Jama ustna.
Z uwagi na liczne możliwości uszkodzeń termiczno-chemicznych i mechanicznych oraz narażenie na przewlekłe drażnienie i różnorakie infekcje zmiany patologiczne w jamie ustnej są szczególnie częste.
Zakażenia: Najczęstsze są zakażenia wirusem herpes simplex (HSV-1), szczególnie u dzieci, pod postacią opryszczki wargowej. Rzadziej, u dzieci wieku 2 do 4 lat, rozległy stan zapalny z obrzękiem, zaczerwienieniem i skupieniami pęcherzyków może objąć śluzówkę jamy ustnej, gardła, języka i dziąseł. Candidiasis: typowe zakażenie jamy ustnej polega na powierzchownym szaro-białym nalocie na powierzchni zapalnie zmienionej śluzówki, zawierającym włóknikowo-ropny wysięk. Obecność tego grzyba w jamie ustnej u zdrowych staje się problemem u cukrzyków, chorych z neutropenią, z niedomogą immunologiczną (m.in.AIDS) lub gdy zwykła flora jest zmieniona przez leczenie antybiotykami. Glossitis: przewlekły zanikowy stan zapalny śluzówki języka z powodu niedoboru Vit. B12, riboflaviny, niacyny lub pyridoxiny. Xerostomia: wysychanie śluzówki jamy ustnej w przebiegu autoimmunologicznego zespołu Sjogrena. Zaburzenia wydzielania ślinianek może być również skutkiem radioterapii, lub spowodowane środkami antycholinergicznymi.
Uszkodzenia odczynowe. Fibroma e irritatione: Ogniska włóknienia błony śluzowej policzków wzdłuż linii zębów lub brzegów dziąseł. Granuloma pyogenicum: Uszypułowane bogatonaczynowe guzki o charakterze zapalnym, podobne do hemangioma capillare, ulegają regresji lub włóknieją. Epulis gigantocellularis: Guzki ziarniny olbrzymiokomórkowej dziąsła w miejscu przewlekłego zapalenia.
Manifestacje chorób układowych. Zmiany w błonie śluzowej w przebiegu tych chorób są liczne, zwykle zapalne lub rozrostowe w przebiegu zakażeń: Płonica, świnka, mononukleoza zakazna, błonica, HIV; Schorzeń dermatologicznych: Lichen planus, pęcherzyca, erythema multiforme; Hematologicznych: Pancytopenia, białaczki. Inne: Przebarwienia w zaburzeniach gospodarki barwikowej, włóknienie dziąseł w leczeniu dilantyną, w ciąży. Leukoplakia włosowata (hairy leukoplakia): Zlewne ogniska rozrostu nabłonka z rogowaceniem po zakażeniu wirusami oportunistycznymi (HPV, EBV), w przebiegu AIDS.
Raki i stany przedrakowe.
Rogowacenie białe (leucoplakia) określa białawą plamę, w 85% jest skutkiem rozrostu nabłonka, często z dysplazją i ca-in-situ (6%), stąd konieczność rozpoznania histologicznego. Zmiany śluzówkowe typu candidiasis, lichen planus oraz włóknienie podścieliska mogą również dać makroskopowy obraz leukoplakii.
Rak jamy ustnej jest w 95% rakiem płaskonabłonkowym, rozpoznawany zwykle w wieku 50-70 lat. Czynnikami zwiększającymi ryzyko rozwoju tego nowotworu są nałogowe picie alkoholu oraz palenie tytoniu (żucie tytoniu i palenie marihuany też zwiększa ryzyko powstania tego raka). Wśród innych przyczyn zwiększających ryzyko należy wymienić przewlekłe stany zapalne (związane głównie z infekcją HPV), a także drażnienie śluzówki przez zle dobrane protezy. Lokalizacja: warga (w zdecydowanej większości przypadków warga dolna), dno jamy ustnej, podstawa języka. We wczesnym okresie płasko-wyniosłe ognisko na tle leukoplakii lub erytroplakii, pózniej brodawkowaty i naciekający wzrost. W okresie znacznego zaawansowania miejscowego tworzenie owrzodzeń o twardych wałowatych (uniesionych) i nieregularnych brzegach. Histologicznie zmiany o różnym stopniu zróżnicowania - od wysoko-zróżnicowanego (rogowaciejącego) do anaplastycznego, podobnego do mięsaka. Przerzutuje w zależności od lokalizacji, do sąsiednich węzłów chłonnych, pózniej do śródpiersia, wątroby, płuc i kości. Przeżycie 5-letnie sięga >90% przy wczesnym rozpoznaniu raka wargi. Najgorzej rokują raki dna jamy ustnej i podstawy języka (20-30% 5-letniego przeżycia). Progresja zmian od dysplazji - ca in situ do ca invasivum obejmuje kilka miesięcy a nawet lata, stąd zapobieganie i wczesne wykrycie zmian jest szczególnie ważne.
Zębopochodne (odontogenne) torbiele i guzy nowotworowe.
Zmiany te są częste, dotyczą struktur okołozębowych, kości żuchwy i szczęki.
Torbiele najczęściej mają tło pozapalne (torbiel korzeniowa przywierzchołkowa- cystis radicularis periapicalis) lub powstają w wyniku zaburzeń rozwojowych (torbiele zawiązkowe- pierwotna torbiel zawiązkowa i torbiel z zawiązkiem zęba cystis follicularis”dentigerous cyst”). Zmiany te z reguły są wysłane nabłonkiem wielowarstwowym płaskim.
Torbiel korzeniowa przywierzchołkowa jest zdecydowanie najczęstszą torbielą zębopochodną (70-80%) oraz ogólnie najczęstszą torbielą jamy ustnej. Lokalizuje się częściej w szczęce przy siekaczach, w drugiej kolejności w żuchwie w sąsiedztwie zębów trzonowych. Powstaje ona w ziarniniaku okołowierzchołkowym, który jest następstwem zmian zapalnych będących powikłaniem próchnicy.
Uwaga!!! w uproszczeniu sekwencja zdarzeń wyglądałaby następująco: próchnica zębów (caries dentium)→zapalenie miazgi zęba (pulpitis)→zapalenie okołowierzchołkowe przewlekłe/zapalenie przyzębia (parodontitis)→ziarniniak wierzchołkowy (granuloma apicale)→torbiel korzeniowa (cystis radicularis)
Średnica torbieli korzeniowej zwykle nie przekracza 1 cm. Ściana torbieli składa się z tkanki łącznej, od wewnątrz jest pokryta nabłonkiem wielowarstwowym płaskim z wypustkami wnikającymi głęboko w podścielisko. W otoczeniu zawsze stwierdza się naciek zapalny.
Guzy nowotworowe są złożoną grupą rozrostów typu łagodnego, potencjalnie złośliwe. Klinicznie najważniejsze dwa:
Szkliwiak (ameloblastoma)- nowotwór wewnątrzkostny najczęściej rozwija się w żuchwie, w sąsiedztwie zębów trzonowych, wiek pacjentów 20-50 lat, podobna częstość zachorowania u obu płci. Makroskopowo jest to szarokremowe, nieregularne ognisko z reguły posiadające zmiany o charakterze torbieli. Mikroskopowo w utkaniu guza stwierdza się skupienia i gniazda komórek nabłonkowych położonych wsród dojrzałej tkanki łączne. Ogniska nabłonkowe naśladują budowę narządu szkliwotwórczego, często przekształcają się w torbiele.
Nowotwór rośnie powoli, charakter wzrostu może być naciekający (możliwośc wznowy po niedokładnym usunięciu zmiany). Szkliwiak bardzo rzadko tworzy przerzuty.
Odontoma - najczęstszy typ guz odontogennego, pochodzenia nabłonkowego z rozległymi złogami szkliwa i dentyny. Są to raczej hamartomaty niż prawdziwe nowotwory.
Gruczoły ślinowe i ślinianki.
Oprócz ślinianek (dużych gruczołów ślinowych produkujących wydzielinę o charakterze surowiczym- ślinianka przyuszna oraz surowiczo-śluzowym- ślinianki podżuchwowe i podjęzykowe) w błonie śluzowej jamy ustnej zlokalizowane są liczne drobne gruczoły ślinowe o mieszanym surowiczo-śluzowym utkaniu. Odpowiedzialne za produkcję śluzu pokrywającego powierzchnię nabłonka epidermoidalnego (wielowarstwowego płaskiego nierogowaciejącego).
Zarówno w śliniankach jak i w drobnych gruczołach ślinowych może dojść do rozwoju szeregu zmian patologicznych- głównie zmian zapalnych i nowotworowych.
Zapalenia (sialadenitis) zmiany o różnej etiologii i o różnym obrazie morfologicznym (podobnie jak w innych tkankachi narządach). Do patologii charakterystycznych dla ślinianek należy zaliczyć zmiany zapalne powstające w związku z kamicą przewodów wyprowadzających gruczołów ślinowych (sialolithiasis) oraz zmiany w przebiegu zespołu Sjögrena.
Kamica ślinianek (sialolithiasis)- nieco częściej dotyczy mężczyzn niż kobiet, głównie pomiędzy 40 a 60 rokiem życia. Kamienie najczęściej blokują przewody wyprowadzające ślinianki podżuchwowej oraz w śliniance przyusznej, w drobnych gruczołach ślinowych zmiany te obserwowane są bardzo rzadko. Utrudnienie w odpływie śliny powoduje po pewnym czasie powikłania, z których najszęstszym jest przewlekłe (nawracające) zapalenie. W następstwie przewlekłych i nawracających zmian zapalnych następuje włóknienie i zanik miąższu gruczołu. W części przypadków nieregularny rozrost tkanki łącznej i nasilone bliznowacenie może prowadzić do powstania zmian ogniskowych (guz) sugerujących proces o charakterze nowotworowym.
Najczęstsze typy histologiczne:
1. Nowotwory łagodne (55-80%):
- tumor mixtus ok. 50%
- guz Warthina 4-14%
2. Nowotwory złośliwe (20-45%):
- carcinoma mucoepidermale
- acinic cell carcinoma
- carcinoma adenoides cysticum
- carcinoma ex tumor mixtus
W obrębie ślinianki przyusznej nowotwory złośliwe stanowią 15-30% wszystkich guzów nowotworowych, w śliniance podżuchwowej ok. 40%, a w drobnych gruczołach ślinowych nowotwory złośliwe stanowią ok.50 % wszystkich guzów nowotworowych (im mniejsza ślinianka tym większe prawdopodobieństwo, że guz nowotworowy jest złośliwy). Z drugiej jednak strony należy pamiętać, że większość ogólnej liczby nowotworów gruczołów ślinowych występuje w śliniance przyusznej (65-80%).
Gruczolak wielopostaciowy (adenoma pleomorphum, tumor mixtus- guz mieszany)- jest najczęstszym nowotworem gruczołów ślinowych. Najczęściej lokalizuje się w śliniance przyusznej, w której stanowi 50-80% wszystkich guzów nowotworowych. Może występować w każdym wieku, najczęściej w wieku 30-50 lat, nieco częściej u kobiet. Z reguły rośnie powoli, najczęściej ujawnia się w postaci guza w okolicy kąta żuchwy, poniżej ucha. Nowotwór najczęściej jest guzem pojedynczym, owalnym o gładkiej lub guzkowej powierzchni (policykliczny). W obrazie histopatologicznym charakterystyczne jest występowanie dwóch składowych: nabłonkowej i podścieliskowej (mezenchymalnej). Gruczolak wielopostaciowy bardzo rzadko jest guzem całkowicie otorebkowanym. Ze względu na tworzenie w części obwodowej nieregularnych wypustek (określanych przez część autorów guzkami satelitarnymi) nowotwór może zostać usunięty niedoszczętnie. Pozostawione ogniska mogą być przyczyną wznowy. Nowotwór bardzo rzadko tworzy przerzuty.
Guz Warthin’a (cystadenoma papillare lymphomatosum, Warthin’s tumour)- występuje najczęściej w śliniance przyusznej (wg części autorów- wyłącznie w śliniance przyusznej) stanowi 8-15% wszystkich guzów nowotworowych ślinianki przyusznej. Dotyczy głównie mężczyzn (kilka razy częściej w porównaniu z częstością występowania u kobiet), w wieku 50-70 lat. W części przypadków guz jest mnogi, może występować w jednej lub obu śliniankach przyusznych oraz w węzłach chłonnych w sąsiedztwie (ogniska o utkaniu guza Warthin’a w węzłach chłonnych nie są kwalifikowane jako przerzuty nowotworowe). W obrazie histopatologicznym charakterystyczne jest występowanie dwóch składowych: nabłonkowej (jednowartwowy dwurzędowy nabłonek z komórkami onkocytarnymi) i utkania limfatycznego (zawierającego dojrzałe komórki limfocytarne, często z tworzeniem grudek chłonnych) .
Górne drogi oddechowe.
Termin ten określa nos, gardło, krtań i struktury związane. Zaburzenia o tej lokalizacji są b. częste, większość o charakterze przejściowej niewygody, niż poważnego zagrożenia zdrowia.
Nos. Stany zapalne nosa i zatok (rhinitis, katar nosa) są etiologii wirusowej, mogą być powikłane nadkażeniem bakteryjnym z wtórnym wysiękiem ropnym. Rhinitis allergica (katar sienny) charakteryzuje się obrzękiem, przekrwieniem i nadmiernym wydzielaniem śluzu. Nawracające stany tego typu prowadzą do ogniskowych uwypukleń błon śluzowych, zwanych polipami nosa (polypositas nasi). Histologicznie polipy te mają obrzękłe luzne podścielisko śluzówki z rozrostem gruczołów śluzowych i naciekiem zapalnym z limfocytów, leukocytów, eozynofilów i komórek plazmatycznych. Rhinitis chronica często prowadzi do zakażeń ropnych z uszkodzeniem (owrzodzenia) błon i szerzeniem na oboczne zatoki (sinusitis) z następstwami: mucocele, szerzenie się do oczodołu, kości (osteomyelitis) z możliwością zajęcia zatok żylnych opony twardej (thrombophlebitis). Uszkodzenia zmartwiające nosa i górnych dróg oddechowych mogą być skutkiem szerzeniem się zakażeń grzybiczych (mucormycosis u cukrzyków), rozrosty nowotworowe typu: ziarniniak Wegenera i angio-centryczny chłoniak (tzw. lethal midline granuloma).
Nosogardziel. Błona śluzowa, tkanka limfatyczna i gruczołowa tej okolicy jest miejscem wielu zapaleń (pharyngitis) rhino, echo i adenowirusowych, RSV, influenza oraz bakteryjnych streptokokowych z zajęciem tkanki limfatycznej (tonsillitis) z możliwością poststerptokokowych powikłań (choroba reumatyczna, glomerulonephtits).
Nowotwory nosa, zatok, nosogardzieli nie są częste, lecz obejmują liczne odmiany rozrostów mezenchymalnych i nabłonkowych. Krótkie informacje niektórych z nich: Angiofibroma - bogatonaczyniowy guz niemal wyłącznie u dorastających chłopców, jest przyczyną uciążliwych krwawień. Papilloma ivertum - endofityczny brodawczakowaty rozrost nabłonka wielowarstwowego płaskiego, z wysokim odsetkiem nawrotów po miejscowym wycięciu, złośliwieje.
Rak nosogardła (nasopharyngeal carcinoma) – trzy główne typy histologiczne (rak płaskonabłonkowy rogowaciejący, nierogowaciejący i rak niezróżnicowany tzw.”lymphoepithelioma”). Częstośc występowania i wiek pacjentów bardzo zróżnicowany w zależności od regionu geograficznego. W przypadku raka płaskonabłonkowego nierogowaciejącego i raka niezróżnicowanego podkreśla się związek pomiędzy występowaniem tych nowotworów i infekcją EBV (Epstein-Barr virus).