Wykład 5. AMPUTACJE KOŃCZYN DOLNYCH

>Przyczyny amputacji:

-wrodzone,

-urazowe,

-z powodu zaburzeń ukrwienia,

-wskutek nowotworu złośliwego,

>Schorzenia kończyn dolnych:

-zmiany miażdżycowe,

-cukrzyca,

-zaburzenia krążenia żylnego

Rozwój zmian naczyniowych: owrzodzenia – zakażenia - amputacja.

>Amputacje w chorobach naczyń obwodowych (ok. 70-80%):

Najczęstsze poziomy amputacji kończyny dolnej:

-stopa – przodostopie do podstaw kości śródstopia,

-goleń – 1/3 bliższa (kikut 16-),

-udo – jak najdłuższy kikut (7- powyżej kolana),

-biodro – wyłuszczenie w stawie biodrowym.

>Poziomy amputacji kończyny dolnej:

1. amputacja palców,

2-3. stępu – przeciwwskazana,

3-4. przeciwwskazana,

4-6. zachować każdy odcinek,

5. uwaga – kość strzałkowa – usunąć,

6-7. odcinek bezużyteczny,

8. dobry kikut nośny (wg Callandera),

9. poziom selektywny operacji mioplastycznych,

9-10. zachować każdy odcinek,

11. zachować głowę kości udowej i krętarza,

12. kikut za krótki do protezy udowej i trudny przy protezie kanadyjskiej.

>Warunki uwzględniane przy wyborze poziomu amputacji:

-warunki krążenia w kończynie,

-zdolność kikuta do osiowego obciążenia,

-możliwość zaopatrzenia w użyteczną protezę,

*Długość kikuta wpływa na siłę podczas sterowania protezą.

*Amputacje śródstopia i palców zaopatrywane są przez szewców.

*Najniższy poziom amputacji kończyny dolnej, który kwalifikuje się do protezowania przez protetyka to wyłuszczenie w stawie techniką Chopart’a, Lisfrene’a, Pirogroff’a, Boyd’a lub Syme’a.

*W Holandii i w Niemczech najczęściej wykonuje się amputację techniką Syme. Zaletą tej techniki jest funkcjonalny kikut, wadą natomiast grubość końca kikuta, która uniemożliwia wykonanie estetycznej protezy.

>Warunki usprawniania po amputacji:

Decydujące czynniki to:

1. dobry kikut:

-odpowienia długość,

-kształt,

-zahartowanie,

-brak ograniczenia ruchu w stawie powyżej amputacji,

2. odpowiednia proteza,

3. prawidłowo zaprogramowane i prowadzone ćwiczenia,

>Wady i choroby kikutów:

Przyczyny:

-niewłaściwe postępowanie pooperacyjne,

-zła higiena kikuta i protezy,

-wadliwe zaprotegowanie.

Rodzaje wad:

-kształt,

-wadliwe ustawienie-w przykurczu,

-zaburzenia krążenia i trofiki,

-zmiany skórne, blizny, otarcia, uczulenia,

>Rehabilitacja przed zaprotegowaniem:

-kształtowanie kikuta-przygotowanie do protezowania,

-poprawa zakresu ruchu w sąsiednich stawach,

-poprawa siły mięśniowej zachowanej części kończyny,

-dobre dopasowanie protezy.

>Fizjoterapia:

-układanie pacjenta, bandażowanie kikuta, zapobieganie przykurczom,

-kształtowanie kikuta,

-higiena i hartowanie kikuta,

-ćwiczenia pełnego zakresu ruchów kikuta,

-ćwiczenia wzmacniające mm kikuta,

-ćwiczenia równoważne, ogólnousprawniające,

-nauka bezpiecznego padania, chodzenia w protezie, samodzielnego zakładania i zdejmowania protezy.

>Bandażowanie kikuta uda i kikuta goleni.

>Protezy kończyn dolnych:

-uzupełnienie brakującej kończyny (części),

-rodzaje protez zależne od poziomu amputacji, wydolności fizycznej, wieku pacjenta.

Protezowanie:

-właściwy moment protezowani-wygojenie rany, uformowanie kikuta, możliwość stania (ok.20-30 minut podczas dopasowywania protezy),

-proteza tymczasowa – 3-4 miesiące po amputacji; lej tymczasowy, możliwość zmiany ustawienia protezy.

>Kikut po amputacji stopy techniką Syme wygląda jak na zdjęciu obok. Skóra na spodzie kikuta pochodziz pięty, jest twarda i mało wrażliwa na ucisk.

>Wnętrze stopy z kompozytu węglowego dla osoby aktywnej.

>Protezy silikonowe: (po prawej)

>Zmodyfikowana proteza konwencjonalna:

Zamiast skórzanego gorsetu udowego, przednia część uda stabilizowana jest łuską z twardego plastiku. Łuska stabilizuje kolano konstrukcją nieco wygodniejszą w użyciu niż gorset skórzany. Protezę zakłada się szybciej. Udo nie uciskane jest sznurowanym gorsetem, więc nie ulega atrofii (chudnięciu), Proteza jest trwalsza, lżejsza, nie wymaga stosowania grubych pończoch.

>Rodzaje zawieszenia protez goleni.

>Współczesne modyfikacje leja KBM polegają na równomiernym rozłożeniu ciśnienia w leju. Lej pełnokontaktowy, w którym ciężar ciała nie jest przenoszony przez ścięgno podrzepkowe, rozłożony jest na całą powierzchnię kikuta, nie wyłączając kości i ścięgien. Lej taki jest bardziej komfortowy i bezpieczniejszy dla tkanek kikuta niż starsze jego wersje.

>Protezy konwencjonalne (z gorsetem udowym)

Do dzisiaj protezy konwencjonalne zaleca się osobom o niestabilnym kolanie, osobom, które od wielu lat takiej protezy używają, ludziom bardzo aktywnym, które na przykład dźwigają często ciężary lub długo stoją.

>Proteza z lejkiem PTB/KBM

-zmodyfikowany lej KMB,

-w przypadki osób bardziej aktywnych stosuje się leje pełnokontaktowe z wkładkami z żelu,

-proteza z lejem PTB/KBM wymaga dodatkowych pończoch kikutowych.

>Proteza z wkładką z żelu:

Pończochy w zależności od materiału, z którego są wykonane można podzielić na trzy podstawowe grupy: silikony, elastomery termoplastyczne, poliuretany.

>Proteza goleni:

-lejek protezowy-oparty na więzadle podrzepkowym (PTB),

-nadkłykciach kości piszczelowej,

-częściach miękkich-mięśniach goleni,

-obciążenie przenoszone na stopę przez system modularny,

-kosmetyczne pokrycie,

-stopa SACH-elastyczna –ruchomy st. skokowy (solid anck.)

>Kikuty, na które nakłada się pończochy żelowe.

>Wyłuszczenie nogi w kolanie:

Proteza dla wyłuszczenia w kolanie składa się z czterech podstawowych elementów:

-leja protezowego,

-elementu kolanowego,

-stopy,

-zewnętrznego pokrycia kosmetycznego.

>Amputacja powyżej kolana:

-stan układu krążenia i oddychania (duży wydatek energetyczny podczas chodzenia > 65% normalnego),

-długość kikuta >,

-stan skóry (guza kulszowego i pachwiny),

-kształt kikuta-zwężony cylinder,

-higiena-zapobieganie poceniu,

-mięśnie utraciły przyczepy dystalne -tendencja do zgięcia, odwiedzenia, rotacji zewnętrznej),

-ocena wyprostu uda-test Thomasa,

-ocena siły mięśniowej (przywodziciele, prostowniki)

>Wyłuszczenie w stawie biodrowym:

-amputacja całej nogi-wyłuszczenie nogi w stawie biodrowym lub amputacja przez kości biodra (hemipelvictomia) wykonywane są rzadko,

-najczęściej powodem takiej operacji jest nowotwór złośliwy (ok. 70%), a odjęcie nogi ratuje życie,

-rzadziej powodem amputacji jest wypadek (ok. 25%)-często motocykl. Pozostałe powody tej amputacji to inne schorzenia.

>Leje MAS, leje otwarte.

>Zalety leja MAS:

Wyjątkowy komfort podczas siedzenia użytkownika – tylna krawędź leja jest znacznie obniżona, dzięki czemu użytkownik protezy siedzi.