.............................................................. Polkowice, dnia .....................................
(imię i nazwisko)
.............................................................
(adres)
.............................................................
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Polkowicach
Zwracam
się z prośbą o wydanie 3 odpisów skróconych aktu małżeństwa
zawartego
w
dniu
.................................................................. w
USC w Polkowicach.
..........................................................
(podpis wnioskodawcy)
Adnotacje urzędowe:
Wydano
3 egz. odpisów skróconych aktu małżeństwa dnia
..................................................
Nr
...................................... – USC Polkowice
..........................................................
(podpis Kierownika USC)
_____________________________________________________________________________________
USC – 29 Wniosek o wydanie 3 egz. odpisów skróconych aktu małżeństwa