Pierwotna nadczynność przytarczyc

Primary hyperparathyroidism

Pytania i odpowiedzi

Materiał przygotowali na podstawie informacji z The Paget Foundation:

Lek. med. Dorota Bartuszek

Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych Akademii

Medycznej w Warszawie

Lek. med. Tomasz Bartuszek

Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej dla Szkół WyŜszych w

Warszawie

Pierwotna

nadczynność

przytarczyc

jest

stanem,

w

którym

jeden

lub

więcej

gruczołów

przytarczycznych

produkuje

zbyt

wiele

hormonu

­

parathormonu

(PTH).

StęŜenie

wapnia

we

krwi

przekracza

wtedy

normę.

Kości

tracą

wapń

i

zbyt

doŜa

ilość

wapnia

moŜe

być

wydalana

przez

nerki.

1. Czym

są

przytarczyce?

Są to cztery małe gruczoły zlokalizowane w szyi, tuŜ obok tarczycy. Rzadziej, moŜe być ich

więcej niŜ cztery, mogą teŜ być zlokalizowane w innych częściach szyi lub nawet w klatce

piersiowej.

2. Jakie

jest

ich

zadanie?

Gruczoły te produkują parahormon - hormon odgrywający zasadniczą rolę w utrzymywaniu

właściwego poziomu wapnia w surowicy.

3. W

jaki

sposób

gruczoły

przytarczyc

utrzymują

właściwy

poziom

wapnia

we

krwi?

Uwalniany przez gruczoły parathormon, zapobiega spadkowi stęŜenia wapnia we krwi poniŜej

normy na 3 sposoby:

1. poprzez zmniejszenie wydalania wapnia z moczem

2. poprzez uwalnianie wapnia z kości

3. poprzez zwiększenie absorpcji wapnia w przewodzie pokarmowym z poŜywienia

4. Jakie

nieprawidłowe

zmiany

występują

w

pierwotnej

nadczynności

przytarczyc?

Jedna lub kilka przytarczyc powiększa się i zwiększa się ich aktywność, produkując zbyt wiele

parathormonu. Prowadzi to do zwiększenia stęŜenia wapnia w surowicy. U większości

pacjentów (80-85%) powiększa się tylko jeden z gruczołów w formie łagodnego przerostu -

gruczolaka. U prawie wszystkich pozostałych pacjentów (15-20%) przerostowi, równieŜłagodnemu, ulegają dwie lub więcej przytarczyc. Rak przytarczyc jest niezwykle rzadką

przyczyną pierwotnej nadczynności przytarczyc.

5. Jakie

są

szkodliwe

objawy

pierwotnej

nadczynności

przytarczyc?

PodwyŜszone stęŜenie wapnia w surowicy powoduje wiele nieprawidłowych objawów, takich

jak:

utrata apetytu

wzmoŜone pragnienie

częstomocz

zmęczenie

osłabienie siły mięśniowej

bóle stawów

zaparcia

nudności

wymioty

bóle brzucha

zaburzenia pamięci

stany depresyjne

PowyŜsze objawy nie są widoczne, dopóki stęŜenie wapnia w surowicy nie wzrośnie znacznie.

Większość pacjentów (w USA) ma stęŜenie wapnia poniŜej wartości, przy których występują

wymienione objawy.

Pierwotna nadczynność przytarczyc sprzyja powstawaniu kamicy nerkowej i kalcyfikacji

(uwapnieniu) nerek.

6.

Czy

wszyscy

pacjenci

z

pierwotną

nadczynnością

przytarczyc

mają

objawy

choroby?

Nie.

Wielu pacjentów nie ma Ŝadnych objawów choroby. Mówimy wtedy o bezobjawowym,

asymptomatycznym przebiegu choroby. Większość pacjentów w USA ma rozpoznaną pierwotną

nadczynność przytarczyc na podstawie rutynowo wykonywanych badań krwi.

7.

Czy

u

wszystkich

pacjentów

z

pierwotną

nadczynnością

przytarczyc

występują

objawy

takie

jak:

utrata

masy

kostnej,

kamica

nerkowa,

osłabienie,

zmęczenie

itd.?

Nie.

Wielu pacjentów nie ma tych dolegliwości, lecz nierzadkim powikłaniem jest utrata masy

kostnej.

Pacjenci z pierwotną nadczynnością przytarczyc, nawet bez klinicznych objawów choroby,

mogą mieć ubytek masy kostnej i być w grupie zwiększonego ryzyka złamań kości.

8.

Czy

lekarz

moŜe

przewidzieć,

u

których

pacjentów

wystąpią

powikłania

choroby?

W momencie rozpoznania choroby lekarz nie jest w stanie ocenić, u którego pacjenta wystąpią

powikłania. Na podstawie kolejnych kontrolnych badań krwi i badań radiologicznych moŜna

przewidzieć, u których osób wystąpią powikłania zanim choroba osiągnie zaawansowane

stadium.

9.

Jakie

są

dodatkowe

badania

w

pierwotnej

nadczynności

przytarczyc?

Dla potwierdzenia rozpoznania oznaczane są we krwi przede wszystkim: wapń (wzrost stęŜenia

powyŜej 10,4 mg%) i parathormon (wzrost stęŜenia). StęŜenie fosforu w surowicy obniŜa się.

WaŜne jest równieŜ oznaczanie stęŜenia kreatyniny w surowicy dla oceny czynności nerek, która

w przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc moŜe ulec pogorszeniu. W moczu oznacza sięstęŜenie wapnia i kreatyniny w celu oceny ryzyka kamicy nerkowej. Dla oceny wpływu choroby

na kości bada się markery metabolizmu kostnego, takie jak: fosfataza zasadowa w surowicy, a w

moczu produkty rozpadu kolagenu.

Dla potwierdzenia obecności kamicy nerkowej wykonuje się badanie ultrasonograficzne lub

zdjęcie rentgenowskie nerek.

Badana jest gęstość mineralna kości (kręgosłupa, biodra czy kości przedramienia - kości

promieniowej) dla oceny ubytku masy kostnej. WaŜny jest pomiar gęstości kości przedramienia,

poniewaŜ w pierwotnej nadczynności przytarczyc w miejscu tym pojawiają się najwcześniejsze

zmiany.

10. Jakie

są

przyczyny

pierwotnej

nadczynności

przytarczyc?

W większości przypadków przyczyna jest nieznana. U niektórych pacjentów przyczyną moŜe

być wcześniejsze (przed laty) lecznicze naświetlanie rentgenowskie głowy lub szyi. Ryzyko

choroby mogą zwiększać: przyjmowanie preparatów litu czy diuretyków tiazydowych. U

niektórych pacjentów obserwuje się rodzinne występowanie pierwotnej nadczynności

przytarczyc.

11. Jak

często

występuje

pierwotna

nadczynność

przytarczyc?

Ocena częstości występowania jest trudna. Na podstawie badań przeprowadzonych w Mayo

Clinic w Rochester, w Minnesocie (USA) w latach 1983-1992, stwierdzono, Ŝe w ciągu 1 roku

rozpoznaje się pierwotną nadczynność przytarczyc średnio u około 21 pacjentów na 100 tysięcy

osób. W 1999 roku około 12 tysięcy pacjentów w USA miało wykonaną operację przytarczyc z

powodu nadczynności (3 razy częściej u kobiet niŜ u męŜczyzn).

Pierwotna nadczynność przytarczyc moŜe występować w kaŜdym wieku, lecz najczęściej

powyŜej 50 r.Ŝ.

12. Czy

moŜna

leczyć

pierwotną

nadczynność

przytarczyc?

Tak

Leczenie operacyjne powoduje ustąpienie choroby.

Gdy zabieg wykonywany jest przez doświadczonego chirurga, operacja w ponad 95%

przypadków kończy się powodzeniem. PowaŜne komplikacje po zabiegu chirurgicznym nie są

częste. Wykonuje się cienkie, poprzeczne nacięcie, w dolnej części szyi.

13.

Czy

wszyscy

pacjenci

z

pierwotną

nadczynnością

przytarczyc

powinni

być

leczeni

chirurgicznie?

Nie koniecznie

Operacja nie musi być wykonana, kiedy przebieg choroby jest łagodny. Zabieg chirurgiczny

moŜe być jednak rozwaŜany jako właściwy sposób postępowania równieŜ u pacjentów bez

objawów choroby. Choroba nie musi postępować. Pacjenci, u których nie wykonano zabiegu

chirurgicznego powinni mieć wykonywane kontrolne badania krwi (wapń, parathormon) co 6

miesięcy, a gęstość mineralną kości (densytometrię kości) 1 raz w roku. Pozwala to na śledzenie

postępu choroby i podjęcie decyzji o konieczności wykonania operacji. 14.

Kto

powinien

być

leczony

chirurgicznie?

Pacjenci, którzy mają objawy pierwotnej nadczynności przytarczyc powinni być leczeni

chirurgicznie, chyba Ŝe mają inne istotne problemy medyczne, które mogą zwiększać ryzyko

operacji. Pacjenci bez objawów choroby mogą być równieŜ poddani operacji, jeŜeli lekarz uzna,

Ŝe moŜe to zapobiec powikłaniom choroby w przyszłości.

15.

Jak

zlokalizować

powiększone

przytarczyce

przed

zabiegiem

chirurgicznym?

Doświadczony chirurg, który wykonał wiele operacji usunięcia przytarczyc, najczęściej nie

potrzebuje badań lokalizacyjnych przed zabiegiem. Ze względu jednak na znaczne postępy w

badaniach lokalizacyjnych przytarczyc, nawet doświadczeni chirurdzy nastawiają się pozytywnie

do tych badań.

Istnieje kilka specyficznych sytuacji, w których zlokalizowanie przytarczyc jest niezbędne:

1. u pacjentów, którzy przebyli wcześniej operacje w obrębie szyi,

2. u pacjentów, którzy wybierają minimalnie inwazyjny zabieg chirurgiczny (patrz pyt.18).

NaleŜy pamiętać, Ŝe nie zawsze udaje się zlokalizować nieprawidłową przytarczycę, a czasem

zdarza się, Ŝe badanie wykazuje powiększony gruczoł, który w czasie operacji nie zostaje

znaleziony - mówimy wówczas o „teście fałszywie dodatnim”.

16.

Jakie

są

dostępne

metody

przedoperacyjnej

lokalizacji

przytarczyc?

Do przedoperacyjnej identyfikacji powiększonych przytarczyc słuŜą następujące badania:

USG

tomografia komputerowa

rezonans magnetyczny

pozytronowa tomografia emisyjna scyntygrafia

W scyntygrafii lokalizuje się nieprawidłową tkankę w obrębie przytarczyc. Scyntygrafię moŜna

połączyć z tomografią komputerową, wówczas mamy do czynienia z badaniem SPECT

(tomografia komputerowa pojedynczego elektronu), które jest badaniem wysoce czułym. W

szczególnych sytuacjach, w celu poszukiwania przytarczyc wykorzystuje się testy inwazyjne

(arteriografię oraz pobieranie próbek krwi Ŝylnej z szyi w celu oznaczania stęŜenia

parathormonu). Wymaga to duŜego doświadczenia i jest bardzo trudne.

Pacjenci, u których rozwaŜany jest jak najmniej inwazyjny zabieg usunięcia przytarczyc,

wymagają dokładnej przedoperacyjnej oceny lokalizacji nieprawidłowych przytarczyc.

17.

Jakie

są

standardowe

sposoby

chirurgicznego

leczenia

nadczynności

przytarczyc

i

czy

istnieją

metody

alternatywne?

Tradycyjnym sposobem leczenia chirurgicznego jest zabieg w znieczuleniu ogólnym. Najlepiej,

gdy zidentyfikowane jest połoŜenie wszystkich czterech przytarczyc. Gdy powiększone są

wszystkie cztery przytarczyce, co najmniej trzy powinny być usunięte.

Ostatnio rozwijają się nowe techniki operacyjne. Określane są mianem „minimalnej inwazyjnej

paratyreoidektomii”. Wymagają dokładnej przedoperacyjnej lokalizacji przytarczyc za pomocą

scyntygrafii. 1. Na szyi wykonuje się małe nacięcie w obszarze, w którym zidentyfikowany jest gruczoł.

Następnie usuwa się przytarczycę. Ten sposób powinien być wykorzystywany w

połączeniu z pomiarem stęŜenia parahormonu, odbywa się to w czasie, gdy pacjent

przebywa na bloku operacyjnym. Jeśli stęŜenie parahormonu oznaczone w ciągu 15

minut od operacji spada poniŜej 50% w stosunku do wartości sprzed zabiegu

operacyjnego, wówczas prawie zawsze operacja jest zakończona sukcesem i pozostałe

przytarczyce nie muszą być badane.

2. Drugi sposób polega na wykonaniu scyntygrafii kilka godzin przed zabiegiem

operacyjnym i identyfikacji nieprawidłowego gruczołu na podstawie zwiększonej jego

radioaktywności śródoperacyjnej. Następnie, jak poprzednio, 50% spadek stęŜenia

parahormonu potwierdza sukces tego zabiegu.

3. Trzeci sposób polega na uŜyciu endoskopu przez małe nacięcie dla lokalizacji gruczołu,

który był rozpoznany jako nieprawidłowy na podstawie scyntygrafii.

W około 15% przypadków poziom parahormonu nie obniŜa się w ciągu 10-15 minut. Wówczas

naleŜy powtórzyć test. Jeśli w drugim badaniu stęŜenie parahormonu nadal pozostaje wysokie,

niezbędna jest ocena pozostałych gruczołów. NaleŜy wykonać kilka oznaczeń dla podjęcia

decyzji o dalszym postępowaniu.

Wszystkie trzy powyŜsze sposoby operacyjne mogą być zastosowane jedynie przez chirurgów

mających olbrzymie doświadczenie w chirurgii przytarczyc.

18.

Czy

standardowe

usunięcie

przytarczyc

moŜe

być

prowadzone

w

znieczuleniu

miejscowym?

Tak

Operacja usunięcia przytarczyc moŜe być przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym,

regionalnym (blokada nerwów rdzeniowych) lub miejscowym. W wielu ośrodkach znieczulenie

miejscowe jest postępowaniem rutynowym. We wszystkich przypadkach zabieg powinien być

przeprowadzony przez doświadczonego chirurga.

19.

Na

czym

polega

autotransplantacja

przytarczyc?

Autotransplantacja (autoprzeszczep) przytarczyc moŜe być stosowana w przypadku, gdy

wszystkie cztery gruczoły są nieprawidłowe. Jest postępowaniem szczególnie korzystnym dla

pacjentów, którzy przebyli zabieg operacyjny usunięcia przytarczyc zakończony

niepowodzeniem, poniewaŜ u tych pacjentów bardziej prawdopodobne jest rozwinięcie

niedoczynności przytarczyc. WiąŜe się to z obniŜonym stęŜeniem wapnia w surowicy, ze

względu na obniŜone wydzielanie parathormonu. Po usunięciu wszystkich czterech przytarczyc,

mały fragment gruczołu przeszczepia się do mięśnia przedramienia. Jeśli dojdzie do

podwyŜszenia stęŜenia wapnia w surowicy z powodu ponownego powiększenia przeszczepionej

przytarczycy, moŜe być to skorygowane poprzez usunięcie części przeszczepionej tkanki w

znieczuleniu miejscowym. Autoprzeszczep przytarczyc powinien być prowadzony przez

doświadczonego chirurga. 20.

Czy

zabieg

chirurgiczny

usunięcia

przytarczyc

zawsze

kończy

się

sukcesem?

Nie zawsze

Nieprawidłowe tkanki mogą nie zostać znalezione podczas operacji. Powody tego mogą być

następujące:

1. Nieprawidłowe gruczoły często mają niewielkie rozmiary.

2. Przytarczyce mogą znajdować się w nietypowym dla nich miejscu w obrębie szyi lub nawet w

klatce piersiowej.

3. Chirurg moŜe nie być wystarczająco doświadczony.

4. U pacjentów, z czterema nieprawidłowymi gruczołami podczas operacji mogła być usunięta

zbyt mała ilość tkanki gruczołowej. Po przejściowym dobrym efekcie leczenia, pozostawiony

fragment przytarczyc moŜe ponownie ulec rozrostowi, co moŜe być powodem wzrostu

stęŜenia wapnia w surowicy.

5. Rozpoznanie nadczynności przytarczyc mogło być nieprawidłowe.

21.

Czy

istnieją

alternatywne

metody

leczenia

nadczynności

przytarczyc?

Nie istnieją inne metody leczenia nadczynności przytarczyc poza operacją.

Hormonalna terapia zastępcza u kobiet po menopauzie wpływa na redukcję poziomu wapnia do

pewnej wysokości i powoduje zwiększenie gęstości mineralnej kości, lecz nie wpływa na

wydzielanie parahormonu.

Farmakoterapia eksperymentalna wykorzystywana jest do redukcji wydzielania parahormonu.

Lek o nazwie Sensipar (cinacalcet) został zarejestrowany w USA przez Food and Drug

Administration (FDA) do obniŜania wydzielani parahormonu u pacjentów z rakiem przytarczyc i

pacjentów z przewlekłą niewydolność nerek leczonych dializami. ChociaŜ cinacalcet był badany

u pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc, nie został zarejestrowany do leczenia

pierwotnej nadczynności przytarczyc.

Alendronian, jeden z bisfosfonianów, leków stosowanych w leczeniu osteoporozy, choroby

Pageta, zwiększa gęstość mineralną kości u pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc,

lecz nie wywiera wpływu na stęŜenie wapnia i parahormonu w surowicy.

W Polsce

Cinacalcet został zarejestrowany do leczenia podwyŜszonego stęŜenia parahormonu u

chorych z przewlekłą niewydolnością nerek.

Alendronian został zarejestrowany do leczenia osteoporozy i choroby Pageta.

22.

Jakie

ogólne

zasady

postępowania

powinny

dotyczyć

pacjentów

z

pierwotną

nadczynnością

przytarczyc?

Pacjenci z pierwotną nadczynnością przytarczyc powinni otrzymywać odpowiednie nawodnienie

poprzez spoŜycie właściwej ilości płynów. Odwodnienie powoduje wzrost stęŜenia wapnia w

surowicy. Powinni unikać unieruchomienia, gdyŜ takŜe ono powoduje wzrost stęŜenia wapnia w

surowicy. NaleŜy unikać niskiego poziomu wapnia, poniewaŜ zwiększa on stęŜenie

parathormonu. Nie naleŜy podawać jednak zbyt duŜo wapnia. Zaleca się przyjmowanie około

1000 mg wapnia dziennie z posiłkiem lub w postaci leków. 23.

Lekarze,

jakich

specjalności

zajmują

się

pacjentami

z

pierwotną

nadczynnością

przytarczyc?

Pierwotna nadczynność przytarczyc jest problemem interdyscyplinarnym. Pacjentami z tą

chorobą zajmują się głównie endokrynolodzy oraz chirurdzy, specjalizujący się w chirurgii

endokrynologicznej.

CO NALEśY WIEDZIEĆ O CHIRURGICZNYM LECZENIU

NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC?

Podstawowe informacje o leczeniu chirurgicznym nadczynności

przytarczyc

Aktualnie, zgodnie ze współczesną wiedzą, zabieg chirurgiczny usunięcia przytarczyc jest

jedyną skuteczną metodą leczenia pierwotnej ich nadczynności. Gdy operację wykonuje

doświadczony w tego typu zabiegach chirurg, w 95% przypadków osiąga sukces w postaci

przywrócenia prawidłowej funkcji przytarczyc.

Po zabiegu usunięcia chorobowo zmienionych przytarczyc, poziom wapnia we krwi powraca

zwykle do normy. Kamica nerkowa występująca u niektórych pacjentów z pierwotną

nadczynnością przytarczyc, zazwyczaj nie nawraca. Gęstość mineralna kości wzrasta zazwyczaj

w czasie od jednego roku do czterech lat po operacji. Niektóre objawy, takie jak uczucie

osłabienia, nie zawsze ustępują po operacji.

Standardowa terapia chirurgiczna

W chirurgii przytarczyc standardowo usuwa się powiększone przytarczyce w znieczuleniu

ogólnym. Najczęściej wykonuje się małe cięcie o długości około 5 cm. Cięcie jest zwykle

wąskie, poprzeczne, w dolnej części szyi. Najczęściej tylko jedna z powiększonych przytarczyc

jest usuwana. Oprócz usunięcia zmienionych patologicznie przytarczyc, chirurg moŜe wykonać

biopsję gruczołu, który wydaje się być prawidłowy.

Powikłania, jakie mogą występować w związku z zabiegiem usunięcia przytarczyc to:

1. Hipokalcemia (obniŜone stęŜenie wapnia w surowicy) – stan ten wymaga leczenia

preparatami wapnia i witaminy D.

2. Uszkodzenie nerwów kontrolujących struny głosowe, powodujące chrypkę.

3. W bardzo rzadkich przypadkach krwotok pooperacyjny, niekiedy wymagający ponownego

zabiegu operacyjnego celem zatamowania krwawienia.

Wykorzystanie scyntygrafii

Scyntygrafia jest badaniem pozwalającym zlokalizować nieprawidłową tkankę w obrębie

przytarczyc u 80% pacjentów. MoŜe nie być badaniem dokładnym u pacjentów, którzy mają

mnogie, nieprawidłowe przytarczyce. Scyntygrafia z uŜyciem tomografii komputerowej, czyli

badanie SPECT (tzw. tomografia komputerowa z uŜyciem pojedynczego elektronu), jest wysoce

czułym testem wykorzystywanym do wykrywania nieprawidłowej tkanki gruczołów.

Jedną z zalet mało inwazyjnych zabiegów chirurgicznych jest krótki okres rekonwalescencji.

Ponadto pacjent moŜe wyjść ze szpitala w kilka godzin, do jednej doby po zabiegu. Większośćpacjentów przechodzących konwencjonalny zabieg usunięcia przytarczyc moŜe być wypisywana

ze szpitala dzień po zabiegu. W większości przypadków nie jest potrzebne leczenie

przeciwbólowe. Pacjenci, którzy po zabiegu mają niskie stęŜenie wapnia w surowicy, muszą być

hospitalizowani dłuŜej. Wzrasta wówczas zapotrzebowanie na wapń, niezbędny do odbudowy

kości.

Ze względu na pewną nowość mało inwazyjnych technik chirurgicznych, stosunkowo niewielu

chirurgów oferuje pacjentom tego typu zabiegi. Podczas mało inwazyjnych zabiegów

chirurgicznych zmieniona chorobowo tkanka przytarczyc nie jest tak dobrze widoczna jak w

konwencjonalnej chirurgii.

Autoprzeszczep

W przypadku, gdy usuniętych jest kilka przytarczyc, moŜliwe jest wystąpienie po operacji

niedoczynności tych gruczołów (niedobór parathormonu). Wówczas rozwiązaniem problemu

moŜe być autotransplantacja. Dzięki niej moŜliwe stać się moŜe przywrócenie dostatecznej

produkcji parahormonu.

Autoprzeszczep polega na umieszczeniu w mięśniu przedramienia fragmentu tkanki

gruczołowej. Jeśli przeszczepiona tkanka produkuje zbyt wiele parahormonu i stęŜenie wapnia

wzrasta, tkankę tę naleŜy częściowo usunąć podczas prostego zabiegu, w znieczuleniu

miejscowym. Jeśli przeszczepiona tkanka nie funkcjonuje prawidłowo, wówczas przeszczepia

się tkankę gruczołową (zachowaną z pierwszej operacji) przechowywaną w niskiej temperaturze,

równieŜ na przedramię.