WYKŁAD VI 24 III 2010

Patofizjologia kory i rdzenia nadnerczy.

Regulacje wydzielania aldosteronu:

1. układ renina-angiotensyna;

2. podwyższenie zawartości K⁺ w osoczu – wzrost stężenia K⁺ o zaledwie 0,1 mmol/l pobudza wydzielanie aldosteronu i odwrotnie, hipokalcemia obniża zarówno syntezę, jak i wydzielanie tego hormonu;

3. obniżenie stężenia Na⁺ w płynie zewnątrzkomórkowym (krew);

4. obniżenie ciśnienia tętniczego krwi i/lub spadek objętości krwi krążącej;

5. ACTH w nieznacznym stopniu wpływa na wydzielanie....;

6. prostaglandyny;

7. mechanizmy nerwowe.

Mechanizm działania aldosteronu:

komórki główne cewki dystalnej światło kanalika nerkowego

K⁺ Na⁺ kanał sodowy

K⁺ kanał potasowy

H₂O kanał wodny

Na⁺

biegun podstawno-boczny biegun luminalny

Nadczynność kory nadnerczy.

Zaburzenia wydzielania mineralokortykosteroidów.

Hiperaldosteronizm – zespół chorobowy związany z nadmiarem aldosteronu:

• pierwotny – przyczyny zlokalizowane w korze nadnerczy (zespół Conna):

• w ok. 85% przypadków jest to pojedynczy, rzadko mnogi gruczolak kory nadnercza, wydzielający aldosteron

• rozlana hiperplazja (przerost samoistny) warstwy kłębkowatej

Objawy chorobowe:

• wzrost stężenia K⁺ w surowicy krwi (hipokaliemia)

• łatwe męczenie się, bóle mięśniowe, osłabienie siły mięśni szkieletowych

• osłabienie czynności mięśnie gładkich przewodu pokarmowego (skłonność do zaparć)

• zmiany w EKG

• wzrost stężenia Na⁺ we krwi (hipernatremia) hiperwolemia

• niska aktywność reninowa osocza (ARO) – charakterystyczna dla zespołu Conna

• alkaloza metaboliczna: wzrost HCO^3-, spadek Mg²⁺, spadek Ca²⁺, objawy tężyczkowe

• hipertonia – nadciśnienie tętnicze dość łagodne (charakterystyczne wysokie ciśnienie rozkurczowe

• bóle głowy, przerost mięśnia sercowego

• zaburzenia widzenia

• wielomocz (zwłaszcza w nocy): hipostenuria, izostenuria, proteinuria

• wzmożone pragnienie

• wtórny – przyczyny pozanadnerczowe :

• zwiększenie czynności układu RAA

• wzrost zawartości K⁺ we krwi

• ciąża

• progesteron powoduje wzrost wydalania Na⁺ hiponatremia hiperaldosteronizm

• ciężarna macica wytwarza pewną ilość reniny

• niewydolność krążenia (niewydolność prawo komorowa – skłonność do hiperaldosteronizmu, ponieważ jest zastój krwi w wątrobie, co prowadzi do zaburzenia katabolizmu aldosteronu)

• pierwotne uszkodzenie wątroby (zapalenie wątroby, zatrucie, wirusowe zapalenie wątroby) – zatrzymanie aldosteronu w ustroju ze względu na ograniczenie jego degradacji przez uszkodzoną wątrobę

• niewydolność nerek (np. niedokrwienie nerki)

• nadmierne wydzielania ACTH przez przysadkę

• guzy wydzielające reninę ektopowo

Objawy: jak przy aldosteronizmie pierwotnym, z wyjątkiem aktywności reninowej osocza – w tym przypadku wysoka ARO lub brak zmian.

Hipoaldosteronizm:

• pierwotny – spadek wydzielania aldosteronu:

• choroba Addisona, cisawica

• zespół Waterhouse-Friderichsena

• u dzieci – wrodzony niedorozwój kory nadnerczy, niedobory enzymatyczne steroidowe...

• wtórny – przyczyny pozanadnerczowe:

• niewydolność układu RAA

• niedobór K⁺

• niedobór korowy ACTH

• hiperwolemia

• hipernatremia

• niektóre leki mają własność wybiórczego hamowania syntezy hormonu

Objawy kliniczne hiperkortyzolemii (zespołu i choroby Cushinga):

• zwiększone odkładanie się tkanki tłuszczowej w obrębie tułowia, karku i twarzy (twarz – księżyc w pełni) przy stosunkowo szczupłych kończynach (otyłość trzewna);

• skóra na twarzy jest zaczerwieniona z odcieniem sinawym, często z trądzikiem, a u kobiet z hirsutyzmem;

• na skórze brzucha, a niekiedy także na ramionach, udach, pośladkach i piersiach występują sinoczerwone rozstępy;

• występuje suchość skóry, zmiany zanikowe naskórka, wybroczyny, wylewy podskórne;

• nadciśnienie tętnicze, hiperwolemia, hipernatremia;

• zanik tkanki mięśniowej – adynamia, osłabienie siły mięśni, bóle mięśniowe;

• insulinooporność – cukrzyca steroidowa (steroidy nasilają glukoneogenezę i glikogenolizę oraz hamują zużycie glukozy);

• osteoporoza (patologiczne złamania kości) ponieważ steroidy:

• zmniejszają wydzielanie kalcytoniny, która pobudza osteogenezę

• hamują syntezę kalcytriolu ( upośledzenie wchłaniania Ca²⁺ w jelitach, co prowadzi do hipokalcemii)

• zwiększają wydalanie Ca²⁺ z moczem

• hamują procesy anaboliczne w kościach

• zaburzenia psychiczne, o charakterze depresji lub euforii, nadmierne pobudzenie, drażliwość, bezsenność;

• objawy zależne od nadmiernego wydzielania androgenów nadnerczowych:

• nadmierne owłosienie (u kobiet owłosienie górnej wargi, bródki, męski typ owłosienia na wzgórku łonowym)

• zanik popędu płciowego, zanik potencji

• nieregularne miesiączki lub ich brak

• przerost łechtaczki

• nawracające zakażenia (zahamowanie odczynów zapalnych, uczuleniowych i immunosupresja.

Badania pracowniane:

• morfologiczne

• dyslipidemia (wzrost VLDL, wzrost LDL, spadek HDL)

• wzrost stężenia triglicerydów i cholesterolu we krwi – miażdżyca

• erytrocytoza, leukocytoza, trombocytoza

• limfocytopenia, eozynopenia, spadek OB

• hipokalcemia z alkalozą

• wzrost stężenia kwasu solnego w soku żołądkowym (owrzodzenie błony śluzowej żołądka)

• krzywa cukrowa wykazuje tendencję do hiperglikemii

Hipokortyzolizm:

• pierwotny – skutek procesu dziejącego się w samych nadnerczach (wzrost ACTH)

Przyczyny:

• ogólna niewydolność kory nadnerczy (choroba Addisona)

• stan po usunięciu kory nadnerczy

• blok metaboliczny – defekt enzymatyczny biosyntezy sterydów nadnerczowych prowadzi do ograniczenia produkcji kortyzolu

• hamowanie farmakologiczne – niektóre leki hamują tworzenie kortyzolu

• niedorozwój lub zanik nadnerczy

• u dzieci częstą przyczyną ostrej niewydolności kory nadnerczy jest krwotok do nadnerczy w przebiegu ogólnej posocznicy gronkowcowej lub innej, określony, jako Zespół Waterhouse-Friderichsena

• wtórny – niedobór kortyzolu spowodowany niedoborem ACTH

Przyczyny:

• całkowita niedoczynność przysadki – choroba Glińskiego-Simmondsa (panhipopituitarismus)

• zespół Sheehana

• wybiórczy niedobór ACTH

• stan po przerwaniu terapii kortyzolem lub jego pochodnymi

Choroba Addisona.

Opisana przez Addisona w 1856 r. jednostka chorobowa o wolno narastającym rozwoju i przewlekłym przebiegu; etiologicznie to głównie:

• pierwotny zanik kory nadnerczy spowodowany odczynem autoimmunologicznym (50% przypadków)

• gruźlica nadnerczy (30% przypadków)

• rzadziej: grzybica, kiła...

Objawy:

1. wynikające z niedoboru mineralokortykosteroidów:

• skłonność do hiperkalcemii (wzrost K⁺) i hiponatremii (spadek Na⁺) oraz hipochloremii (spadek Cl^-)

• skłonność do odwodnienia hipotonicznego

• zmniejszone ciśnienie tętnicze krwi (zawroty głowy, mroczki przed oczami, stany nagłego osłabienia ze wzmożoną potliwością, drżeniem i bladością powłok)

• skłonność do zapaści ortostatycznej

• zaburzenia w EKG (cechy hiperkaliemii)

• zmiany rytmu serca – arytmia, tachykardia

• adynamia mięśniowa, aż do porażeń i osłabienia głosu

• bóle głowy, apatia, zmiany psychiczne

• zdarzają się zaburzenia świadomości – w ciężkich przypadkach nawet śpiączka

• może pojawić się kwasica

• ogólne osłabienie

1. wynikające z niedoboru glikokortykosteroidów:

• skłonność do hipoglikemii (uczucie głodu, zaburzenia czynności OUN)

• zmiana usposobienia – lękliwość

• utrata masy ciała (upośledzenie łaknienia)

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe (mdłości, wymioty, zaparcia na przemian z biegunkami, bóle brzucha)

• skłonność do hipocholesterolemii

• skłonność do hiperkalcemii

• skłonność do anemii, leukopenii (upośledzenie czynności krwiotwórczej szpiku), eozynofilii oraz limfocytozy

• zmniejszenie stężenia kwasu solnego w soku żołądkowym (niedokwaśność i bezsok żołądkowy)

• przebarwienia skóry (wzrost syntezy i uwalniania ACTH oraz hormonu melanotropowego – hiperpigmentacja dotyczy najczęściej powłok wystawionych na działanie światła oraz części ciała okolicy odbytu i sromu, otoczek gruczołów piersiowych, błon śluzowych jamy ustnej – dziąsła i język; niekiedy ściemnienie włosów). W przypadku choroby Addisona o podłożu autoimmunologicznym, hiperpigmentacji może towarzyszyć bielactwo wynikające z destrukcji melanocytów przez przeciwciała

1. wynikające z niedoboru androgenów nadnerczowych:

• zmniejszenia masy mięśni (nasilenie astenii i adynamii)

• osłabienie płciowe (impotencja, zanik drugorzędowych cech płciowych)

• zmniejszenie owłosienia płciowego

Androgeny nadnerczowe:

1. wywierają wpływ anaboliczny na przemianę białek, głównie istotę podstawy chrząstek i kości oraz mięśni szkieletowych.

Nadmiar w wieku dziecięcym powoduje zwiększony wzrost i rozwój kośćca oraz umięśnienia. Nasady kości szybko jednak kostnieją i człowiek taki szybko przestaje rosnąć. W wieku dojrzałym jest to człowiek niski.

1. wywierają wpływ maskulinizujący:

• u dziewczynek już w okresie życia płodowego powodują maskulinizację narządów płciowych zewnętrznych

• u chłopców występuje nadmierny rozwój narządów płciowych zewnętrznych i pojawiają się przedwcześnie drugorzędowe cechy płciowe

W nadmiarze androgenów nadnerczowych występuje niedobór gonadotropin.

Zespół nadnerczowo-płciowy (syndroma adrenogenitale).

Cechuje się nadprodukcją androgenów oraz:

• maskulinizacją narządów płciowych i całego ciała

• zwiększeniem wydalania z moczem 17-ketosterydów

Odróżnia się 2 postaci zespołu:

• uwarunkowana genetycznie lub wrodzona – brak enzymów uczestniczących w biosyntezie steroidów nadnerczowych: 3β-OH-dehydrogenazy, 21β-hydroksylazy, 11β-hydroksylazy ograniczenie syntezy kortyzolu i/lub aldosteronu stymulacja przysadki do produkcji ACTH wtórny przerost kory nadnerczy i nadprodukcja dehydroepiandrosteronu (DHEA);

• nabyta w życiu pozapłodowym (nowotwory nadnerczy wytwarzające hormony androgenne).

Postaci kliniczne zespołu nadnerczowo-płciowego:

• u dziewczynek – już w okresie życia płodowego maskulinizacja narządów płciowych zewnętrznych, brak rozwoju piersi, męski typ budowy ciała, obojnactwo rzekome;

• u chłopców – nadmierny rozwój narządów płciowych zewnętrznych i przedwczesne pojawianie się drugorzędowych cech płciowych, ale niedorozwój jąder;

• u kobiet – zaburzenia miesiączkowania, niepłodność;

• u mężczyzn – atrofia jader, brak plemników w nasieniu (azoospermia) i w konsekwencji niepłodność.