Proces pielęgnowania

Dokumentacja medyczna

z dnia 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania.

§ 2. 1. Dokumentacja dzieli się na:

  1. dokumentację indywidualną - odnoszącą się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu

  2. dokumentację zbiorczą - odnoszącą się do ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu lub określonych grup tych pacjentów.

  3. Dokumentacją indywidualną wewnętrzną są w szczególności: historia zdrowia i choroby oraz historia choroby.

Dokumentacją indywidualną zewnętrzną są w szczególności:

§ 5. 1. Dokumentację należy prowadzić czytelnie.

2. Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając koniec każdego wpisu,
i opatruje podpisem osoby je sporządzającej, z podaniem danych ją identyfikujących.

3. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, należy go skreślić oraz opatrzyć datą skreślenia i podpisem osoby dokonującej skreślenia.

4. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta/PESEL.

§ 9. Szpital sporządza i prowadzi:

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną, składającą się co najmniej z historii choroby,

2) dokumentację zbiorczą wewnętrzną, składającą się z:

a) księgi głównej przyjęć i wypisów,

b) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie przyjęć,

c) księgi oczekujących na przyjęcie do szpitala,

d) księgi chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej,

e) księgi porad ambulatoryjnych wykonywanych w komórce organizacyjnej szpitala,

f) księgi raportów lekarskich,

g) księgi raportów pielęgniarskich,

h) księgi zabiegów,

i) księgi bloku lub sali operacyjnej bądź porodowej,

j) księgi pracowni diagnostycznej,

§ 10. Historię choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala, po ustaleniu jego tożsamości. Przepisy § 6 ust. 1 pkt 2 lub ust. 3 stosuje się odpowiednio.

§ 11. 1. Historia choroby składa się z:

1) formularza historii choroby,

2) dokumentów dodatkowych, a w szczególności:

a) kart indywidualnej pielęgnacji,

b) kart obserwacji, w tym karty gorączkowej,

c) kart zleceń lekarskich,

d) karty przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonywane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi,

e) wyników badań diagnostycznych,

f) wyników konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w formularzu historii choroby.

§ 26. Księga raportów pielęgniarskich opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwą oddziału albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, zawiera:

1) numer kolejny wpisu,

2) datę sporządzenia raportu,

3) treść raportu uwzględniającą w szczególności:
opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania,

4) dane identyfikujące pielęgniarkę lub położną dokonującą wpisu oraz jej podpis.

§ 25. Księga raportów lekarskich opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwą oddziału albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, zawiera:

1) numer kolejny wpisu,

2) datę sporządzenia raportu,

3) treść raportu uwzględniającą w szczególności: opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania,

4) dane identyfikujące lekarza dokonującego wpisu oraz jego podpis.

Proces pielęgnowania

Pierwsza publikacja Pt. Proces pielęgnowania ukazała się w 1967r.

Wprowadza odchodzenie od zapewnienia rutynowej pomocy pielęgniarskiej w sposób intuicyjny, niepełny, przypadkowy, bez ciągłości a przechodzenie na świadczenie opieki całościowej opartej na podstawach teorii pielęgniarskich, czerpiących wiedzę z innych nauk, zindywidualizowanej, przemyślanej, celowej, planowej, kontrolowanej i ocenianej.

W jej zapewnieniu stosujemy metodę rozwiązywania problemów i podejmowania decyzji, pomoc to asystowanie w powrocie do zdrowia pojedynczych ludzi jak i całej grupie. Proces pielęgnowania obliguje również do włączania standardów pielęgnowania.

Metoda ta oparta jest na zachodnich koncepcjach pielęgnowania

Jest nazwą stosowaną dla systemu charakterystycznych zabiegów pielęgniarskich mających na celu zachowanie zdrowia jednostek, rodzin i/lub środowiska.

Dotyczy ona zastosowania metod naukowych w określeniu potrzeb zdrowotnych pacjenta/klienta/ rodziny lub środowiska i w wybieraniu tych potrzeb, które najskuteczniej możne zaspokoić opieka pielęgniarska. Obejmuje również planowanie zaspakajania tych potrzeb, sprawowanie opieki i ocenę rezultatów.

PIELEGNOWANIE TRADYCYJNE A PIELĘGNOWANIE NOWOCZESNE

Pielęgnowanie tradycyjne Proces pielęgnowania
Opieka pielęgniarska najczęściej oparta jest na diagnozie lekarskiej. Zakres i charakter opieki pielęgniarskiej wyznaczony jest przez rozpoznanie stanu i określenie problemów opiekuńczych człowieka i środowiska.

Pielęgniarka w pracy z pacjentem

podporządkowana jest zleceniom lekarskim

 Pielęgniarka pracuje jako samodzielny specjalista w zakresie pielęgnowania we współpracy z pacjentem, rodziną, osobami bliskimi mu oraz członkami zespołu terapeutycznego
Główną troską pielęgniarki jest szybkie i bezbłędne wykonanie zleceń lekarskich.

Główną troską pielęgniarki jest opieka nad człowiekiem jako całością, jednością bio-psycho-społeczną (nie wyklucza to jednak jej

współudziału w procesie leczenia).
Działania pielęgniarki koncentrują się na zleceniu lekarskim będącym do wykonania u pacjenta Działanie pielęgniarki jest planowym krokiem w procesie pielęgnowania, przybliżającym do zmiany rozpoznanego stanu (a w niektórych przypadkach utrzymania go lub potęgowania)
Opieka pielęgniarska zorientowana jest na chorobę pacjenta i likwidowanie jej. Opieka pielęgniarska zorientowana jest na człowieka rozumianego jako całość, jedność bio-psycho-społeczną.

Opieka pielęgniarska ma charakter

rutynowy lub intuicyjny.

 Opieka pielęgniarska oparta jest na planie wynikającym z rozpoznania stanu pacjenta i jego środowiska dokonanym przez pielęgniarkę
Opieka pielęgniarska jest realizowana zazwyczaj bez udziału samego pacjenta, rodziny i / lub osób bliskich mu. Opieka pielęgniarska jest realizowana przy aktywnym udziale pacjenta, rodziny i / lub osób bliskich mu. Pacjent i rodzina są zachęcani do świadczenia samoopieki i opieki nieprofesjonalnej.
Lekarz i pielęgniarka ( lub sam lekarz ) ustalają co dla pacjenta w zakresie opieki będzie najlepsze, najistotniejsze

Ustalenie priorytetów opiekuńczych odbywa się

wspólnie z pacjentem, rodziną i / lub osobami bliskimi mu.
Przy zlecaniu pielęgniarce zabiegów do wykonania u danego pacjenta (pielęgnacyjnych i leczniczych) nie uwzględnia się jej indywidualnych kwalifikacji, wiedzy, umiejętności, możliwości i zdolności.

Przy zlecaniu pielęgniarce zabiegów do

wykonania u danego pacjenta bierze się pod uwagę jej indywidualne kwalifikacje, wiedzę, umiejętności, a w niektórych sytuacjach predyspozycje i cechy osobowościowe.

Samodzielna praca poszczególnych pielęgniarek oparta jest na planie leczenia.

Wszelkie dyskusje merytoryczne dotyczą leczenia ( nie gwarantuje to wzrostu zrozumienia aktualnego stanu pacjenta i środowiska oraz wzrostu wiedzy zawodowej pielęgniarki

Samodzielna praca poszczególnych pielęgniarek oparta jest na planie pielęgnowania. Towarzyszą jej merytoryczne dyskusje na temat

pielęgnowania (to gwarantuje wzrost

zrozumienia aktualnego stanu pacjenta i środowiska oraz wzrost wiedzy zawodowej pielęgniarki)

Cechy procesu pielęgnowania:

Troszczyć się o całą osobę, rodzinę, środowisko zamieszkania, pracy, nauki, wypoczynku w zdrowiu, niepełnej sprawności, chorobie, śmierci, umieraniu

ETAPY PROCESU PIELĘGNOWANIA

ROZPOZNANIE- zbieranie i gromadzenie danych ze wszystkich możliwych formalnych i nieformalnych źródeł. Stawianie diagnozy – sortowanie danych,

-grupowanie danych,

-ich identyfikacja,

-ustalanie listy priorytetów,

-wyciąganie wniosków-

PLANOWANIE-ustalanie priorytetu

-ustalanie celu

DZIAŁANIE – realizacja planu działania za pomocą określonych metod, przy równoczesnym dalszym gromadzeniu danych, rewizji i przystosowaniu planu do sytuacji bieżącej, współpraca z pacjentem

OCENIANIE – ocena wyników końcowych i przebiegu procesu

-dalsze zbieranie i gromadzenie danych

-identyfikacja wyników z parametrami

Gromadzenie danych przez pielęgniarkę służy:

Określeniu jaki stan bio-psycho – społeczny człowieka

Ocenie czy stan ten wymaga działania

Czego te działania mają dotyczyć( pielęgnacji, opieki, aktywizacji….), co mają obejmować ( jaki problem

Jaki jest cel działania(umacnianie zdrowia, pomoc w chorobie, opieka terminalna…)

Kto będzie i może być głównym realizatorem działań

Dane te pozwolą pielęgniarce określić:

Diagnoza - Termin diagnoza pochodzi od greckiego słowa „ diagnosis” i oznacza rozpoznanie.

Diagnoza - Wnioski z danych o pacjencie wskazujące stan bio-psycho-społeczny wymagający lub nie wymagający pielęgnowania z uwzględnieniem genezy i prognozy tego stanu

Prognoza - Jest to analiza czynników ryzyka lub aktualnej choroby i wynikającego z ich obecności zagrożenia stanu funkcjonowania człowieka w przyszłości:

Cechy poprawnej diagnozy

Np.:

  1. Zakłócenie snu z powodu hałasu

  2. Hałas zakłóca sen

KATEGORIE:

Diagnoza w koncepcji stanu – dotyczy oceny stanu człowieka i /lub środowiska i czynników jego zagrożenia. Wyznacza zadania wynikające z tego stanu.

Diagnoza w koncepcji potrzeb- wyraźny, możliwy do zdefiniowania brak, który utrudnia lub uniemożliwia człowiekowi życie, funkcjonowanie w sposób dla niego optymalnie możliwy

Diagnoza w koncepcji problemów- są to trudności pacjenta związane z jego funkcjonowaniem. Koncepcja diagnozy według problemów koncentruje się na ocenie aktualnej negatywnej sytuacji i negatywnych cechach stanu osoby diagnozowanej.

Pielęgniarka, aby mogła sformułować problemy/trudności, jakie napotyka osoba diagnozowana w aspekcie zdrowia musi zgromadzić dane dotyczące stanu tej osoby i na tej podstawie wnioskować :

Sformułowania diagnozy uwzględniające stan negatywny:

Sformułowania diagnozy uwzględniające stan pozytywny:

Proces pielęgnowania obliguje również do włączania standardów pielęgnowania.

Standardy opieki pielęgniarskiej powinny stać się elementem codziennej pracy, być wdrażane we wszystkich jednostkach służby zdrowia (lecznictwo otwarte i zamknięte) i mieć odniesienie do wszystkich grup pacjentów. W 1992 roku w ramach działalności statutowej Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych powołała Komisję Standardów i Kwalifikacji Zawodowych, która zajmuje się organizowaniem i nadzorem prac nad standardami w zawodach pielęgniarki i położnej.

  1. Standardy ogólne

  2. Standardy zakładowe

  3. Ogólne standardy w pielęgniarstwie

  4. Ogólne standardy pielęgniarskiej praktyki klinicznej oraz standardy praktyki pielęgniarskiej w podstawowej opiece zdrowotnej

  5. Standardy praktyki pielęgniarskiej

  6. Standardy opieki pielęgniarskiej

  7. Standardy postępowania pielęgniarskiego w poszczególnych sytuacjach

Standardy pielęgnowania to wzory i normy realizacji poszczególnych funkcji i zadań pielęgniarki wobec pacjenta /środowiska, grupy/ adekwatnych do: miejsca pracy, zajmowanego przez nią stanowiska, przyjętej teorii i metody pielęgnowania, Przyjętej koncepcji zdrowia; weryfikowane są poziomem uzyskanych optymalnych i założonych efektów/wyników.

Prowadzenie procesu pielęgnowania daje możliwości

Karta gromadzenia danych o pacjencie

I. Dane personalne

II. Sytuacja zdrowotna

III. Informacje o funkcjonowaniu poszczególnych układów:

RR

Tętno (częstość, miarowość,)

Oddech: częstość……………………….charakter: prawidłowy…………patologiczny……….

Tor oddychania……………………………….

Duszność…………………………..wysiłkowa………….spoczynkowa…

Drożność dróg oddechowych………………prawidłowa…………zaleganie wydzieliny

Stan świadomości (według skali Glasgow)

Kontakt werbalny: prawidłowy………………………….zaburzony………………brak………

Wzrok: prawidłowy…….niedowidzenie……..niewidomy………okulary……….soczewki….

Słuch: prawidłowy……niedosłuch………brak słuchu…..aparat słuchowy…………………..

Dotyk: prawidłowy……………………zaburzenia czucia…………………..brak czucia……...

Ból: brak………………….występuje…………..charakter…umiejscowienie…..stopień nasilenia bólu…………………………..

Łaknienie: prawidłowe……zmniejszone………wzmożone……brak…

Pragnienie: prawidłowe………zmniejszone……wzmożone…….brak…

Jama ustna: prawidłowa…ubytkizębowe…bezzębie…protezy..implanty..inne

Połykanie: prawidłowe…..utrudnione……

Wydalanie; prawidłowe……..zaparcia……..biegunka……inne….

Zaburzenia dyspeptyczne (rodzaj i nasilenie)………………

Wydalanie moczu: prawidłowe..samodzielne…niesamodzielne..pieluchomajtki.basen…….cewnik……

Wzmożone wydalanie moczu…zmniejszone…brak……

Czystość…zmiany na skórze (opis)………

Czystość……zmiany……

Waga………wzrost………wskaźnik BMI………

Prawidłowe……nadwaga……….otyłość……niedożywienie….

Ocena zagrożenia odleżynami………………………

Kategoria opieki……………………………………

Nastrój: wyrównany……..obniżony………..wzmożony……………

Kontakt werbalny: logiczny…………nielogiczny……………………

Orientacja co miejsca i czasu: zachowana……………………….zaburzona…………………

Mieszka: sam…….z rodziną……bezdomny……inne……

Praca: pracuje….nie pracuje...pracuje okresowo………

Pomoc: OPS………opiekunka...nie korzysta………

Lioteratura

1. Monika Tomaszewska. Proces pielęgnowania – element jakości świadczeń pielęgniarskich

2. Górajek – Jóźwik J.: Wybrane wzory pielęgnowania.[w:] Ślusarska B., Zarzycka D., Zahradniczek K.: Podstawy pielęgniarstwa t.1. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2004,s.195-260.

3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 roku w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. nr.247,poz.1819).

4. Krymska B.: Dokumentacja pielęgniarska – ale jaka? [w:] Szlachetne zdrowie, 2003.

5. Zespól ds. pielęgniarstwa w lecznictwie stacjonarnym prze NRPiP: Propozycje indywidualnej dokumentacji pielęgniarskiej pacjenta w lecznictwie stacjonarnym. [w:] NRPiP: Propozycje dokumentacji medycznej pacjenta prowadzonej przez pielęgniarki i położne. Warszawa, grudzień 2007.

Długotrwałe prace na rzecz diagnozy pielęgniarskiej i opracowanie taksonomii diagnoz pielęgniarskich rozpoczęła North America Nursing Diagnosis Association / NANDA/

Formułowanie diagnozy pielęgniarskiej odbywa się na podstawie analizy i oceny zgromadzonych danych, wskazując zarówno na możliwość jak i na różne ograniczenia tego, w stosunku do kogo jest ona określona, a więc analiz znaczących dla zapewnienia pomocy w rozwiązywaniu danego problemu.

Diagnozy pielęgniarskie określają takie problemy, które mogą być rozwiązywanie przez interwencje pielęgniarki. Diagnoza jest podstawą do ustalenia tego, co dzięki pomocy pielęgniarki pacjent może osiągnąć – jako korzyść dla własnego zdrowia – i do planowania interwencji, dzięki którym ten cel będzie osiągnięty.

NANDA Stworzyło pierwszą taksonomię diagnoz pielęgniarskich, które zostały przedstawione w układzie alfabetycznym, przypisano im odpowiednie kody cyfrowe, np.

-agresja

-bezsilność

-biegunka,

-ból,

NANDA ustaliły wytyczne do formułowania diagnozy pielęgniarskiej:

Diagnoza pielęgniarska jest różna od diagnozy lekarskiej.

Według George podstawa profesjonalnej praktyki pielęgniarskiej, której głównym ośrodkiem jest proces pielęgnowania stanowią 2 założenia:

  1. natura praktyki pielęgniarskiej ma charakter interpersonalny/ relacja pielęgniarka-pacjent/

  2. w praktyce pielęgniarskiej członek jest postrzegany i traktowany w sposób holistyczny

W marcu 1990 r., na IX Konferencji Północnoamerykańskiego Stowarzyszenia na Rzecz Diagnozy Pielęgniarskiej (North American Nursing Diagnosis Association – NANDA), przyjęto oficjalną definicję diagnozy pielęgniarskiej „jest to kliniczna ocena reakcji jednostki, rodziny lub środowiska na istniejące lub potencjalne problemy zdrowotne/procesy życiowe”

Definicja procesu pielęgnowania przez NANDA

„ Pielęgnowanie jest diagnozą i terapia ludzkich reakcji w stosunku do aktualnych i/ albo potencjalnych problemów zdrowotnych”. Obecnie w procesie pielęgnowania wykorzystywane jest 5 faz: gromadzenie danych, diagnoza pielęgniarska, planowanie, wykonywanie, ocenianie.

Definicja diagnozy pielęgnowania według NANDA

Diagnoza pielęgniarska jest takim opisem zidentyfikowanych przez pielęgniarkę ludzkich reakcji / zmiany w stanie zdrowia lub w aktualnym/ potencjalnym wzorcu interakcji występujących u pojedynczego człowieka lub w grupie ludzi /, które pielęgniarka może identyfikować legalnie i w stosunku do których pielęgniarka jest uprawniona do określania w sposób definitywny interwencji zmierzających do utrzymania stanu zdrowia albo do redukowania, eliminowania bądź zapobiegania występowaniu w nim zmian.

Pielęgniarka skupia się wokół ludzkich reakcji, obiektywnych i subiektywnych w stosunku do ich własnych problemów zdrowotnych występujących aktualnie jak i zagrażających w przyszłości.

Stanowi ona podstawę do interwencji pielęgniarskich.

NANDA sugeruje 3 częściowe określenie diagnoz aktualnych:

- określenie problemu pielęgnacyjnego

-jego etiologię

-przejawiane symptomy

i 2 częściowe diagnoz potencjalnych:

-określenie problemu, którego wystąpienie zagraża pacjentowi

-przedstawienie czynników wskazujących na to zagrożenie.

Struktura trzyczłonowa:

1 człon – kategoria diagnostyczna

2 człon – czynniki etiologiczne lub czynniki ryzyka

3 człon - objawy obiektywne i subiektywne, potwierdzające rozpoznanie problemu

Np. „zmniejszona tolerancja wysiłku fizycznego spowodowana zaburzeniami wymiany gazowej, objawiająca się dusznością wysiłkową i dużym zmęczeniem”

Wyróżniła następujące rodzaje diagnoz pielęgniarskich:

diagnoza właściwa,

diagnoza ryzyka,

diagnoza wstępna,

diagnoza samopoczucia

diagnoza syndromu.

NANDA wyróżniła następujące kategorie diagnostyczne:

Np. 3. Wydalanie moczu

- Nietrzymanie moczu

- Zatrzymanie (retencja) moczu

- Zaburzenia w oddawaniu moczu

4. Gospodarka wodna

- Deficyt płynów

- Nadmiar płynów

5.Termoregulacja

- Hipotermia

- Hipertermia

Planowanie w procesie pielęgnowania wymaga:

-ustalenia priorytetów

-określenia celów

-ustalenia interwencji pielęgniarskich bądź ich systemów

Interwencje pielęgniarskie – profesjonalne wykonanie planu – jako akcji / interwencji/ od realizacji której w sposób bezpośredni zależy jej efektywność.

George wyłoniła 7 kategorii akcji:

Ocenianie: aktywność pielęgniarki, podejmowana wspólnie z tym, komu pomaga, która zmierza do otrzymania odpowiedzi na pytanie dotyczące rozwiązywania problemów pielęgnacyjnych i osiąganie przez niego celów określonych w planie. Jest to ocena efektywności procesu.

Według Wilson ocenianie składa się z 5 kroków:

  1. dokonywanie przeglądu celów lub prognozowanych wyników

  2. gromadzenie danych o reakcjach pacjenta w odniesieniu do akcji pielęgniarskich

  3. porównywanie wyników aktualnych do wyników prognozowanych i podejmowanie decyzji w sprawie osiągnięcia celów

  4. dokumentowanie konkluzji

  5. dostosowanie planów pielęgniarskich do osiągnięć pacjenta / ewentualne wprowadzanie zmian/

Ocenianie jest znaczącym warunkiem efektywności procesu pielęgnowania i jego podejmowania, służy ciągłemu rozwojowi procesu pielęgnowania.

NANDA w 2000r. przyjęła nową, II Systematykę Diagnoz Pielęgniarskich (NANDA Nursing Diagnosis Taxonomy II). Przedstawiła 13obszarów i ich definicje, np. Obszar – 4 Aktywność/Odpoczynek

Klasa 1 – Sen/Odpoczynek

Określenie diagnostyczne

00095 Zaburzenia snu00096 Brak snu

Literatura

ICNP w PRAKTYCE

ICNP® - definicja

Ujednolicony system języka pielęgniarskiego, terminologia stosowana w praktyce pielęgniarskiej, ułatwiająca porównywanie pojęć stosowanych w konkretnych placówkach z istniejącymi systemami terminologicznymi

Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej - ICNP ® jest własnością i jest chroniona prawem autorskim przez Międzynarodową Radę Pielęgniarek (ICN

Obecnie przyjęty model ICNP ® posiada jedną strukturę złożoną z siedmiu osi.

Model ten zawiera następujące osie:

Przedmiot - jest to obszar spostrzeżeń pielęgniarki

Ocena – odnosi się do opinii pielęgniarki odnośnie przedmiotu

Środki – są to metody/ sposoby działań pielęgniarki

Działanie - to celowe, planowe funkcjonowanie pielęgniarki w stosunku do podmiotu opieki, w celu osiągnięcia pożądanego wyniku

Czas- okres trwania zdarzenia

Lokalizacja – jest to anatomiczne lub przestrzenne umieszczenie diagnozy pielęgniarskiej lub działania

Klient – podmiot opieki w stosunku do którego odnosi się diagnoza pielęgniarska i w stosunku do którego są planowane działania

Oświadczenie ICNP służy do przedstawienia :

  1. Diagnozy Pielęgniarskiej

  2. Działań pielęgniarskich

  3. Wyników pielęgniarskich

Oświadczenie ICNP dotyczące diagnoz i wyników:

  1. TERMINY Z OSI PRZEDMIOTU

  2. TERMINY Z OSI OCENA

  3. DODATKOWE TERMINY

Oświadczenie ICNP dotyczące działań

  1. TERMIN Z OSI DZIAŁANIE

  2. TERMIN TYPU CEL

/każda oś za wyjątkiem OCENA/

  1. DODATKOWE TERMINY

Skróty ICNP

ICNP (R) jest podstawowym elementem tworzenia I-NMDS (Międzynarodowego Minimalnego Zbioru Danych o Pielęgniarstwie), który będzie zawierać podstawowe, niezbędne, minimalne danych, jakie będą gromadzone podczas świadczenia opieki pielęgniarskiej. I-NMDS to ramy dla gromadzenia informacji do opisu i badania pielęgniarstwa, praktyki pielęgniarskiej, zasobów opieki zdrowotnej i wybranych problemów związanych z pielęgniarstwem. (M.Kisilowska)

W 2012 r. powstała Rada ds. e-zdrowia w Pielęgniarstwie, której zadaniem będzie między innymi wypracowanie wzorów dokumentacji elektronicznej.

Plan opieki pielęgniarskiej

Nazwisko i imię pacjenta ( kod) płeć…wiek… nr sali…

1.Karta wywiadu pielęgniarskiego……………… Data i godz.

Inicjały piel.

2.Karta oceny stanu pacjenta ……………… Data i godz.

Inicjały piel

3. Diagnozy pielęgniarskie: cel opieki, interwencje(1,2,3…), ocena (uwagi własne) ………………………………………… Realizacja , data, godzina, inicjały piel.

Karta oceny stanu pacjenta

Aktywne skale ocen

  1. ADL

  2. Ocena bólu VAS

  3. Ocena duszności

  4. Skala ryzyka upadków

  5. Skala ryzyka odleżyn według Horton

  6. Klasyfikacja odleżyn wg Torrance’a

  7. Bilans płynów

  8. Dren w ranie pooperacyjnej

  9. Pomiar obrzęków

  10. Pomiar wagi ciała

  11. Skala Glaskow

  12. Ocena nudności

  13. Skala Baxer

Karta wywiadu pielęgniarskiego

  1. Dane ogólne (wiek, płeć, adres, stan cywilny, wykształcenie..)

  2. Dane opiekuna

  3. Dane dotyczące przyjęcia 9 nagły, planowy, skąd, przyczyna, objawy, choroby…)

  4. Ocena parametrów (tem. RR (CTK), tętno, oddech,BMI)

  5. Ocena bólu

  6. Grupa krwi

  7. Nosicielstwo

  8. Alergie

  9. Transfuzje

  10. Nałogi

  11. Leki

  12. Sprzęt kompensacyjny

  13. Warunki socjalne

Ocena funkcjonowania poszczególnych układów:

  1. Skóra

  2. Wzrok

  3. Węch

  4. Słuch

  5. Smak

  6. Układ nerwowy i funkcje poznawcze

  7. Skala ryzyka upadków

  8. Zachowania i reakcje emocjonalne

  9. Skala Glasgow

  10. Układ sercowo – naczyniowy

  11. Układ oddechowy

  12. Układ pokarmowy ( Skala SGA; ocena stanu odżywiania)

  13. Układ moczowo – płciowy

  14. Układ kostno – stawowy

  15. Inne stany

  16. Samodzielność pacjenta w zakresie podstawowych

  17. czynności życiowych ( skala ADL)

  18. Diagnozy pielęgniarskie

  19. Uwagi dotyczące przyjęcia pacjenta na oddział

  20. Chory zapoznany z oddziałem( dzwonek do dyżurki, godziny odwiedzin, telefon, toaleta, godziny posiłków, lekarz prowadzący, regulamin oddziału, Karta Praw pacjenta – tak… nie… )

Szczegółowe dane na stronie internetowej Uniwersytetu Medycznego - ICNP


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Proces pielęgnowania Dokumentacja procesu
Proces pielęgnowania wykład 3 ppt
Wsparcie jako element procesu pielęgnowania wykład ppt
2 proces pielegnowania
pielegnacja pacjenta z zapaleniem płuc, Procesy Pielęgnacyjne
Obserwacja (OIOM), pielęgniarstwo proces pielęgnowania
Proces pielęgnowania dziecka z zapaleniem oskrzeli, PIELĘGNIARSTWO ROK 3 LICENCJAT
Proces pielęgnowania hhhh, Studium medyczne
POZ proces pielegnowania
Proces pielęgnowania jako metoda pracy
Proces pielęgnowania omówienie co to jest
Proces pielęgnowania Orem
DOKUMENTACJA PROCESU PIELĘGNOWANIA, studia pielęgniarstwo, procesy pielęgnowania
PROCES PIELEGNIACJI, biologia, Położnictwo-procesy pielęgnowania
Proces pielęgnowania geriatria, Procesy Pielęgnowania

więcej podobnych podstron