CHOROBY TRZONU MACICY

RAFAŁ MOSZYŃSKI

KLINIKA GINEKOLOGII OPERACYJNEJ

2007 r.

Trzon macicy

Błona śluzowa trzonu macicy

• Podlega ona wpływowi złożonego układu hormonalnego

• W cyklach miesiączkowych dochodzi do:

• proliferacji

• sekrecji

• zmian martwiczych

• złuszczania się endometrium

• Estrogeny i czynniki wzrostu (EGF, IGF-I) wpływają na proliferację błony śluzowej

Rozrosty endometrium

• Pojawiają się jako efekt reakcji tkankowej na zaburzoną równowagę hormonalną związaną z przewagą stymulacji estrogenowej (E₁,E₂)

• Estrogeny te pochodzić mogą ze źródeł endo- jak i egzogennych

• Hyperplazje są najczęstszą przyczyną krwawień

• Nie leczone prowadzić mogą do powstania nowotworu złośliwego

Stan przednowotworowe

• Jest to taka zmiana patologiczna dotycząca określonej tkanki, w przypadku której nowotwór złośliwy rozwija się częściej niż w stanach prawidłowych

• Jest to pojęcie statystyczne

• Znajomość, wykrywanie i leczenie tych stanów jest istotnym elementem postępowania przeciwnowotworowego

Stan przednowotworowy

błony śluzowej trzonu macicy

• Rozrosty atypowe

Podział rozrostów endometrium

• 1963 r. Gusberg i Kaplan:

• słaby

• umiarkowany

• ciężki

• 1993 r. Scully i wsp.

• prosty

• bez atypii

• z atypią

• złożony

• bez atypii

• z atypią

Ryzyko transformacji nowotworowej

• Rozrosty endometrium

• bez atypii – 1,6%

• prosty – 1%

• złożony – 3%

• z atypią – 23%

• prosty – 8%

• złożony – 29%

Kurman RL et al. The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of „untreated” hyperplasia in 170 patients. Cancer 1985;56:403-12

• Rozpoznanie histopatologiczne rozrostów (szczególnie atypowych) jest trudne

• Często dochodzi do przediagnozowania - sięgającego nawet 69%

Winkler et al. Pitfalls in the diagnosis of endometrial neoplasia.

Obstet. Gynecol 1984;64:185-94

• Istnieją wciąż rozbieżne opinie na temat związku stymulacji estrogenowej, jak również ciągłości procesu transformacji od proliferacji przez rozrost bez atypii, z atypią do raka inwazyjnego endometrium

• Niektóre doniesienia potwierdzają związek powyższych stanów i czynników inne natomiast zawierają informacje o przypadkowości wszystkich tych procesów

Rozpoznawanie

• Objawy kliniczne:

• Krwawienia z narządów płciowych

• Nieregularne cykle, menorrhagia, metrorrhagia, krwawienia w środku cyklu,

• Krwawienia i dolegliwości bólowe po menopauzie

• Istnieją również przypadki bezobjawowe

Diagnostyka

• Badanie ultrasonograficzne

sondą dopochwową

• Precyzyjna ocena grubości endometrium (podwójna grubość)

• > 15mm przed menopauzą

• > 9mm po menopauzie

• Inne cechy ultrasonograficzne zmian patologicznych w obrębie endometrium

(np.: obszary hypoechogenne w rozroście torbielowatym)

Rozpoznanie

• Ostateczne rozpoznanie na podstawie badania histopatologicznego

• Pipeta Corniera

• Rozmaz cytoonkologiczny

• Diagnostyczne skrobanie ścian jamy macicy

• Histeroskopia, biopsja celowana endometrium

• Ostateczna jest ocena histopatologiczna, która umożliwia również określenie stopnia atypii komórkowej

Leczenie

• Zależy od:

• Wieku kobiety

• Ogólnego jej stanu zdrowia

• Histopatologicznego typu rozrostu ze szczególnym uwzględnieniem występowania atypii

Typy leczenia

• Zachowawcze – terapia hormonalna

• Postępowanie operacyjne pośrednie – resekcja lub zniszczenie endometrium

• Postępowanie operacyjne radykalne – wycięcie macicy

Leczenie hormonalne

• celem leczenia jest

• u kobiet miesiączkujących uzyskanie prawidłowych przemian błony śluzowej z prawidłowym obrazem histopatologicznym

• u kobiet po menopauzie uzyskanie atrofii endometrium

• Stosuje się progesteron i jego pochodne

• Leczenie uwarunkowane jest obecnością receptorów hormonalnych wrażliwych na stosowane leki

• Krwawienia u młodocianych na tle rozrostu endometrium

• w sytuacjach krwawień kilkudniowych - zastosowanie samego progesteronu (po 50mg) przez trzy dni

• jeśli krwawienie trwa od okresu dłuższego niż 10 dni - czterodniowy schemat estradiolowo/progesteronowy

• U kobiet w okresie rozrodczym

pragnących zajść w ciążę

• Stymulacja owulacji w cyklach bezowulacyjnych jeśli rozpoznano rozrost bez atypii

• W rozrostach atypowych stosuje się silnie atrofizujący gestagen np.:

• octan medroksyprogesteronu (Provera) 10mg między 16-25 dniem cyklu przez trzy miesiące

• lub lynestrenol (Orgametril)

• U kobiet w okresie rozrodczym,

które nie chcą zajść w ciążę

• W rozrostach bez atypii należy stosować silny gestagen w II fazie cyklu; w rozrostach z atypią gestagen stosuje się w sposób ciągły

• W przypadku uzyskania regresji można następowo zastosować

• doustne tabletki antykoncepcyjne o silnym działaniu gestagennym

• lub założyć wkładkę domaciczną zawierającą levonorgestrel (Mirena).

Inne schematy efektywnego leczenia rozrostów endometrium

• Kapronian hydroksyprogesteronu (Kaprogest)

• w dawce 150mg na dobę lub 1000mg na tydzień przez okres trzech miesięcy (i.m.)

• Octan megestrolu (Megace)

• w dawce 160-320 mg na dobę przez dwa miesiące (p.o.)

• Wysokie dawki octanu medroksyprogesteronu

• do 1000mg/dobę (p.o.,i.m.) przez trzy miesiące

• Istnieją próby zastosowania analogów GnRH

• 3,75mg co 28 dni (s.c.)

• Po 6 miesiącach leczenia – zmiany zanikowe w 70%, prawidłowe endometrium w 27%, rozrost w 3%

• Po 19 miesięcznej kuracji – nawrót rozrostu w 24%

Agorastos T. et al. Treatment of endometrial hyperplasias with gonadotropin-releasing hormone agonists: pathological, clinical, morphometric and DNA-cytometric data. Gynecol Oncol 1997;65:102-14

• Leczenie polegające na destrukcji endometrium znajduje zastosowanie w sytuacjach nieskutecznej hormonoterapii lub nawracających nieprawidłowych krwawień macicznych

• Jest przeciwwskazane w rozrostach atypowych

• Należy bezwzględnie przeprowadzić diagnostykę histopatologiczna przed zabiegami niszczenia endometrium szczególnie w przypadku zastosowania technik, które nie pozwalają na uzyskanie materiału pooperacyjnego

(techniki: laserowe, koagulacyjne; kriodestrukcja)

Garry R. (2002) Evidence and techniques in endometrial ablation: consensus.

Gynecological Endoscopy 11:5-17

Resekcji endometrium (1987)

Zastosowania obrotowej elektrody koagulującej

Laserowego niszczenia endometrium

Zastosowania termicznych balonów śródmacicznych (1994)

Mikrofalowej (1995)

Wodno-termicznej (2000)

Zastosowania wkładek elektrycznych mono- i bipolarnych

Kriodestrukcji (2000)

HISTEROSKOPIA

Zestaw do resekcji endometrium

Elektroresekcja endometrium

• metoda skuteczna

• akceptowana przez pacjentki

• pozwala na zachowanie narządów płciowych

• krótki pobyt w szpitalu

• szybki powrót do aktywności fizycznej i zawodowej

Elektroresekcja endometrium

Szczególne znaczenie posiada:

• Farmakologiczne przygotowanie

endometrium (GnRHa) >4 tygodnie

• Pomiar bilansu wtłoczonego

i odprowadzonego medium płynnego

(różnica <1500 ml)

• Kontrola ciśnienia

wewnątrzmacicznego

(<100 mm Hg)

THERMACHOICE

Termiczne balony śródmaciczne (1994)

CAVATERM

Termiczne balony śródmaciczne (1998)

Hydro ThermAblator

Wodno-termiczna destrukcja endometrium (2000)

Hydro ThermAblator

Wodno-termiczna destrukcja endometrium (2000)

MEA System

Mikrofalowa destrukcja endometrium (1995)

Gynelase

Laserowa destrukcja endometrium (2000)

NovaSure

Bipolarna destrukcja endometrium (2000)

HerOption

Kriodestrukcja endometrium (2000)

Pacjentki w wieku rozrodczym z rozrostem bez atypii

• Gestageny w II fazie cyklu lub

• Indukcja owulacji

• Kontrola ultrasonograficzna i histeroskopowa po 3-6 miesiącach

• Zwiększona dawka gestagenów stosowanych przez cały cykl

• Ponowna kontrola po 3 miesiącach

• Leczenie operacyjne pośrednie lub radykalne

Pacjentki w wieku rozrodczym z rozrostem z atypią

• Gestageny w wysokich dawkach

• Kontrola ultrasonograficzna i histeroskopowa po 3 miesiącach

• Leczenie operacyjne radykalne

Pacjentki w wieku okołomenopauzalnym z rozrostem bez atypii

• Wyeliminowanie źródeł nadmiernej podaży lub produkcji estrogenów

• Gestageny przez okres 3-6 miesięcy

• Badanie kontrolne ultrasonograficzne oraz histeroskopowe

• Leczenie operacyjne pośrednie lub radykalne

Pacjentki w wieku pomenopauzalnym
z rozrostem z atypią

• Leczenie operacyjne radykalne

• Jedynie w przypadkach przeciwwskazań internistycznych do leczenia chirurgicznego alternatywą jest wysokodawkowa terapia hormonalna

Polipy błony śluzowej trzonu macicy

Polipy błony śluzowej trzonu macicy

• Miejscowy nadmierny rozrost gruczołów i podścieliska, który tworzy uwypuklenie ponad powierzchnię endometrium

• Najczęściej po 50 roku życia

• Około 13% przyczyn krwawień po menopauzie

• Różna wielkość i liczba

• Najczęściej umiejscowione są

w dnie macicy

Diagnostyka

• Polipy bezobjawowe

• Objawy kliniczne polipów endometrialnych:

• Krwawienia z narządów płciowych

• Zaburzenia w miesiączkowaniu, menorrhagia, metrorrhagia

• Zaburzenia płodności

• Krwawienie po menopauzie

• Upławy

• Ewentualnie bóle

Diagnostyka

• Ultrasonografia

• Jednolicie hyperechogenne struktury o dobrze zarysowanych granicach

Diagnostyka

• HSG

• Owalne ubytki cienia, przy niewielkiej ilości środka cieniującego

Diagnostyka

• Histeroskopia – ostateczna weryfikacja

• Uszypułowany, miękki twór o gładkiej powierzchni, ruchomy

Leczenie

• Histeroskopia operacyjna

• Resekcja polipa pętlą elektryczną

• Ewentualne frakcjonowane skrobanie ścian jamy macicy i kontrola w histeroskopii diagnostycznej

• Ultrasonograficzna ocena wyników leczenia i prowadzenie badań kontrolnych raz w roku

Zapalenie błony śluzowej trzonu macicy - endometritis

• Bakteryjne

• Wstępujące

• Rozwarty kanał szyjki macicy

• Spływająca krew – droga zakażenia

• Obnażona powierzchnia – miesiączka, połóg, poronienie

• Pożywka – resztki po poronieniu, resztki doczesnej

Zapalenie błony śluzowej trzonu macicy - endometritis

• Po poronieniu

• Po porodzie

• Wstępujące z zakażonego kanału szyjki

• Jatrogenne – zabiegi, IUD, HSG …

• Patologie wewnątrzmaciczne

Zapalenie błony śluzowej trzonu macicy - endometritis

• OBJAWY

• Skąpoobjawowo

• Nieprawidłowe krwawienie

• Plamienie po miesiączce

• Nie występuje: bolesność, gorączka, powiększenie macicy

Zapalenie błony śluzowej trzonu macicy - endometritis

• Szczególne postacie zapalenia

• Rzeżączkowe

• Gruźlicze, pyometra

• Starcze, pyometra

Zapalenie błony śluzowej trzonu macicy - endometritis

• LECZENIE

• Leżenie

• Zastosowanie zimna

• l. p/bólowe, l. rozkurczowe

• Antybiotyki o szerokim spektrum

• Heparyna , sterydy

• estrogeny

ENDOMETRIOZA

• ENDOMETRIOSIS UTERI INTERNA

• ADENOMYOSIS UTERI

• Swoisty, częściowy udział w zmianach cyklicznych błony śluzowej

• Mniejsza wrażliwość hormonalna

• W większości brak objawów klinicznych

• Bolesne miesiączki – dysmenorrhoea (>20,30,40 rż)

• Obfite, przedłużone miesiączki

• nieco powiększona i twarda macica

Mięśniaki macicy

• Mięśnie gładkie i tkanka łączna

• 95% wszystkich niezłośliwych guzów narządów płciowych

• 80% mięśniaków rozpoznaje się między 35 a 55 rż – zależność hormonalna

• 20-30% kobiet po 30 rż

• 10% pacjentek ginekologicznych

• Guzy powstające po menopauzie lub nadal rosnące praktycznie nigdy nie są mięśniakami

• Niepoznana geneza

• Zależność hormonalna

• (gestageny, antyestrogeny)

• Wtórne zmiany

• Rozmiękanie, martwica

• Twardnienie, zwapnienie

• Złośliwienie – 0,2-0,7% (0,1%)

• 15-20% bezobjawowo

• Nieprawidłowe krwawienia 40-50% - obfite, wydłużone miesiączki, umiejscowienie

• Ucisk, parcie

• Ból

• Objawy ogólnoustrojowe - niedokrwistość

• Mięśniaki leczy się wtedy kiedy powodują dolegliwości

• Mięśniaki bezobjawowe – obserwacja co 4 - 6 miesięcy

• Wyjątki:

• Szybki wzrost

• Wielkość i uszypułowanie

• Rozmiękanie

• Inne patologie - operacja

• Leczenie – operacyjne

• ewentualnie hormonalne, embolizacja

Rak błony śluzowej macicy

• Gruczolakorak endometrium

• Szczyt zachorowań 57-72 rż

• 80% - kobiety pomenopauzalne

• Istnieją opinie że:

• Nowotwory rozwijające się na podłożu rozrostów endometrium są rakami wysoce zróżnicowanymi o korzystnym rokowaniu i z dobrą reakcją na leczenie

• Nowotwory wywodzące się z endometrium atroficznego, starszych kobiet są nisko zróżnicowane, wykazują głęboką inwazję i gorsze rokowanie

Bokhman JV Two pathogenetic types of endometrial carcinoma.

Gynecol Oncol 1983;15;10-7

Deligdisch J. et al. Histologic correlates and virulence implications of endometrial carcinoma associated with adenomatous hyperplasia.

Cancer 1985;56:1452-5

• 75% raków endometrioidalnych oraz 100% raków surowiczych błony śluzowej trzonu macicy związanych jest z atrofią sąsiadującego ze zmianą nowotworową endometrium a nie z jego rozrostem

Zehavi S et al. Pathological findings in earlystage endometrial cancer.

Eur J Gynaecol Oncol 2003;1;24:18-20

• Częstsze występowanie:

• Nieródki,

• Niezamężne

• Dziewice

• Kobiety z wyższym statusem socjoekonomicznym

• Otyłość

• Cukrzyca

• Nadciśnienie

• Stymulacja estrogenowa ?

• Długi wzrost powierzchowny

• Ograniczenie do macicy

• Możliwość leczenia operacyjnego

• Szerzenie się nowotworu:

• Przez ciągłość – rzadko

• Przez szyjkę macicy i jajowody

• Drogą krwi – płuca, kości, skóra, nerki

• Drogą chłonki – węzły przyaortalne, miednicy mniejszej, zasłonowe, biodrowe wew.

• Przerzuty do jajnika ok. 6%

• 14-20% zajęcia węzłów

• 1/3 wew. 3,5% 1/3 zew. 25%

• Typ histologiczny

• Objawy kliniczne:

• Krwawienia, nieregularne krwawienia 90%

• Upławy 10%

• Późne objawy

• Ból, niedokrwistość, utrata masy ciała

• Rozpoznanie

• Frakcjonowane skrobanie ścian jamy macicy

Mięsaki macicy

• 2-4% złośliwych zmian macicy

• Mięsaki gładkokomórkowe

• Mięsaki podścieliskowe

• Guz mezodermalny mieszany

• Objawy

• Niecharakterystyczna

• Krwawienie, szybki wzrost

• Leczenie

• Operacyjne – możliwe najbardziej radykalne

• Przeżycie

• zwykle 6-12 m. podścieliskowy

• 50% 5lat - gładkokomórkowy