Psychologia kliniczna (ćw.)
Osobowość i zaburzenia osobowości
1. Termin osobowość.
Osobowość - zespół trwałych wzorców myślenia, odczuwania i zachowania, charakteryzujący indywidualny styl życia i sposób adaptacji jednostki. Osobowość jest efektem współdziałania czynników konstytucjonalnych, rozwojowych i doświadczeń społecznych. Natomiast zaburzenia osobowości i zachowania to rozmaite rodzaje funkcjonowania, mające, jakość choroby.
2. Termin zanurzenia osobowości.
Zaburzenia osobowości są głęboko zakorzenionymi i utrwalonymi wzorcami zachowania, mającymi charakter sztywnych, niedostosowanych do sytuacji reakcji na rozmaite okoliczności, zarówno zachodzące w życiu wewnętrznym, psychicznym jednostki, jak i w interakcjach społecznych. Reakcje te skrajnie różnią się od tego, jak przeciętna jednostka spostrzega, myśli, czuje, a w szczególności wchodzi w związki międzyludzkie. Zaburzenia osobowości uważa się za jedną z przyczyn powstawania innych chorób: nerwic, psychoz, uzależnień, itp. Wcześniej uważano, że zaburzenia osobowości są tożsame z nerwicowymi, jedynie sztucznie od nich oddzielone. Nieraz opisy zaburzeń osobowości były prawie identyczne z opisami zaburzeń nerwicowych (np. osobowość i nerwica histeryczna). Obecnie częściej uznaje się, że jedną z przyczyn zaburzeń nerwicowych są szczególne cechy osobowości, stanowiące tzw. osobowość psychoneurotyczną. Ta zaburzona osobowość stanowi predyspozycję do powstawania zaburzeń nerwicowych.
Zaburzenia osobowości, rozumiane, jako zaburzenia funkcjonowania jednostki w jej środowisku społecznym, mogą wynikać przede wszystkim z uszkodzenia somatycznego, organicznego. W przypadku stwierdzenia uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego - używa się terminu „charakteropatia”, dla odróżnienia od zaburzeń uwarunkowanych psychospołecznie, tzw. psychopatii. Wiele form i odmian osobowości, wymienianych w różnych systemach klasyfikacyjnych, jako „typy osobowości”, nie ma wymiaru chorobowego ani nie jest podłożem powstawania zaburzeń zdrowia. Nasilenie lub deficyty w zakresie poszczególnych cech mogą nieco utrudniać funkcjonowanie jednostki (np. skrajna ekstrawersja lub introwersja), ale nie powodują znaczniejszych zakłóceń, wymagających leczenia.
3. Osobowość psychoneurotyczna i charakteropatia.
Osobowość psychoneurotyczną cechuje przede wszystkim nieadekwatność mechanizmów obronnych („słabe ego”), brak odporności i elastyczności, wrażliwość emocjonalna i skłonność do fantazjowania (jak u osób niedojrzałych), skłonność do przeżywania poczucia winy, słaba kontrola emocjonalna (często nie panują nad emocjami), ekscentryczność, naiwność, czynnościowe obniżenie sprawności intelektualnej (tzw. „ogłupienie nerwicowe”, czyli osoby te funkcjonują poniżej swoich możliwości intelektualnych, osłabienie pamięci, koncentracji uwagi) i inne. Osoby posiadające osobowość psychoneurotyczną cechuje duża skłonność do powstawania zaburzeń nerwicowych, z dużym prawdopodobieństwem występują u nich te zaburzenia.
Charakteropatia związana jest z zachowaniami aspołecznymi i antyspołecznymi (osobowość zaburzona lub nieprawidłowa). Przyczyna tkwi w uszkodzeniach ośrodkowego układu nerwowego różnej etiologii: charakteropatia pourazowa, alkoholowa, w następstwie zapalenia mózgu, zespół po wstrząśnieniu mózgu (dawniej encefalopatia) i inne. Charakteropatia stanowi odmianę zespołu psychoorganicznego. W charakteropatii zaburzone są procesy emocjonalno – popędowe oraz zdolności ukierunkowania, integracji i kontroli działania.
4. Specyficzne zaburzenia osobowości:
Osobowość paranoiczna (paranoidalna, fanatyczna, pieniacza). Ten typ osobowości cechuje się nadmierną podejrzliwością, brakiem tolerancji na krytykę, zawziętością, skłonnością do interpretowania neutralnych lub przyjaznych zachowań otoczenia, jako wrogich, obraźliwych, pogardliwych i małą tolerancją na niepowodzenia. Opaczna interpretacja danych i odnoszenie rozmaitych wydarzeń do siebie, łączy się z zaburzeniem oceny rzeczywistości i podejrzeniami istnienia spisków. Często spostrzega się nadmierne poczucie własnej wartości, objawiające się przecenianiem własnych możliwości, postawą wyższościowa i nieustępliwość w obronie własnych praw, bezwzględność w realizowaniu swoich celów, prowokowanie do walki. Osoby takie są zazwyczaj skryte, egocentryczne- mają tendencję do oceniania wszystkiego z punktu widzenia własnej osoby, zazdrosne, nietolerancyjne, fanatyczne, skłonne do pieniactwa, sensytywne - przeczulone, przewrażliwione. Mogą przejawiać wrogie, gwałtowne reakcje.
Osobowość dyssocjalna. Specyficzne dla tego typu osobowości jest lekceważenie zobowiązań społecznych, nie liczenie się z innymi ludźmi i z powszechnie przyjętymi normami, zasadami etycznymi i moralnymi. Niska tolerancja na frustrację, (czyli niezaspokojenie jakiejś potrzeby, nieosiągnięcie jakiegoś celu) łączy się z łatwością uruchamiania zachowań agresywnych, często mających charakter czynów gwałtownych. W myśleniu tych osób często spostrzega się tendencję do pogardzania innymi ludźmi i uznawania ich za winnych konfliktów, które sami spowodowali. W przeżywaniu nie pojawia się poczucie winy i wstydu. Ludzi z taką osobowością cechuje jeszcze: niezdolność do tworzenia silnych i trwałych związków uczuciowych z innymi ludźmi,
dążenie do natychmiastowego zaspokojenia popędów i potrzeb, zmienność i nietrwałość dążeń, są nieobliczalni, skłonni do dominacji, nieumiejętność planowania odległych celów, koncentracja na teraźniejszości, niezdolność przewidywania skutków własnego postępowania i wysuwania wniosków z doświadczeń, swoisty brak wglądu („otępienie semantyczne”), brak zdolności oceny samego siebie, nierozróżnianie granicy między rzeczywistością a fikcją, prawdą a kłamstwem, brak lęku, nietypowa lub niezwykła reakcja na alkohol, częste szantażowanie otoczenia samobójstwem, tendencja do samouszkodzeń, konflikty z prawem. Ludzie z zaburzeniami osobowości typu dyssocjonalnego zazwyczaj są outsiderami. Często są wrażliwi i łatwo ich urazić. Łatwo także wybuchają gniewem, nie kontrolują przy tym swoich reakcji. Zaburzenia te były dawniej określane, jako osobowość nieprawidłowa, antysocjalna, asocjalna, psychopatyczna(psychopatia), socjopatyczna(socjopatia). Rozpoznawania osobowości dysocjacyjnej należy dokonywać niezwykle ostrożnie, zawsze wykluczając najpierw nerwicę, upośledzenie umysłowe, organiczne zaburzenia osobowości (charakteropatię) i zespoły psychotyczne. Trzeba pamiętać, że stwierdzenie jedynie zachowań antyspołecznych nie upoważnia jeszcze do takiej diagnozy.
Osobowość chwiejna(niestała) emocjonalnie. U ludzi „chwiejnych emocjonalnie” dominuje tendencja do impulsywnych działań i nieliczenia się z ich konsekwencjami. Nastrój jest zmienny i nieprzewidywalny, niezależny od okoliczności. Niekontrolowane wybuchy emocjonalne, kłótliwość prowadzą do konfliktów z otoczeniem. W tej grupie zaburzeń wyróżnia się: typ impulsywny, typ Borderline(„pograniczny”).
Typ I – impulsywny charakteryzuje się brakiem stałości emocjonalnej i kontroli popędowej. Dominuje w nim niestałość i zmienność nastroju, drażliwość, skłonność do gniewu i wytwarzania wrogości. Ograniczone przewidywanie konsekwencji zachowań prowadzi do konfliktów.
Typ II – Borderline(„pograniczny”) cechuje impulsywność, upośledzenie kontroli popędów, a także zaburzenie obrazu siebie i swoich celów, preferencji, nastawienie wyższościowe i skłonności do manipulacji otoczeniem. Często stwierdza się zaburzenia myślenia, pustkę wewnętrzną, tendencje autodestrukcyjne- samouszkodzenia i próby samobójcze. Zaburzenia afektu mogą mieć charakter depresji lub wybuchów gniewu. Przystosowanie społeczne – szczególnie w zakresie pozycji zawodowej, powierzchownych kontaktów społecznych, itp. jest zazwyczaj pozornie dobre, mimo że zaburzenia te przyczyniają się do wchodzenia w konflikty z otoczeniem. Należy zawsze wykluczyć w diagnozie nietypowy lub subkliniczny przebieg psychozy, szczególnie schizofrenii lub zaburzeń afektywnych oraz osobowość dyssocjalną.
Osobowość histeryczna (histrioniczna), psychoinfantylna. Osobowość histeryczna określana jest, jako „niestała emocjonalnie”, manifestuje się płytkością i chwiejnością uczuć, skłonnością do dramatyzowania i teatralności – przesadą w ekspresji emocjonalnej, „odgrywaniem ról” związanym z dążeniem do zwracania na siebie uwagi, tendencją do manipulowania otoczeniem. Osoba taka ma potrzebę uzyskiwania wyrazów uznania, aprobaty i podziwu oraz potrzebę silnych podniet. Nastrój zmienia się szybko, wybuchy gniewu czy rozpaczy przeplatają się np. z radością, nieraz, co kilka minut i są na ogół wywoływane przez nieproporcjonalnie błahe okoliczności zewnętrzne. Działania są nieobliczalne i brak im konsekwencji. Widoczna jest trudność pohamowania dążenia do natychmiastowego zaspokojenia potrzeb. Nie uwzględniają potrzeb innych ludzi. Ten rys niedojrzałości, infantylności ujawnia się również w potrzebie uzależnienia się od jakiejś osoby z otoczenia. Osoby histeryczne mają skłonność do fantazjowania, nieraz uznawanego za prawdę przez samego chorego, mieszają marzenia i realność, częste jest myślenie życzeniowe i zmienność sądów oraz uleganie wpływom innych ludzi (sugestywność). Zaburzenia te występują równie często u kobiet, jak i u mężczyzn. Trzeba pamiętać, że cechy osobowości histerycznej, zwłaszcza, jeśli wcześniej nie występowały u pacjenta, mogą stanowić wstępny lub poronny obraz kliniczny psychozy.
Osobowość anankastyczna (obsesyjno – kompulsywna). W tym zaburzeniu dominuje poczucie niepewności, obowiązku i odpowiedzialności, pedantyczność, skrupulatność, drobiazgowość, ostrożność, silne przywiązanie do sztywnych zasad moralnych i prawnych, wysoki stopień samokontroli. Przed każdą kolejną decyzją powstają różne, długotrwałe wątpliwości i wahania, jednak w realizacji podjętych już decyzji taka osoba okazuje się uparta i wytrwała. Osoba taka ma trudności w zmianie raz określonego kierunku działania nawet wówczas, gdy okazuje się, że decyzja jest błędna. Inne cechy charakterystyczne tego zaburzenia to: zamiłowanie do porządku i dokładności, drobiazgowe sprawdzanie każdej czynność- podobnie jak w nerwicy natręctw. Utrudnia to działanie i sprawia, że w dążeniu do perfekcji nieraz gubi się jego właściwy cel. Na ogół pojawiają się myśli natrętne. Zajmowanie się szczegółami uniemożliwia ogarnięcie całości. Osoby takie w ograniczony sposób angażują się w relacje międzyludzkie. Można przypuszczać, że nadmierna i zbyt drobiazgowa kontrola w tym zaburzeniu stanowi manifestację lęku przed własnymi popędami i impulsami, a zatem obronę przed nimi. Kryje się za tym milczące, nie wyrażone wprost przekonanie, że dopuszczenie do działań zgodnych z tymi popędami doprowadziłoby do nagannych skutków, których jednostka nie mogłaby u siebie tolerować. Obsesje – myśli i wyobrażenia nasuwające się wbrew woli chorego, prowadzące do działań natrętnych – kompulsji.
Osobowość „lękliwa” (lękowa, unikająca). W tym zaburzeniu na pierwszy plan wysuwa się ciągłe uczucie napięcia i lęku, niepewność, poczucie niższości i nieatrakcyjności, pragnienie akceptacji i uznania, wrażliwość na odrzucenie i krytykę, ograniczenie więzi społecznych, unikanie działań w związku z przesadną oceną zagrożeń i ryzyka stwarzanego przez codzienne sytuacje życiowe. Zaburzenia osobowości przypominają, więc nerwicowy zespół lękowy, także osobowość schizoidalną. Wymaga to uważnej diagnozy różnicowej.
Osobowość zależna (asteniczna, bierna, nieadekwatna, samoponiżająca się, niedostosowana). W tym zaburzeniu dominuje bierne podporządkowanie się otoczeniu, bezwolne opieranie się na innych osobach oraz nakłanianie ich do podejmowania decyzji, obawa przed porzuceniem przez te osoby. Osoby te cechuje poczucie bezradności i braku kompetencji, bierna uległość wobec autorytetów, brak napędu, aktywności i własnej inicjatywy, łatwa męczliwość. Wahania i wątpliwości przed podjęciem decyzji często paraliżują działanie. Ludzie z taką osobowością są niepewni i nieśmiali w kontaktach społecznych. Duża wrażliwość tych osób, zainteresowania intelektualne i skłonność do introspekcji prowadzą do wycofywania się z kontaktów społecznych i marzycielstwa.
5. Inne określone zaburzenia osobowości.
Osobowość niedojrzała. Ludzi z taką osobowością cechuje: infantylizm (dziecinność), dążenie do natychmiastowego uzyskania przyjemności, przewaga emocjonalnych aspektów przeżywania i poczucie uprawnienia do ich otwartego wyrażania, skłonność do fantazjowania, brak kontroli nad sobą i poczucia odpowiedzialności za siebie. Osobowość niedojrzałą cechują zachowania, jakich już nie oczekujemy ze względu na wiek biologiczny, są to zachowania charakterystyczne dla wcześniejszego wieku. U osób niedojrzałych badanie EEG często ujawnia istnienie jakichś zaburzeń w czynności bioelektrycznej mózgu.
Osobowość narcystyczna. Cechy charakterystyczne: przesadna, zawyżona ocena własnej wartości i znaczenia,
silna potrzeba uznania i koncentrowania uwagi na sobie, wykorzystywanie innych ludzi bez zwracania uwagi na ich prawa i odczucia, często zazdrość i brak empatii.
Osobowość bierno – agresywna. Dominująca wrogość wyraża się poprzez rozmaite formy bierności. W zachowaniu na pierwszy plan wysuwa się nieustępliwość i ponurość. Osoby takie czują wrogość do osób, które udzielają im pomocy; wrogość przejawia się w nadąsaniu, uporze, niezadowoleniu, biernym oporze, itp.
Osobowość agresywna. Cechy charakterystyczne: dążenie do dominowania, drażliwość i wybuchowość, częste wybuchy gniewu, narzucanie własnych decyzji, osoby takie, nieproszone, wydają polecenia innym, krytykują istniejący porządek, sprzeciwiają się mu, łatwo podejmują rywalizację.
6. Trwałe zmiany osobowości niewynikające z uszkodzenia ani choroby mózgu:
1).Trwała zmiana osobowości po przeżyciu katastrofy lub innej sytuacji ekstremalnej (np. klęski żywiołowej). Należy stwierdzić cechy, których wcześniej nie obserwowano, a mianowicie: sztywne, niedostosowane zachowania, upośledzenie funkcjonowania interpersonalnego, społecznego i zawodowego, wroga lub nieufna postawa wobec otaczającego świata, wycofanie z życia społecznego, odczuwanie pustki lub beznadziejności, stałe uczucie napięcia i rozdrażnienia, jako wynik zagrożenia i wyobcowania, poczucie małej wartości i niski poziom samoakceptacji.
2).Trwała zmiana osobowości po chorobie psychicznej. Kryteria diagnostyczne są następujące: nadmierna zależność od innych oraz postawa roszczeniowa, przekonanie o zmianie lub stygmatyzacji przez chorobę, prowadzące do niemożności nawiązania czy utrzymania bliskich stosunków z ludźmi oraz do izolacji społecznej, bierność, ograniczenie zainteresowań i umiejętności wykorzystania czasu wolnego, stałe narzekanie na różne dolegliwości, idące zazwyczaj w parze ze skargami hipochondrycznymi i przyjęciem roli chorego, nastrój dysfotyczny (reagowanie rozdrażnieniem, złością lub agresją na stosunkowo błahe lub wręcz nieadekwatne bodźce) lub nastrój chwiejny, niezwiązany ani z obecnym, ani z przebytym zaburzeniem psychicznym, długotrwałe trudności i problemy z prawidłowym funkcjonowaniem społecznym
i zawodowym.
3).Inne trwałe zmiany osobowości (po takich doświadczeniach jak np. zespół przewlekłego bólu, kalectwo czy też utrata osoby bliskiej).
7. Leczenie zaburzeń osobowości.
Podstawową metodą leczenia zaburzeń osobowości jest psychoterapia grupowa i indywidualna, której efektywność ocenia się na około 40 – 64 %. Za najbardziej odpowiednią formę oddziaływań psychoterapeutycznych, bez względu na kierunek teoretyczny, uważa się tzw. psychoterapię wglądową. Psychoterapia jest jedyną przyczynową metodą leczenia. Powinna być wspomagana terapią rodzin lub małżeńską. Pozytywne rezultaty leczenia zależą głównie od dwóch zasadniczych elementów: klinicznej postaci zaburzeń osobowości oraz stopnia trwałości zaburzonych cech osobowościowych, tzn. czy ustępują wraz z wiekiem i doświadczeniem, czy też utrzymują się aż do wieku dorosłego. Często zdarza się, że pacjenci z zaburzeniami osobowości są leczeni farmakologicznie, podobnie jak chorzy cierpiący na nerwicę. Przy niektórych zaburzeniach osobowości podawane są leki przeciwlękowe, uspokajające i obniżające napięcie, leki psychotropowe.