FARMAKOTERAPIA MIAŻDŻYCY

MIAŻDŻYCA Jest przewlekłym procesem zapalnym zajmującym ogniskowo przede wszystkim tętnice o średniej i dużej średnicy.Zmiany chorobowe stwierdza się już w dzieciństwie, a nawet w życiu płodowym. Jednakże objawy podmiotowe i przedmiotowe pojawiają się zwykle dopiero w 5-tej dekadzie życia u mężczyzn i po menopauzie u kobiet.

Mechanizm powstawania miażdżycy:

1.) W miażdżycy biorą udział głównie następujące komórki:

Monocyty Makrofagi

Limfocyty T (gł. Th) Komórki mięśni gładkich ściany tętnic

Komórki śródbłonka

Rozwój zmian miażdżycowych obejmuje ciąg następujących zjawisk

1.) Uszkodzenie śródbłonka przez:

-Turbulentny przepływ krwi w naczyniu, zwłaszcza w nadciśnieniu tętniczym (dlatego większe zaawansowanie zmian w miejscach rozwidlenia, podziału naczyń)

-Toksyczne składniki dymu tytoniowego

-Stres oksydacyjny (nadmierne powstawanie wolnych rodników tlenowych)

-Duża ilość LDL (nadmierna ilość jest uważana za najważniejszy czynnik stymulujący rozwój miażdżycy)

-Przeciwciała skierowane przeciwko składnikom komórkowym

-Zakażenia (Chlamydia pneumoniae, wirusy)

2.) Przyleganie monocytów i limfocytów oraz płytek krwi do śródbłonka wskutek zwiększonej ekspresji adhezyn.

3.) Przechodzenie monocytów i limfocytów pod śródbłonek pod wpływem cytokin o działaniu chemotaktycznym, wytwarzanych głównie przez komórki śródbłonka i mięśni gładkich naczyń.

4.) Nasilenie procesów obumierania komórek prowadzące do powstania rdzenia tłuszczowego, zawierającego gromadzący się pozakomórkowo cholesterol wraz z jego estrami i komórki piankowate.

Celowość stosowania profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych (ChSN) opiera się na następujących przesłankach:

-ChSN są główną przyczyną zgonów w większości populacji europejskich oraz ważną przyczyną inwalidztwa i rosnących kosztów ochrony zdrowia.

-Miażdżyca, rozwijająca się podstępnie przez wiele lat. Jest podstawowym procesem patologicznym leżącym u podłoża ChSN.

-Zgon, zawał serca i udar mózgu często występują nagle, zanim przybędzie pomoc medyczna i będzie możliwe zastosowanie skutecznego leczenia.

-Główne czynniki ryzyka występowania ChSN można modyfikować.

-Wykazano, że zwalczanie czynników ryzyka zmniejsza umieralność i chorobowość związaną z ChSN.

Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego podlegające modyfikacji

-Nieprawidłowe żywienie -Palenie tytoniu

-Mała aktywność fizyczna -Podwyższone ciśnienie tętnicze

-Zwiększone stężenie cholesterolu LDL w osoczu -Zmniejszone stężenie cholesterolu HDL w osoczu

-Zwiększone stężenie trójglicerydów w osoczu -Upośledzona tolerancja glukozy lub cukrzyca

-Nadwaga lub otyłość

-Hipercholesterolemia

W wytycznych amerykańskich wyróżniono 4 kategorie stężenia LDL-C:

1.) Stężenie optymalne poniżej 100mg/dl – ryzyko ChNS małe

2.) Stężenie zbliżone do optymalnego czyli 100-129 mg/dl – ryzyko ChNS stosunkowo małe

3.) Stężenie graniczne duże 130-159 mg/dl – ryzyko ChNS pośrednie

4.) Stężenie duże czyli powyżej 160 mg/dl – ryzyko ChNS duże

Leczenie farmakologiczne

STATYNY

-Leki te są inhibitorami reduktazy 3-hydroksy-3metylo-glutarylokoenzymu A (HMG-CoA), kluczowego enzymu w produkcji cholesterolu.

-W następstwie zahamowania syntezy cholesterolu w hepatocytach dochodzi do zwiększenia ekspresji receptora LDL i zwiększenia liczby jego cząsteczek, czego skutkiem jest zwiększone usuwanie LDL z krwi i spadek stężenia cholesterolu w osoczu.

Statyny mogą wykazywać dodatkowe korzystne działania:

-Poprawę czynności śródbłonka -Stabilizację blaszki miażdżycowej

-Ograniczenie odczynu zapalnego w ścianie naczyń -Zmniejszenie stresu oksydacyjnego

Największy spadek stężenia LDL-C powoduje pierwsza dawka statyn, zwykle 10-20 mg/dobe. --Podwojenie dawki nie podwaja efektu hipolipemizującego.

Wpływ statyn na stężenie TG i HDL-C jest umiarkowany.

Przeciwskazania:

-Czynna lub przewlekła choroba wątroby – aktywność aminotransferaz (ALT, AST) w surowicy przekraczająca górną granicę normy > 3-krotnie, mniejszy wzrost aktywności nie jest bezwzględnym przeciwskazaniem, ale wymaga ścisłego monitorowania

-Ciąża

Istotne działania niepożądane:

-Wzrost aktywności ALT lub AST w surowicy u 0,5-2% leczonych, zależy od dawki leku, zwykle wraca do wartości wyjściowej po zmniejszeniu dawki statyny i może nie wzrosnąć ponownie po zwiekszeniu dawki lub zastosowaniu innej statyny; jeśli przekracza górną granicę normy >3 krotnie, należy przerwać leczenie statyną

-Miopatia u <0,2% leczonych, objawia się bolesnością lub tkliwością mięśni, bardzo rzadko występuje ciężkie zapalenie mięśni, które – jeśli się natychmiast nie odstawi statyny – może doprowadzić do rabdomiolizy, mioglobinurii i ostrej martwicy nerek.

Przykłady statyn

-Simwastatyna 5-80mg/d

- (Zocor, Apo-Simva, Cardin, Simratio, Simgal, Simvacard, Simvahexal, Vasilip)

-Atorwastatyna 10-80mg/d - (Sortis, Atoris, Atorvox, Atrox, Tulip, Torvacard)

-Fluwastatyna 20-80mg/d -Lowastatyna 20-80mg/d -Prawastatyna 10-40mg/d

-Rozuwastatyna 5-40mg/d

ŻYWICE JONOWYMIENNE:

Leki te wiążą w jelicie kwasy żółciowe i w ten sposób zmniejszają ich transport zwrotny do wątroby. Prowadzi to do zmniejszenia zawartości cholesterolu w hepatocytach z następczym zwiększeniem ekspresji receptora LDL na ich powierzchni, wzmożonym usuwaniem LDL z krwi i zmniejszeniem stężenia LDL-C.

Żywice stosuje się w leczeniu hipercholesterolemii u osób, u których statyny są przeciwskazane (np. u kobiet w ciąży), źle tolerowane lub niewystarczająco skuteczne

Działania niepożądane:

Uciązliwe dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego – zaparcia, bóle brzucha, wzdęcia

Upośledzenie wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach oraz innych leków, np.β-blokerów, diuretyków tiazydowych, tyroksyny, digoksyny, doustnych antykoagulantów

Przykłady

Kolestypol Cholestyramina (Vasosan P,S) Kolesewelam

FIBRATY

Aktywują aparat enzymatyczny który bierze udział w metaboliźmie lipoprotein w efektami tego działania są:

Hamowanie syntezy cząsteczek VLDL w wątrobie i zwiększenie ich katabolizmu

Zwiększenie syntezy HDL, co powoduje wzrost ich stężenia w osoczu

Działają antyoksydacyjnie, przeciwzapalnie, przeciwzakrzepowo, powodują zwiększenie wrażliwości na insulinę

Przeciwskazania

Niewydolność nerek Niewydolność wątroby

Kamica żółciowa Ciąża

Działania niepożądane

Wzrost aktywności ALT AST w surowicy Miopatia

Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (dyspepsja, ból brzucha, biegunka, wzdęcia)

Przykłady leków

Bezafibrat (Bezamidin) Ciprofibrat(Lipanor)

Fenofibrat(Lipanthyl, Grofibrat, Fenoratio) Gemfibrozyl

Kwas nikotynowy

Zwiększa stężenie HDL w osoczu oraz zmniejsza stężenie LDL.

STOSUJE SIĘ GO RZADKO ZE WZGLĘDU NA:

Uciążliwe objawy uboczne, głównie uderzenia gorąca, zwiększenie stężenia glukozy i kwasu moczowego w surowicy Dolegliwości żołądkowo-jelitowe

Ezetymib (Ezetrol)

Zmniejsza stężenie cholesterolu w surowicy, wybiórczo hamując w jelicie wchłanianie cholesterolu pochodzenia pokarmowego i zawartego w żółci.

Prowadzi to do zmniejszenia ilości cholesterolu napływającego do wątroby, która do syntezy kwasów żółciowych wykorzystuje cholesterol z krwi.

Lek ten stosuje się w monoterapii, przede wszystkim jeśli podawanie statyny jest przeciwskazane, lub w leczeniu skojarzonym hipercholesterolemii