwienia
spowodowanego przez zarostowe zapalenie tętniczek.
Nacieczenie kilakowe infiltratio gummosa rozległe zapalenie wytwórcze narządów wewnętrznych ;
Kiła kilakowa lues gummosa
Kiła guzkowo-pełzająca lues tuberoserpiginosa
Kiła wrodzona Lues congenita
kiła wrodzona jest wynikiem zakażenia przez łożysko
Płód ulega zakażeniu, gdy u matki występuje posocznica krętkowa, tzn. w okresie 2-3 lat od momentu
zakażenia (czyli w okresie kiły pierwszorzędowej lub drugorzędowej u matki). Zakażenie płodu następuje nie wcześniej niż w piątym miesiącu ciąży tzn. dopiero gdy dochodzi do zmniejszonej szczelności lub zaniku warstwy komórek Langhansa (nie Langerhansa J)kosmków łożyskowych
Zależnie od natężenia krętkowicy i stanu odporności płodu dochodzi do:
Obumarcia płodu i urodzenia martwego płodu w porodzie niewczesnym
Śmierci noworodka wkrótce po urodzeniu
Urodzenia żywego dziecka z cechami
Kiły wrodzonej wczesnej -> ujawnia się już w okresie płodowym, a po urodzeniu najpóźniej do drugiego roku życia
Kiły wrodzonej późnej -> manifestuje się po drugim roku życia, najczęściej w wielu 4-14 lat
W kile wrodzonej występują cechy odpowiadające w kile drugo i trzeciorzędowej u dorosłych, jednak z pewnymi odrębnymi charakterystycznymi zmianami, szczególnie w układzie kostnym.
KIŁA WRODZONA WCZESNA (LUES CONGENITA RECENS)
Osutka plamista na skórze z charakterystyczną pęcherzycą kiłową (pemphigus lueticus) w skórze dłoni i podeszw
Zajady (rhagades) w błonie śluzowej warg w kącikach ust
Sapka (coryza) – w wyniku przewlekłego nieżytu błony śluzowej nosa spowodowanych często zmianami kiłowymi kostnego sklepienia nosa
W wielu narządach wewnętrznych (głównie w wątrobie) występuje rozległe zapalenie wytwórcze
Rozrost tkanki łącznej z naciekami z komórek plazmatycznych i limfocytów, z obecnością mikroskopijnej wielkości kilaków i zburzeniem architektoniki zrazików prowadzi do marskości kiłowej wrodzonej
W wątrobie występują też kilaki prosowate
Zapalenie białe płuc pneumonia alba
Kiłowe zapalenie chrzęstno-kostne (najczęściej zmiany te dotyczą dolnych nasad kości
promieniowych)
Następstwem zniszczenia sklepienia nosa jest nos siodełkowaty, spowodowany uszkodzeniem lemiesza i kości nosowych przez ziarninę kiłową
W wielu innych narządach (m.in. w nerkach, nadnerczach, trzustce, sercu, śledzionie) występuje rozległe wytwórcze zapalenie śródmiąższowe
W grasicy , która jest pomniejszona, obserwuje się obfity rozplem tkanki łącznej włóknistej, nieliczne limfocyty oraz tzw. ropnie Dubois - To torbielowato rozdęte ciałka Hassala wypełnione złuszczającymi się komórkami nabłonka i neutrofilami; mimo że są to „ropnie” to z zapaleniem ropnym nie mają nic wspólnego
Kiła wrodzona niemowląt lues congenita infantum – w niej dochodzi do :
Kiłowego zapalenia kości i chrząstki osteochodritis luetica
Kiłowe zapalenie okostnej periostitis syphilitica
Kiłowa pęcherzyca dłoni i stóp pemphigus plantaris et palmaris luetica
Kiła wrodzona noworodków lues congenita neonatorum
KIŁA WRODZONA PÓŹNA (LUES CONGENITA TARDA)
Jednym z miejsc, gdzie znamiona kiłowe występują najczęściej, jest kościec
Kiłowe zapalenie okostnej wywołuje różnorodne zniekształcenia
Przerost guzów czołowych i ciemieniowych daje obraz czaszki kwadratowej
Nawarstwienie nowej kości na przedniej powierzchni kości piszczelowych powoduje ich łukowate zniekształcenie znane pod nazwą szablastych podudzi, obserwuje się pogrubienie przymostkowych nasad obojczyków
Charakterystycznym zespołem objawów kiły wrodzonej późnej jest triada Hutchinsona trias Hutchinson, na którą składają się:
Zęby Hutchinsona (beczkowaty kształt siekaczy przyśrodkowych z wrębami na brzegu
siecznym
Zapalenie miąższowe rogówki prowadzące do bielma
Głuchota błędnikowa
W ośrodkowym układzie nerwowym kiłowe przewlekłe zapalenie opon miękkich mózgu doprowadza do zaniku nerwu wzrokowego (II) i uszkodzenia ósmego nerwu czaszkowego (VIII).
Następstwem linijnych pęknięć skóry w okresie kiły wrodzonej wczesnej
Dur brzuszny typhus abdominalis
Wywołany przez ruchome, pałeczki Gram-ujemne Salmonella typhi. Do zakażenia dochodzi drogą przewodu pokarmowego, przez skażoną wodę, mleko, żywność oraz przez kontakt bezpośredni z chorym lub nosicielem.
Klasyczny przebieg kliniczny duru brzusznego
Okres wylęgania -10-14 dni
Okres narastania objawów (stadium incrementi) - 3-7 dni
Okres pełnego rozwoju choroby (stadium acmes) - 2 tygodnie
Okres zdrowienia (stadium sanationis) - kilka-kilkanaście tygodni
Przebieg:
W pierwszym tygodniu występuje bakteriemia, narasta gorączka do 39-40°C i na tym poziomie utrzymuje się przez następne okresy choroby
W drugim tygodniu - pojawia się
plamista osutka durowa w skórze nadbrzusza i dolnej przedniej powierzchni klatki piersiowej,
powiększenie śledziony
apatia,
nawet zamroczenie, majaczenie chorego
W trzecim tygodniu tworzą się owrzodzenia jelita cienkiego w miejscu grudek Peyera,
W czwartym tygodniu choroby gorączka stopniowo opada i rozpoczyna się okres zdrowienia (ewentualnie powikłania). Około 3% chorych pozostaje nosicielami. Do najpoważniejszych powikłań należą występujące zwykle na przełomie 3. i 4. tygodnia choroby krwotok jelitowy (przyśpieszenie tętna, wstrząs) lub perforacja jelita (obrona mięśniowa, leukocytoza).
Ponadto mogą wystąpić
Bronchopneumonia
thrombophlebitis kończyn dolnych
cholecystitis
pęknięcie śledziony
Patogeneza
Po przedostaniu się do przewodu pokarmowego pałeczki lokalizują się w końcowym odcinku jelita cienkiego, gdzie wnikają do enterocytów, makrofagów i do kępek Peyera, a stamtąd do węzłów chłonnych krezkowych i zaotrzewnowych. Z węzłów chłonnych krezkowych S.typhi przedostaje się do krwi. Następnie pałeczki duru są fagocytowane przez makrofagi wątroby, śledziony, szpiku kostnego,
gdzie się rozmnażają i mogą wywołać zakażenie różnych narządów m.in. nerek. Bakterie sfagocytowane przez komórki Kupfera przedostają się do przewodów żółciowych i do pęcherzyka żółciowego (powodują zapalenie pęcherzyka i nosicielstwo) i wtórnie zarażają jelito cienkie.
Klasycznie wyróżniamy cztery okresy zmian morfologicznych w jelicie:
Obrzmienie rdzeniaste intumescentia medullaris - obrzmienie kępek Peyera (niekiedy również grudek samotnych początkowego odcinka jelita grubego), które powoduje, że makroskopowo błona śluzowa jelita jest pofałdowana przypominając zwoje mózgowe. W tym okresie powiększają się węzły chłonne krezkowe, śledziona, niekiedy wątroba.
Okres zestrupienia stadium escharisationis - Zestrupiająca martwica kępek Peyera
Okres owrzodzeń stadium ulcerationis - Najbardziej niebezpieczny. po oddzieleniu się strupów powstają owrzodzenia błony śluzowej jelita w miejscu kępek Peyera (lub grudek chłonnych). Są to wrzody kształtu owalnego o wałowatych brzegach, ułożone długą osią równolegle do długiej osi jelita. Dno wrzodu stanowi zwykle błona mięśniowa, może on jednak drążyć głębiej, prowadząc do najpoważniejszych powikłań duru, jakimi są przebicie jelita lub krwotok
Okres oczyszczania się owrzodzeń stadium depurationis -ziarnina wypełnia ubytki, gojące się bez pozostawienia blizn
Najważniejsze zmiany dotyczą entocytów, w których pod wpływem S. typhi dochodzi do zniszczenia rąbka szczoteczkowego. W obrazie histologicznym widoczne są ogniskowe nacieki z dużych makrofagów o obfitej cytoplazmie, w której widoczne są liczne sfagocytowane pałeczki duru, erytrocyty i fragmenty rozpadłych jąder. Makrofagom towarzyszą limfocyty i komórki plazmatyczne. Granulocyty obojętnochłonne widoczne są tylko w pobliżu martwicy. W wyniku bakteriemii powstają ogniskowe ziarniniaki w węzłach chłonnych, wątrobie, śledzionie, szpiku kostnym i innych narządach (tzw. guzki durowe). Są to mikroskopowej wielkości ogniskowe skupienia wyżej opisanych makrofagów, często z martwicą w części środkowej.
Twardziel rhinoscleroma
jest wywołana przez klebsiella rhinoscleromatis. Do zakażenia dochodzi zwykle drogami oddechowymi. Zmiany umiejscawiają sie w jamie nosa, krtani i jamy ustnej przybierają kształt guzów, owrzodzeń. Histologicznie stwierdza się limfocyty, komórki plazmatyczne, ciałka szkliste Russela i komórki piankowate Mikulicza zawierające pałeczki twardzieli. Komórki formują zwykle typowy guzek, tworząc typowy obraz ziarniniaka. Twardziel ma charakter endemiczny i jest spotykana w rejonie Morza śródziemnego i krajach słowiańskich.
Zapalenie pneumocystozowe płuc pneumonia pneumocystica
Wywołane przez Pneumocystic jiroveveci -> głównie spotykane u osobników o obniżonej odporności (AIDS, po transplantacjach, wcześniaki).
Toksoplazmoza toxoplasmosis
Jest najczęstsza w krajach o klimacie gorącym i wilgotnym, powoduje ją pierwotniak Toxoplasma gondii. Gospodarzem pośrednim jest kot. U ludzi o prawidłowej odporności dochodzi tylko do zmian w węzłach. W przypadku jej osłabienia następuje także zapalenie m sercowego, płuc i mózgu. Chora matka zakaża płód, u którego rozwijają się zmiany w wielu narządach, przede wszystkim w OUN. Najbardziej typowe jest zajęcie węzłów szyjnych tylnych, bywają także zmienione inne węzły szyjne, nadobojczykowe i potyliczne, a nieraz limfadenopatia jest uogólniona. W obrazie histologicznym znacznemu obrzmieniu grudek chłonnych towarzyszą liczne makrofagi, pojedyncze lub w skupieniach o układzie nabłonkowatym. Kom te pojawiają się w całym węźle, a nawet w jego torebce.
Czerwonka bakteryjna dysenteria bacterialis seu shigellosis
Jest ostrą lub przewlekłą chorobą zakaźną, wywoływaną prze pałeczkę czerwonki. Zakażenie następuje droga pokarmową przez produkty spożywcze, wodę zanieczyszczoną kałem chorych lub nosicieli oraz przez kontakt bezpośredni. W postaci ostrej choroba zaczyna się nagłą gorączką, bólami brzucha, wymiotami, bolesnym parciem na stolec, biegunką początkowo kałową, potem śluzową z domieszką krwi. Zmiany morfologiczne dotyczą jelita grubego, zwłaszcza odbytnicy. Rozpoczynają się od przekrwienia i obrzmienia bł śluzowej i podśluzowej. Na pow bł śluzowej gromadzą się śluz i ropa. Warstwa powierzchniowa ulega martwicy i przepojeniu włóknikiem. Zmiana obejmuje stopniowo głębsze warstwy, prowadząc do powstania łatwo krwawiących owrzodzeń o płaskich brzegach. Pomiędzy nimi znajdują sie wysepki bł śluzowej. Warstwa właściwa bł śluzowej jest obficie nacieczona przez granulocyty, kom plazmatyczne i makrofagi. Choroba kończy się włóknieniem, wytworzeniem blizn zniekształcającym jelito i zwężających jego światło.
czerwonka pełzająca amoebiasis
jest chorobą pasożytniczą, wywoływaną przez pełzaka czerwonki, o przebiegu ostrym lub przewlekłym. Charakteryzuje sie krwotocznym zapaleniem jelita grubego oraz powstaniem wtórnych ognisk martwicy w wątrobie i ropni płuc. Głównym rezerwuarem zakażenia jest człowiek chory lub nosiciel, a wrotami zakażenia przewód pokarmowy. Do charakterystycznych objawów postaci ostrej należą stolce biegunkowe (ponad 15/dobę), zawierające śluz i krew. W pełzakowicy przewlekłej dołączają się: powiększenie wątroby, wyniszczenie, niedokrwistość, niewydolność krążenia. Zmiany są najbardziej nasilone w kątnicy i maleją w kierunku odbytu. Pełzaki gromadzą się w kryptach jelitowych, niszczą ich nabłonek i wywołują ropnie w bł śluzowej i podśluzowej. Po ich przebiciu się do światła jelita powstają owalne owrzodzenia, równoległe do osi długiej jelita, łączące się ze sobą w bł podśluzowej. Podminowana bł śluzowa zwisa nad ubytkami. Gojenie prowadzi do powstania rozległych zwężających się blizn i polipowatych rozrostów bł śluzowej.
Turalemia turalemia
Wywołana przez Franciscella turalensis. Źródłem jej są dzikie zwierzęta, np. zające lub króliki, a ofiarami zakażenia – osoby mające z nimi do czynienia. Bakterie dostają się do ustroju człowieka przez skórę, spojówki i bł śluzową ukł pokarmowego i oddechowego, przez kontakt bezpośredni z materiałem zakażonym albo w wyniku ukłucia przez owady. Po 1-21 dniowej inkubacji rozwijają się zmiany skórne w postaci ropiejących grudek. Towarzyszą temu gorączka oraz obrzmienie węzłów i śledziony. Najcięższa postać wikła się zapaleniem płuc. W węzłach powstają: ogniska martwicy, ropnie i ziarniniaki gruźliczopodobne. Zmiany takie pojawiają się także w śledzionie, wątrobie, płucach, m sercowym i kościach.
Bruceloza brucellosis/morbus Bang
Wywołują ją bakterie z rodzaju Brucella. Zakażeniu ulegają ludzie zatrudnieni w rzeźniach i przetwórniach mięsa oraz pracownicy służby weterynaryjnej. Można się zakazić pijąc zakażone mleko. Po krótkim okresie bakteriemii Brucella osiada w węzłach, śledzionie, wątrobie i płucach. Powstają tam ziarniniaki, zbudowane z kom nabłonkowatych i przypominające ziarniniaki w sarkoidozie. W środku niektórych z nich tworzą się jednak ogniska martwicy.
Listerioza listeriosis
Wywołana przez Listeria monocytogenes. Zakaźna choroba odzwierzęca. Bardzo groźna dla noworodków, kobiet w ciąży, osób starszych i osób z obniżoną odpornością. Zakażenie przez kontakt bezpośredni z chorym zwierzęciem lub skażoną wodą. Inkubacja od kilku dni do kilku miesięcy. Najczęściej bezobjawowo. W wielu przypadkach objawy grypopodobne, oraz zapalenie spojówek, zaburzenia oddcyhania u dorosłych, wymioty, objawy posocznicy. Może doprowadzić do poronienia.
Wąglik anthrax
Choroba zakaźna wywołana przez laseczkę wąglika. Najczęściej u bydła, koni, owiec i kóz. Laseczka wąglika lub jej zarodniki wnikają do organizmu:
drogą oddechową;
drogą pokarmową;
przez skórę.
W miejscu wniknięcia bakterie rozmnażają się powodując miejscowe zmiany zapalno-martwicze. Z ogniska pierwotnego dochodzi do rozprzestrzeniania się infekcji na cały organizm.
Infekcja laseczką wąglika u człowieka występuje w jednej z trzech postaci:
skórnej (czarna krosta) – 95%;
jelitowej;
płucnej.
Postać skórna może przebiegać jako umiejscowiony odczyn zapalny lub postać rozlana. Umiejscowiony odczyn zapalny ma charakter pęcherzyka (tzw. czarna krosta, łac. pustula maligna) wypełnionego ciemnym płynem, który pęka, pozostawiając czarny strup; inną postacią jest twardy, głęboki i niebolesny naciek zapalny tkanek (obrzęk złośliwy, oedema malignum), również przebiegający z powiększeniem okolicznych węzłów chłonnych.
Postać jelitowa charakteryzuje się silnym bólem brzucha, gorączką, biegunką lub czasem zaparciami. Stolec może zawierać świeżą krew, często ma smolistą barwę. Mogą wystąpić wymioty, niekiedy zawierające krew. Postępująca choroba może prowadzić do wodobrzusza, lub perforacji jelita
Najcięższa jest postać płucna o charakterze ciężkiego zapalenia płuc. Ta postać charakteryzuje się wysoką gorączką, dreszczami, kaszlem z odpluwaniem krwistej plwociny, dusznością i sinicą. W znacznym procencie przypadków dochodzi do zgonu w okresie 24 do 36 godzin od wystąpienia objawów.
Charakterystycznymi objawami postaci jelitowej są:
biegunka śluzowo-krwista
bóle brzucha
wymioty
wysoka gorączka.
Stan chorego jest ciężki i również często po 2–3 dniach kończy się śmiercią.
Chociaż jest to zwykle choroba odzwierzęca, to bakterie wąglika mogą być wykorzystywane także jako broń biologiczna.
Nosacizna malleus
Przewlekła zakaźna i zaraźliwa choroba zwierząt nieparzystokopytnych wywołana przez pałeczkę nosacizny. Jest to najczęściej choroba koni. U ludzi występuje rzadko i tylko tam gdzie jest nosacizna zwierząt. Ma przebieg posocznicowy. Najczęściej zakaża przez skórę rąk. W miejscu wtargnięcia jest ograniczony proces ropny. Pałeczka szybko dostaje się do krwi i limfy. W początkowym okresie uogólnione zakażenie wyraża sie w postaci wysypki o charakterze różyczki. Potem przypomina ospę. Pałeczka osiedla sie w narządach wew i tworzy ogniska zapalne w wątrobie, śledzionie, płucach. Z ognisk w narządach wew bakteria wtórnie przenika do krwi tworząc przerzuty do niemal wszystkich tkanek i narządów.