PROFILAKTYKA STOMATOLOGICZNA U KOBIET W CIĄŻY
Lekarzy wszystkich specjalności obowiązuje szczególna troska o zdrowie zarówno przyszłej matki, jak i jej nienarodzonego dziecka. Dotychczasowe badania naukowe i wiedza epidemiologiczna oraz liczne obserwacje kliniczne wskazują, że ogólna kondycja organizmu zależy w dużej mierze od zdrowia jamy ustnej. Opieka stomatologiczna nad kobietą w ciąży nabiera w tym kontekście szczególnego znaczenia, a rola lekarza dentysty okazuje się w tej sytuacji niezmiernie ważna. Kobiety w ciąży powinny być objęte specjalną opieką stomatologiczną nie tylko ze względu na swój stan zdrowia, ale także ze względu na zdrowie mającego przyjść na świat dziecka. W planowaniu opieki nad kobietą w ciąży należy pamiętać o pewnych utrudnieniach, takich jak: znacznie ograniczona możliwość podawania niektórych leków oraz częsta niedyspozycja pacjentki wynikająca ze złego samopoczucia zarówno fizycznego, jak i psychicznego.
Dodatkowym problemem pojawiającym się w praktyce lekarza stomatologa są specyficzne uwarunkowania, często natury psychologicznej, ale nie tylko, dotyczące wykonywania zdjęć radiologicznych u kobiet w ciąży. Poruszanie i omawianie tego zagadnienia wzbudza zawsze wiele emocji i kontrowersji. Zdecydowana większość autorów uważa, że stomatologiczna diagnostyka radiologiczna należy do najmniej obciążających macicę napromieniowaniem. Badanie radiologiczne przy użyciu nowoczesnego sprzętu, przy jednoczesnym przestrzeganiu ustalonych zasad ochrony, jest obecnie oceniane jako bezpieczne, a ekspozycja na dawkę 5-10 radów nie powoduje skutków szkodliwych dla płodu. Jednak nie ma jednoznacznie ustalonych dawek całkowicie obojętnych i bezpiecznych dla rozwijającego się zarodka i płodu, a skutki ujemne ekspozycji mogą pojawić się dopiero w następnych pokoleniach. Wydaje się zatem słuszne, by lekarz stomatolog nie zlecał diagnostyki radiologicznej w planowym leczeniu kobiety w ciąży i pozostawił tę metodę tylko dla przypadków nagłych i bólowych.
Opieka stomatologiczna nad ciężarną powinna obejmować przede wszystkim szeroko rozumianą oświatę zdrowotną, działania profilaktyczne oraz postępowanie lecznicze jeśli zajdzie taka konieczność. Przyszłym matkom należy uświadomić, że już w okresie płodowym można i trzeba dbać o zdrowie dziecka, w tym o zdrowie jamy ustnej, a w szczególności o przyszłe uzębienie dziecka. Kobiety w ciąży należy zachęcić do zdrowej i racjonalnej diety (bogatej w jarzyny, warzywa i produkty mleczne), do prowadzenia higienicznego trybu życia, unikania używek i sytuacji stresogennych oraz zaniechania kontaktów z osobami chorymi na choroby zakaźne. Ponadto lekarz stomatolog zawsze musi mieć pewność, że kobieta w ciąży jest pod stałą opieką lekarza ginekologa.
Terminarz zabiegów stomatologicznych u kobiet w ciąży jest uzależniony od jej stanu ogólnego oraz od trymestru ciąży. Warto przypomnieć, że I trymestr ciąży to jej początek, a więc okres przedzarodkowy trwający od momentu zapłodnienia do zagnieżdżenia komórki jajowej oraz okres rozwoju zarodkowego. Uszkodzenia i wady wrodzone powstałe w tym okresie mogą stanowić poważne zagrożenie dla zdrowia i życia dziecka. Wielu autorów przestrzega przed przeprowadzaniem planowych zabiegów stomatologicznych w I trymestrze ciąży, ograniczając ich zakres tylko do sytuacji absolutnie koniecznych. Jest to związane między innymi z ryzykiem szkodliwego oddziaływania na płód niektórych leków. Obowiązuje przede wszystkim daleko idąca ostrożność w stosowaniu środków znieczulających, przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Wiadomo, że chlorowodorki mepiwakainy i bupiwakainy mogą powodować zaburzenia czynności serca u płodu (bradykardia). Niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe, hamując syntezę prostaglandyn, mogą opóźnić akcję porodową.
Autorzy amerykańscy uważają, że stres, jakiemu podlega kobieta w ciąży podczas wizyty stomatologicznej, może stanowić poważny czynnik ryzyka dla prawidłowego przebiegu ciąży.
Optymalnym okresem do przeprowadzenia ewentualnych zabiegów stomatologicznych jest II trymestr ciąży. Kobieta powoli przyzwyczaja się do swojego stanu, nie ma już porannych mdłości, poprawia się ogólne samopoczucie i jest to też, wg wielu naukowców zajmujących się tym zagadnieniem, najbezpieczniejszy okres dla rozwoju płodu.
Zakres stomatologicznych zabiegów profilaktyczno-leczniczych dla przyszłych matek powinien obejmować: profesjonalne usunięcie złogów nazębnych, przeprowadzenie niezbędnych ekstrakcji, leczenie ubytków próchnicowych wraz z ewentualnym leczeniem endodontycznym, a także wdrożenie programu profilaktycznego w zakresie zapobiegania próchnicy oraz chorobom dziąseł i przyzębia. Profilaktyka przeciwpróchnicowa ma za zadanie nie tylko chronić przyszłą matkę przed powstaniem ubytków próchnicowych, ale również jest profilaktyką próchnicy zębów u nienarodzonego jeszcze dziecka. Udowodniono naukowo, że bakterie próchnicotwórcze, występujące w środowisku jamy ustnej przyszłej matki mają wpływ na poziom i jakość mikroflory jamy ustnej nienarodzonego jeszcze dziecka. Wiadomo, że wysoki poziom bakterii z grupy Streptococcus mutans jest czynnikiem zwiększonego ryzyka wystąpienia próchnicy. W profilaktyce pierwotnej dąży się do jak najpóźniejszego zasiedlenia jamy ustnej noworodka przez te drobnoustroje. Czyni się to między innymi poprzez działania obniżające poziom bakterii próchnicotwórczych w jamie ustnej przyszłej matki. Najbardziej skuteczne są preparaty chlorheksydyny: Axelsson proponuje płukanki o zróżnicowanych stężeniach 0,1%, 0,12%, 0,2%. Zwykle stosujemy 0,12% roztwór chlorheksydyny do płukania jamy ustnej 2 razy dziennie 10-15 ml przez 30 sek., nie dłużej niż 2 tygodnie, przy czym nie może to być postępowanie rutynowe, lecz tylko w wybranych przypadkach wysokiego zagrożenia próchnicą (badany w ślinie poziom bakterii z grupy Streptococcus mutans > 105 CFU).
Za bardzo skuteczne preparaty uważa się lakiery chlorheksydynowe. Aplikację tego typu lakierów u przyszłych i młodych matek zalecają autorzy japońscy. Uniwersytet w Mediolanie poleca od 6 miesiąca ciąży równoległe stosowanie 0,12% chlorheksydyny i 0,05% NaF w 3 cyklach po 20 dni z 10-dniową przerwą.
Innym środkiem polecanym do stosowania w profilaktyce pierwotnej próchnicy u kobiet w ciąży jest ksylitol – substytut cukru, który nie stanowi substratu dla komórki bakteryjnej Streptococcus mutans, przez co znacznie obniża jej aktywność metaboliczną i tym samym obniża jej zdolności adhezyjne. Ksylitol ponadto wzmaga wydzielanie śliny, zwiększając w ten sposób jej zdolności buforowe, przez co obniża pH w jamie ustnej. Ksylitol jest najczęściej stosowany jako składnik gumy do żucia. Autorzy fińscy zalecają żucie gumy z ksylitolem 2-3 razy dziennie po posiłkach przez 5 minut.
Należy jeszcze wspomnieć o endogennej suplementacji fluorowej u kobiet w ciąży. Na świecie odchodzi się od tego typu profilaktyki, bowiem nie ma żadnych dowodów na jej skuteczność. Przenikanie jonów fluoru przez łożysko do krążenia płodowego jest znacznie ograniczone. Zdaniem wielu ekspertów nie przeprowadzono dotychczas badań które udowodniłyby bezspornie, że prenatalna profilaktyka fluorkowa chroni uzębienie dziecka przed próchnicą.
Kolejnym celem działań profilaktycznych u kobiet w ciąży jest zapobieganie chorobom przyzębia. Przewlekłe zapalenie przyzębia jest jednym z istotnych czynników ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego oraz niskiej wagi urodzeniowej noworodków. Wyniki wielu niezależnie prowadzonych badań sugerują, że zarówno mikroflora charakterystyczna dla zapaleń przyzębia, jak i mediatory reakcji zapalnej stwierdzane w przebiegu zapaleń przyzębia mogą być czynnikami ryzyka dla porodu przedwczesnego i niskiej wagi urodzeniowej noworodków. U matek, które urodziły swoje dzieci wcześniej lub z niską wagą urodzeniową, stwierdza się statystycznie częściej w mikroflorze poddziąsłowej bakterie z gatunków związanych z etiopatogenezą zapaleń przyzębia ( Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Treponema denticola). Drobnoustroje te mogą indukować zwiększone wydzielanie cytokin prozapalnych (IL-1beta, IL-6 TNF-alfa), przez co pośrednio przyspieszają syntezę prostaglandyn (PGE2, PGF2), które odgrywają znaczącą rolę w prowokowaniu akcji porodowej. Poziom PGE2 w płynie dziąsłowym może być zatem nie tylko wskaźnikiem aktywności choroby w diagnostyce zapaleń przyzębia jak sugeruje Offenbacher, ale również jednym z ważniejszych markerów prognozowania porodu przedwczesnego.
Podstawowym działaniem profilaktyczno-leczniczym z zakresu postępowania stomatologicznego, obok stałej współpracy z lekarzem ginekologiem, powinno być szerzenie oświaty zdrowotnej wśród przyszłych matek oraz przekonanie ich o konieczności dokonania sanacji jamy ustnej przed porodem, co ma nie tylko istotne znaczenie dla ich zdrowia ale również dla zdrowia ich dzieci.