NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

INHIBITORY KONWERTAZY ANGIOTENSYNY

- Leki I-go rzutu w skurczowej lewokomorowej niewydolności serca ze zmniejszoniem frakcji wyrzutowej (EF%) < 40-45%

- nieaktywne proleki, substancje czynne (enalaprilat, peryndoprilat, benazeprilat itd.) powstają w wątrobie przez hydrolizę estru (za wyjątkiem kaptoprilu i lizinoprilu)

- niebezpieczeństwo hiperkaliemii - nie podawać łącznie z diuretykami oszczędzającymi potas

• Działanie:

• poprawa przepływu wieńcowego i kłębuszkowego

• opor naczyniowy ↓

• stężenie noradrenaliny i uwalnianie wazopresyny ↓

• zmniejszony rozpad bradykininy → obciążenie następcze serca ↓

• napięcie układu żylnego ↓

• stężenie ADH w OUN ↓ → obciążenie wstępne ↓

• zwiększenie diurezy → wydalanie Na i wody (bo zwiększają przepływ nerkowy i zmniejszają wydzielanie reniny oraz aldosteronu)

• zmniejszenie uczucia pragnienia

• hamują proces przerostu serca

• zapobiegają przemodelowywaniu mięśni gładkich naczyń krwionośnych

• nie powodują tachykardii

• Wskazania:

• niewydolność serca

• Przeciwwskazania:

• obustronne zwężenie tętnic nerkowych

• przeszczep nerek

• obrzęk naczynioruchowy

• kaszel związany z przyjmowanym leku

• ciąża i laktacja

• stenoza aortalna

• kardiomiopatia przerostowa

• Działania niepożądane:

• kaszel - u 5-10% chorych (blokowany jest enzym rozkładający bradykininę)

• zaburzenia smaku

• hipotonia ortostatyczna

• bóle, zawroty głowy

• nadwrażliwość na światło

• skórne odczyny alergiczne

• obrzęk naczynioruchowy

• leukopenia

Kaptopril

Perindopril

Enalapril

Lisinopril

Benazepril

Cilazapril

Ramipril

Trandolapril

Chinapril

ANTAGONIŚCI RECEPTORA AT1

- antagoniści receptorów dla angiotensyny II

- stosowane jako kolejny lek w leczeniu niewydolności serca lub u pacjentów nie tolerujących IKA , także w leczeniu nadciśnienia samoistnego

- rzadziej niż po IKA występuje kaszel, obrzęk naczynioruchowy, inne dz. niepożądane: senność, zawroty głowy, zaparcia, hiperkaliemia, wzrost stężenia transaminaz lub kreatyniny

Losartan – tworzy aktywny metabolit

Walsartan

Kandesartan

Telmisartan

Eprosartan

Irbesartan

Olmesartan-medoksomil

GLIKOZYDY NASERCOWE

- nie są lekami pierwszego rzutu, nie są stosowane w monoterapii

- najczęściej stosuje się w praktyce klinicznej silne glikozydy otrzymane z liści naparstnicy wełnistej (digoksyna - Digoxin), także półsyntetyczną metylową pochodną digoksyny - β-metylodigoksynę - Bemecor glikozyd z pędu podziemnego cebuli morskiej (proscylarydyna)

- rzadziej wykorzystywane są glikozydy ze strofantusa (strofantyna G, K)

- glikozydy o słabym działaniu zawierają: konwalia majowa (konwalatoksyna) i miłek wiosenny (adonitoksyna)

• Glikozydy nasercowe działają:

• + ino i + tonotropowo - zwiększają siłę skurczu, skracają czas jego trwania i zwiększają napięcie mięśnia sercowego

• ujemnie chronotropowo - zmniejszają częstość skurczów serca

• ujemnie dromotropowo - hamują przewodnictwo w układzie bodźcoprzewodzącym

• glikozydy hamują węzeł zatokowy i pobudzają nerw błędny, jednocześnie osłabiają wpływ układu współczulnego

• + batmotropowo - zwiększają pobudliwość m. sercowego, co występuje w warunkach zaburzeń wodno-elektrolitowych (hipokaliemia, hipomagnezemia, hiperkalcemia) i przy przedawkowaniu glikozydów, prowadzi do dodatkowych pobudzeń w obrębie przedsionków oraz komór i skurczów przedwczesnych, częstoskurczu, nawet migotania komór

• wydłużają okres rozkurczu serca, ułatwiają wypełnienie jam serca krwią, poprawiają ukrwienie m. sercowego

• objętość minutowa i wyrzutowa serca ↑

• opór obwodowy ↓

• obciążenie wstępne i następcze serca ↓

• poprawiają ukrwienie nerek

• obrzęki ↓

• Wpływ glikozydów na zapis EKG:

- zwolnienie czynności serca

- skrócenie odstępu QT

- wydłużenie odcinka PQ

- spłaszczenie, odwrócenie T

- miseczkowate ST

• Biochemiczny mechanizm dz. glikozydów nasercowych:

• hamują aktywność ATP-azy błonowej zależnej od Na+ i K+ o 30-40%

• rośnie stężenie wewnątrzkomórkowego Na+, a stężenie K+ obniża się

• wymienniki Na+/Ca2+ transportują mnie jonów Ca2+ do przestrzeni zewnątrzkomórkowej i prowadzą do wzrostu stężenia jonów Ca2+ w kardiomiocytach

• dochodzi do aktywizowania białek kurczliwych,

• zwiększają siłę skurczu bez zwiększenia jego zapotrzebowania na tlen

• zewnątrzkomórkowe jony K+ hamują wiązanie glikozydów z tym enzymem, ich niedobór ułatwia wystąpienie zatrucia i sprzyja + dz. batmotropowemu,

• jony Ca2+ nasilają dz. glikozydów nasercowych

Digoksyna , metylodigoksyna

Dz. stosunkowo szybko, wystarczająco dobrze wchłaniają się z p. pokarmowego, szybko wiążą się z

m. sercowym, średnio się kumulują przez związanie z białkami krwi, mają niezbyt długi okres dz., sprawnie ulegają eliminacji przez nerki (lub wątrobę - metylodigoksyna).

Proscylarydyna

Często stosowana u ludzi starych, rzadziej powoduje objawy zatrucia, dz. moczopędnie

W Polsce nie stosowany jest glikozyd z naparstnicy czerwonej - digitoksyna (wchłania się z p.pokarm. w 90-100%, wiązanie z białkami 90-95%, także silne wiązanie z mięśniem sercowym, duża zdolność kumulacji, długi okres półtrwania, działanie zanika po 14-21 dniach)

• Wskazania:

• III i IV n.s. wg. NYHA w skojarzeniu z inhibitorem konwertazy angiotensyny (lub blokerem receptora AT_1, jeżeli występują działania niepożądane IKA) i łącznie z diuretykiem tiazydowym i pętlowym, antagonistą aldosteronu oraz lekiem beta-adrenolitycznym

• przewlekła niewydolność serca przede wszystkim umiarkowana i ciężka , szczególnie z migotaniem przedsionków i szybką czynnością komór

• nadkomorowe szybkie zaburzenia rytmu

• obecnie nie stosuje się w ostrej niewydolności krążenia

• Przeciwwskazania:

• bradykardia, blok przedsionkowo komorowy II i III stopnia

• arytmie komorowe

• kardiomiopatia przerostowa

• zwłóknienie ze zwężeniem drogi odpływu

• 48 godz. przed planowaną kardiowersją

• Dawkowanie:

• z wyjątkiem określonych rodzajów zaburzeń rytmu

(tylko w warunkach klinicznych) stosuje się powolne nasycanie dawkami podtrzymującymi, później osiąga się stężenie terapeutyczne, ale zmniejsza się ryzyko zatrucia

• dawniej początkowo podawano dawki nasycające glikozydu - większe dawki leku , umożliwiające skumulowanie się ilości glikozydu wystarczającej dla wystąpienia objawów

działania leczniczego; nasycenie mogło być szybkie i powolne (podaje się dawkę nasycającą przez 5-7 dni);

• po wystąpieniu objawów nasycenia - dawkowanie podtrzymujące ( zmn. duszności, zwiększenie diurezy, zmn. obrzęków, zwolnienie czynności serca).

• przed rozpoczęciem leczenia glikozydami należy zlikwidować niedobór potasu (ułatwia wystąpienie zatrucia).

• w przewlekłej niewydolności krążenia glikozydy podaje się p.o.; i.v. wstrzykuje się glikozydy powoli, po uprzednim rozcieńczeniu

• można oznaczać stężenie digoksyny we krwi - stężenie terapeutyczne wynosi 0,8-2,0 ng/ml

(tzw. terapia monitorowana).

• Strofantynę G można wstrzyknąć po 24-48 godz. od podania ostatniej dawki naparstnicy.

• Objawy przedawkowania glikozydów nasercowych:

- ze strony serca - dodatkowe skurcze komorowe - bigeminia, trigeminia komorowa, częstoskurcz komorowy, migotanie komór, rzadziej nadkomorowe zaburzenia rytmu, nadmierne zwolnienie czynności serca, blok zatokowo-przedsionkowy, przedsionkowo-komorowy I, II, nawet III stopnia

- pozasercowe - brak apetytu, nudności, wymioty, bóle brzucha, nadmierna pobudliwość nerwowa, bezsenność, osłabienie, zaburzenia wzroku - widzenie barwne, mroczki, błyski

• Leczenie zatrucia glikozydami:

- w niewielkim przedawkowaniu - odstawienie leku, monitorowanie chorego

- w leczeniu zaburzeń rytmu ponaparstnicowych - fenytoina, sole potasu p.o., i.v.

- w groźnych dla życia zaburzeniach rytmu - lidokaina, prokainamid, propranolol, stymulacja serca, cholinolityki

- w leczeniu groźnych dla życia zatruć digoksyną stosuje się przeciwciała wiążące glikozydy - Digitalis Antidot BM

• Interakcje glikozydów nasercowych:

- zwiększają stężenie digoksyny w osoczu chinidyna, spironolakton (o 100%), amiodaron, diltiazem, werapamil, nifedypina, prazosyna

- leki zwiększające motorykę przewodu pokarm.(metoklopramid) zmn. wchłanianie glikozydów

- jony wapnia nasilają działanie glikozydów

- leki moczopędne powodujące hipopotasemię nasilają działanie glikozydów (sprzyjają nadpobudliwości komór)

- bardzo ostrożnie kojarzyć leki beta-adrenolityczne i ACa

LEKI MOCZOPĘDNE

• Działanie:

• zwiększają wydalanie sodu i wody

• zmniejszają zastój krwi na obwodzie i w krążeniu płucnym

• opór naczyń obwodowych

• zmniejszają obciążenie wstępne i następcze serca

• poprawiają tolerancję wysiłku

Hydrochlorotiazyd diuretyki tiazydowe

Chlortalidon

Furosemid diuretyki pętlowe

Torasemid

- w przewlekłej niewydolności serca mogą być podawane z lekami hamującymi układ RAA, glikozydami nasercowymi

- w ostrej niewydolności serca skuteczne są diuretyki pętlowe

- leki te powodują hipokaliemię, co sprzyja zatruciu glikozydami, należy dbać o prawidłowe stężenie potasu

i magnezu (Aspargin, Asmag, Kalium effervescens, Kalipoz prolongatum)

- z tiazydami , diuretykami pętlowymi można łączyć antagonistów aldosteronu

LEKI BLOKUJĄCE RECEPTORY β-ADRENERGICZNE

- niewydolności krążenia towarzyszy wzrost aktywności współczulnej, NA ma toksyczny wpływ na serce

- stosowane są, gdy frakcja wyrzutowa przekracza 35-40 % , od II n.s. wg. NYHA, łącznie z lekami moczopędnymi, lekami hamującymi układ renina-angiotensyna-aldosteron (u pacjentów w stabilnym stanie, pod ścisłą kontrolą)

Metoprolol

Bisoprolol kardioselektywne

Karwedilol

Bucindolol o działaniu złożonym bez wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej

Nebiwolol

AZOTANY

• Działanie

• azotany jako leczenie wspomagające w przewlekłej niewydolności serca

• zmniejszają obciążenie wstępne (rozszerzają żyły i zmn. powrót żylny) i następcze (nieznacznie) serca

• w ostrej niewydolności serca - nitrogliceryna s.l. lub w pompie infuzyjnej

• nie wpływa na opór systemowy

• nie zwiększa pojemności minutowej

Dihydralazyna

• Działanie:

• najpierw zwiększa pojemność minutową, a potem wtórnie zmniejsza wielkość powrotu żylnego

• często kojarzona z azotanami, których działanie objawia się zmniejszeniem wielkości powrotu żylnego

• Wskazania:

• stany, w których dominują objawy małej objętości wyrzutowej z towarzyszącym dużym oporem obwodowym

• może być podawana u osób nietolerujących ACEI

BLOKERY KANAŁU WAPNIOWEGO

- nie zaleca się w skurczowej niewydolności serca

Pochodne dihydropirydyny

Amlodypina

Felodypina

Nifedypina

INHIBITORY FOSFODIESTERAZY

Amrinon i milrinon

- Rozkurcz mięśni gładkich naczyń, wzrost kurczliwości mięśnia sercowego

- Stosowane krótkotrwale – niewydolność krąŜenia oporna na inne leki (doŜylnie)

- Działania niepoŜądane – nudności, wymioty,trombocytopenia, uszkodzenie wątroby, gorączka

SYMPATYKOMIMETYKI

Dopamina - strosowana we wlewie i.v., we wstrząsie kardiogennym, w małych dawkach wzmaga kurczliwość m. sercowego, zwiększa przepływ krwi przez nerki

Dobutamina - dz. +inotropowo, zwiększa pojemność minutową i wyrzutową serca ,obniża ciśnienie napełniania lewej komory, stosowana we wlewie i.v. we wstrząsie kardiogennym

Leki, których należy unikać u chorych z niewydolnością:

- NLPZ

- leki przeciwarytmiczne I grupy

- werapamil

- diltiazem

- krótkodziałające pochodne dihydropirydyny

- trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

- steroidy nadnerczy

- sole litu