Choroby żył kończyn dolnych

Anna Antczak

Niewydolnośc żylna kończyn dolnych

I ) Podstawy patofizjologii przewlekłej niewydolnosci żylnej

1 Anatomia i fizjologia układu żylnego kończyn dolnych

• Żyły kończyn dolnych dzielimy na:

• żyły powierzchowne - leżące w tkance podskórnej, nadpowięziowo
  sieć żylna podeszwowa stopy (rete venosum plantare) i łuk żylny podeszwowy stopy (arcus venosus plantaris)
  sieć żylna grzbietowa stopy - kończy się przyśrodkową i boczną żyłą brzeżną i łukiem żylnym grzbietowym stopy 
  żyła odpiszczelowa (v. saphena magna) z obocznicami (gałąź udowa przednia i tylna, gałąź goleniowa przednia, gałąź goleniowa tylna - tzw. żyła łukowata tylna, s. Leonarda)
  żyła odstrzałkowa (v. saphena parva) z obocznicami
  
  
  

Niewydolnośc żylna kończyn dolnych

żyły przeszywające (perforatory)
bezpośrednie, łączą żyły powierzchowne z głębokimi (m.in. perforatory Dodda, Boyda, Cocketta)
pośrednie, łaczą układ żył powierzchownych i głębokich przez pośrednie żyły mięśniowe

żyły głębokie - przebiegają podpowięziowo
2 żyły grzbietowe stopy (vv. dorsales pedis), 2 żyły podeszwowe boczne(vv. plantares laterales) oraz 2 żyły podeszwowe przyśrodkowe
(vv. plantares mediales) - łączą się w łuk żylny podeszwowy
2 żyły podeszwowe śródstopia (vv. metatarsales plantares)
żyły mięśni brzuchatego i płaszczkowatego łydki
żyła podkolanowa (v. poplitea) - powstaje z połączonych żył piszczelowych przednich, żył piszczelowych tylnych i żył strzałkowych
żyła udowa (v. femoralis) z dopływami - m. in. żyłą głęboką uda 
(v. profunda femoris)

2. Zaburzenia krażenia-teorie

• Przewlekła niewydolność żylna jest zarówno problemem medycznym jak i społecznym. Dotyczy znacznego odsetka populacji europejskiej, a częstość jej występowania na przestrzeni ostatnich lat wzrasta.w Polsce problem ten dotyczy ponad 40% kobiet i ponad 30% mężczyzn.

• Zaburzenia odpływu krwi żylnej z kończyn dolnych prowadzą do powstania nadciśnienia żylnego

Za najważniejsze teorie tłumaczące rozwój PNŻ uznaje się:

• Teoria pułapki leukocytarnej

• Teoria mankietów fibrynowych

• Teoria nadlepkości krwi

Teoria pułapki leukocytarnej

• Uważa się że mikrokrążenie odgrywa kluczową rolę w powstaniu objawów typowych dla przewlekłej niewydolności żylnej. Przy nadciśnieniu żylnym dochodzi do otwarcia przetok tętniczo żylnych ze wstecznym przepływem krwi, co prowadzi do wenulizacji tętniczek. Leukocyty obojętnochłonne przyklejają się do śródbłonka naczyń włosowatych i utrudniają przepływ krwi nagromadzone leukocyty ulegają aktywacji uwalniając wolne rodniki tlenowe, które uszkadzają śródbłonek naczyniowy i okoliczne tkanki –pułapka leukocytarna

Teoria mankietów fibrynowych

• W warunkach zastoju żylnego Fibrynogen powoduje tworzenie mankietów fibrynowych wokół naczyń, które to mankiety utrudniają wymiane tlenu i prowadza do uszkodzenia tkanek

Teoria nadlepkości krwi

• W wyniku nadciśnienia w mikrokrążeniu dochodzi do przemieszczenia płynów z łożyska naczyniowego do otaczających tkanek

Żylaki kończyn dolnych

przykłady

Żylaki kończyn dolnych

• Żylaki mogą być pierwotne (95%) lub wtórne.

• Żylaki pierwotne rozwijają się samoistnie a podstawowymi przyczynami ich powstania są skłonności genetyczne współistniejące z czynnikami ryzyka:

• -zastój żylny podczas długiego stania (chirurdzy ,fryzjerzy)

• -zwiększone ciśnienie w żyłach na skutek utrudnionego odpływu (ciąża, podnoszenie ciężarów, zaparcia)

• -stałe chodzenie w butach na obcasie

• -hormonoterapia

• -Nadmierna ekspozycja na ciepło (solarium , gorące kąpiele)

• -otyłość

• -obturacja żył

• -choroba Burgera( zakrzepowo-zarostowe zapalenie tętnic (łac. Thrombangiitis obliterans) – odcinkowe, wieloogniskowe zapalenie małych i średnich tętnic i żył o postępującym przebiegu. Występuje najczęściej u młodych mężczyzn palących papierosy, szczególnie w krajach śródziemnomorskich.)

• -refluks (odwrócenie kierunku przepływu krwi)

• -2x częściej u kobiet

Leczenie i profilaktyka żylaków

Profilaktyka ta opiera się na trzech czynnikach. Pierwszy to stosowanie metod uciskowych, które między innymi powodują zmniejszenie średnicy naczynia żylnego oraz zmniejszają przestrzeń, w której może zatrzymywać się płyn. Zaleca się noszenie indywidualnie dobranych (przez lekarza) rajstop, podkolanówek i pończoch uciskowych o stopniowanym ucisku lub stosowanie profesjonalnych bandaży (metoda wymaga nauki poprawnego zakładania bandaża).

Leczenie i profilaktyka żylaków(2)

• Drugim sposobem jest nabranie określonych zachowań w czasie pracy, czy też spoczynku. Zaleca się zatem wypoczywanie z nogami uniesionymi o 10-15 cm ponad poziom serca, zarówno podczas siedzenia, leżenia czy spania.

Leczenie żylaków

• Czynnikiem trzecim jest farmakoterapia, w której doustne i miejscowo działające preparaty stosuje się w celu poprawy napięcia naczyń żylnych. Tu pomocna będzie dorada lekarza (w Polsce stosuje się Detralex, Venescin i inne).

Leczenie żylaków

• W leczeniu pierwszą metodą (podobnie jak w profilaktyce), którą należy wymienić jest farmakoterapia. Zalecane leki poprawiają napięcie ściany żylnej, a także przeciwdziałają skutkom zaburzeń w mikrokrążeniu oraz zastojowi limfatycznemu, które współistnieją w patologii żylnej. Wiele przypadków zmusza do stosowania leków przeciwzakrzepowych.

• W kompresoterapii - drugiej metodzie - znajdują zastosowanie elastyczne jak i nieelastyczne bandaże, a także różne rodzaje pończoch czy rajstop uciskowych. (najczęściej wystarcza II stopień ucisku).

• Stosuje się w tym celu materiały o kontrolowanym stopniu kompresji, które mają za zadanie zmniejszyć dolegliwości u chorych (przeciwdziałanie obrzękowi i zastojowi limfatycznemu). Dzięki uciskowi dochodzi do zmniejszenia średnicy naczynia żylnego i przepuszczalności włośniczkowej, co ułatwia powrót żylny

Leczenie żylaków

• Inną metodą jest skleroterapia, metoda polegająca na likwidacji żylaków poprzez śródnaczyniowe wstrzyknięcia chemicznych środków obkurczających (sklerytujących), co ma wywoływać jego zarośnięcie (zaklejenie). Metoda ta zaczyna mieć zastosowanie również w leczeniu zaawansowanych stadiów choroby żylakowej. Coraz częściej sięga się po nią jako uzupełnienie metody operacyjnej, jak również we wczesnych przypadkach jako metodę całkowicie zastępującą leczenie operacyjne.

Leczenie żylaków

• Zabieg skleroterapii poprzedzony jest badaniem USG Doppler. W trakcie badania USG lekarz ocenia wydolność zastawek w ujściach żył odpiszczelowych. Zabieg ostrzykiwania żylaków wykonywany jest w warunkach ambulatoryjnych i trwa na ogół 20-30 minut. Wstrzyknięcia płynu obliterującego przeprowadzane są za pomocą bardzo cienkich igieł insulinowych i są niemal bezbolesne. Po zabiegu lekarz zaleca dłuższy spacer. Konieczne jest także chodzenie w opasce elastycznej zgodnie z zaleceniami lekarza. Uzyskanie dobrego wyniku wymaga często kilkukrotnych sesji wstrzyknięć. 

Leczenie żylaków

• Stripping żylny-usunięcie niewydolnego pnia żyły tworzącej żylaki za pomocą sondy Babcocka

• Wybiórcze usunięcie istniejących poszerzeń żylnych (widocznych w pozycji stojącej)

• Podwiązanie wszystkich odgałęzień skrzyżowania żylnego żyły odpiszczelowej w okolicy więzadła pachwinowego

•  W ostatnich latach postępowanie chirurgiczne dąży do mniejszej inwazyjności .Metody wykorzystujące m.in. kriochirurgie (zamrożenie) lub polegające na usuwaniu miejscowo mniejszych żylaków (miniflebektomie) są obecnie stosowane przy jednodobowym lub kilkugodzinnym pobycie w szpitalu.

Zespół pozakrzepowy

• Patomechanizm

• Objawy

Patomechanizm

• W zespole pozakrzepowym dochodzi do rekanalizacji żył po przebytej uprzednio zakrzepicy z jednoczasowym upośledzeniem funkcji pompy mięśniowej łydki i nadciśnieniem żylnym.

• Mechanizm powstania zespołu pozakrzepowego związany jest z nadmierną przepuszczalnością naczyń w warunkach nadciśnienia w układzie żylnym (*teoria pułapki leukocytarnej). Refluks i zastój krwi w żyłach głębokich prowadza do niewydolności żył przeszywających, co powoduje odwrócenie ich przepływu w kierunku żył powierzchownych.

• Prowadzi to do zmian w żyłach powierzchownych i tkance podskórnej, czego wynikiem są żylaki wtórne i zmiany troficzne skóry i tkanki podskórnej

Objawy

• Obrzęk

• Stan zapalny tkanki podskórnej i skóry ze zwłóknieniem (lipodermosclerosis)

• Przebarwienie skóry

• Wtórne żylaki

• Owrzodzenia (najczęściej powyżej kostki przyśrodkowej na goleni)

• Ból (kłucie, mrowienie, pieczenie, rozrywanie)

• Uczucie ciężkości

• Kurcze mięśni goleni

• Chromanie żylne (ból przy przejściu pewnego dystansu)

•     podatność na zakażenia

• Lokalizacja

• Najczęściej po stronie przyśrodkowej nad kostką (perforatory Cockett’a najczęściej ulegające uszkodzeniu)

Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych (thrombophlebitis)

• Przyczyny-

• A) Zakrzepica po wkłuciu do żyły obwodowej

• B) zakażenie żyły

• C) zakrzepy w obrębie żylaków

• D) nawrotowa zakrzepica żył powierzchownych – etiologia nieznana

• Czynniki ryzyka:

• - Niestosowanie się do zasad antyseptyki przy wykonywaniu wkłuć dożylnych.

• - Wielokrotne wkłucia igły

• - Może towarzyszyć nowotworom

np. neo trzustki

Objawy:

- Stwardnienie i bolesność zajętego odcinka żyły

- Zaczerwienienie tkanek otaczających

• Leczenie

• - doustnie NLPZ

• -miejscowo maści o podobnym działaniu

• - niewskazane jest kładzenie chorego w łóżku!!!

• - W miarę możliwości należy wyeliminować przyczyny choroby (np. Usunąć cewnik z żyły)

• - Małe dawki heparyny

• Antybiotyki u gorączkujących pacjentów

Powikłania:

• Zakażenie krwi – posocznica

• Powstawanie ropni

• zator tętnicy płucnej

Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych

Choroba jest następstwem zmian określonych jako TRIADA VIRCHOWA

• 1 zmiany w śródbłonku: zapalenie , mikrourazy

• 2 zaburzenie przepływu krwi :tworzenie zawirowań (w żylaku), zwolnienie przepływu

• 3 zmiany składu krwi

- najczęściej po 60 rż

• głównie kończyny dolne (60%) i żyły miednicy (30%)

• Około 2/3 przypadków dotyczy lewej kończyny dolnej

Objawy (czasem bezobjawowo) :

• Obrzęk kończyny dolnej poniżej miejsca zatkania żyły dochodzący do palców stopy

• zaczerwienienie, zasinienie

• Ból stały ,nasilający się przy chodzeniu

• Nasilenie bólu łydki przy zginaniu stopy (objaw Homansa) lub naciskaniu na podeszwę (objaw Payra)

• Gorączka i przyspieszona akcja serca( nie zawsze)

Powikłania

1. Najpoważniejszym powikłaniem

ZŻG jest zator płucny

Objawy

- ból w klatce ,

- kaszel z odksztuszaniem krwi

• Przyspieszony płytki oddech

2. Zespół pozakrzepowy

3. Nawroty zakrzepicy

Czynniki ryzyka

Wiek>60 lat

Otyłość

Przyjmowanie estrogenów HTZ

Palenie tytoniu

Rozległy uraz( złamanie kości udowej lub miednicy)

Zabiegi operacyjne

Unieruchomienie w łóżku

Długie siedzenie

Ciaża

Choroba nowotworowa

Zawał, udar mózgu

Żylaki

Zespół nerczycowy

Czerwienica prawdziwa

Wymuszanie diurezy i odwodnienie

Rozpoznanie

• Objawy podawane przez pacjenta

• Badanie fizykalne

• Flebografia

• Usg naczyń żylnych

• Badanie izotopowe naczyń żylnych

• D Dimery (nie swoiste tylko dla ZŻG)

leczenie

• Do czasu ustąpienia objawow pozostanie w łóżku

• Ćwiczenia ruchowe, unoszenie kończyny chorej

• Pończochy uciskowe

• Leki p/zakrzepowe (heparyny), następnie acenokumarol (6 m-cy)

• NLPZ

• Antybiotyki

• Leki trombolityczne-rozpuszczenie zakrzepu, w pierwszych godzinach !!!

Sposoby zapobiegania

• Unikanie długiego leżenia w łóżku bez ruchu, częste wykonywanie ćwiczeń

• Stosowanie pończoch i podkolanówek uciskowych

• Heparyny drobnocząsteczkowe w okresie okołooperacyjnym

• Zaprzestanie palenia

Klasyfikacja CEAP

Klasyfikacja CEAP.

• Klasyfikacja kliniczna (C) 
  
    0 - zmiany niewidoczne i niewyczuwalne
    1 - teleangiektazje i i żyły siatkowate
    2 - żylaki
    3 - obrzęk bez zmian skórnych
    4 - zmiany skórne (przebarwienia i wypryski lipodermatosclerosis)
    5 - zmiany skórne z zagojonym owrzodzeniem
    6 - zmiany skórne z czynnym owrzodzeniem

Klasyfikacja CEAP

Etiologia (E) 

Ec - wrodzone zespoły
Ep - zmiany pierwotne o nieznanej przyczynie
Es - zmiany wtórne lub nabyte o znanej przyczynie  (pozakrzepowe, pourazowe, inne)

Klasyfikacja CEAP

Lokalizacja anatomiczna zmian (A) 

Żyły powierzchowne As
  1 - teleangiektazje i żyły siatkowate
  2 - żyła odpiszczelowa wielka powyżej kolana
  3 - żyła odpiszczelowa wielka poniżej kolana
  4 - żyła odstrzałkowa
  5 - żyła nieanatomiczna

Żyły głębokie Ad
  6 - żyła główna dolna
  7 - żyła biodrowa wspólna
  8 - żyła biodrowa wewnętrzna
  9 - żyła biodrowa zewnętrzna
10 - żyła miednicy (jądrowa, jajnikowa, więzadła szerokiego, inne)
11 - żyła udowa wspólna
12 - żyła udowa głęboka
13 - żyła udowa powierzchowna
14 - żyła podkolanowa
15 - żyły podudzia (piszczelowe przednie, piszczelowe tylne, 15 -strzałkowe)
16 - żyły mięśniowe

Żyły przeszywające Ap
17 - uda
18 - podudzia

Klasyfikacja CEAP

Patofizjologia (P) 

Pr - refluks
Po - niedrożność
Pr,o - refluks i niedrożność

Klasyfikacja przewlekłej niewydolności żylnej wg Widmera

• stopień I - zastój krwi (skłonność do obrzęku, poszerzenie żył powierzchownych,corona phlebectatica paraplantaris), bez zmian troficznychstopień II -zastój krwi, zmiany troficzne, bez owrzodzenia

• stopień III - owrzodzenie żylne (czynne lub zagojone)

Diagnostyka przewlekłych zaburzeń żylnych

1 Badanie fizykalne

Próba Trendelenburga. Uniesieniem kończyny opróżniamy żylaki i zakładamy opaskę uciskową w górnej części uda. (ocena wydolności zastawek żyły odpiszczelowej i ewentualnie żył przeszywających)

Próba Trendelenburga. Po pionizacji chorego obserwujemy szybkość wypełniania się żylaków. Krótki oznacza prawdopodobną niewydolność żył przeszywających. Za prawidłowy czas wypełnienia żylaków przyjmuje się zwykle 35 sekund. Inną wiedzę uzyskujemy, jeśli po pionizacji chorego szybko zdejmiemy opaskę uciskową. Szybkie wypełnienie żylaków „od góry” świadczy o zarzucaniu w połączeniu odpiszczlowo-udowym.

Badania fizykalne

Próba Perthesa-w pozycji stojącej opaska poniżej kolana, pacjent ćwiczy

Jeśli układ głęboki jest wydolny a żyły przeszywające drożne-po ćwiczeniach żylaki opróżnią się

Badania fizykalne

Próba Schwartza (objaw fali)

Opukując żylaki, pojawia się fala wstrząsowa –oznacza to obecność refluksu żylnego

Badanie dopplerowskie

Badanie duplex wykorzystuje się w diagnostyce zakrzepicy żył głębokich od początku lat 80. Obecnie jest ono używane również do wykrywania i oceny zasięgu niedrożności i refluksu żylnego w PNŻ. Użycie doplera kolorowego zapewnia natychmiastowe uwidacznianie i określenie kierunku przepływu krwi, skraca czas badania i zwiększa trafność rozpoznań. Zazwyczaj przepływ w kierunku dosercowym kodowany jest kolorem niebieskim, a w kierunku odsercowym - kolorem czerwonym.

Pletyzmografia

Pletyzmografia należy do nieinwazyjnych metod oceny układu żylnego. Jej istota polega na pomiarze zmian objętości kończyny, która zależy od drożności układu żylnego, stanu zastawek i funkcji pompy mięśniowej. Pletyzmografia bezpośrednia (wodna lub powietrzna) zmiany objętości mierzy w wartościach bezwzględnych, podczas gdy pletyzmografia pośrednia (impedancyjna, fotopletyzmografia, pletyzmografia rtęciowa) dokonuje pomiaru tylko na małym obszarze kończyny

Flebografia wstępująca

Jest to badanie rentgenowskie z podaniem kontrastu do żyły.

Obecnie uważa się flebografię za "złoty standard", względem którego ocenia się trafność diagnostyczną nowych metod badania żył w wykrywaniu choroby i określaniu jej rozległości. Rozwój nowych metod diagnostycznych, zwłaszcza badania duplex spowodował, że flebografia jest w większości przypadków zbędna. Obecnie zastosowanie flebografii wstępującej jest ograniczone do sytuacji, gdy badanie duplex jest niedostępne, nie można go w prawidłowy sposób wykonać lub interpretacja uzyskanych obrazów budzi wątpliwości.

• Technika badania flebograficznego jest prosta: do żyły na grzbiecie stopy wstrzykuje się środek cieniujący. Na wysokości kostek zakłada się wcześniej opaskę uciskową, dzięki czemu środek cieniujący kieruje się do układu żył głębokich. Przepływ środka cieniującego w kierunku dosercowym zwalnia się, zakładając w połowie wysokości goleni opaskę uciskową lub ustawiając pacjenta w pozycji stojącej (uchylny stół, na którym spoczywa pacjent, stawia się prawie pionowo). W ten sposób można niemal u wszystkich pacjentów uwidocznić żyły głębokie kończyn dolnych - od poziomu zatok mięśniowych w obrębie goleni

Flebografia zstępująca

Celem flebografii zstępującej jest wykazanie refluksu w układzie powierzchownym i głębokim oraz ustalenie miejsc przecieku: z miednicy do kończyn dolnych oraz z układu głębokiego do powierzchownego. 

Flebografię zstępującą wykonuje się, wprowadzając kaniulę do żyły ramiennej, przeciwstronnej żyły udowej albo żyły udowej lub podkolanowej badanej kończyny i wstrzykując środek cieniujący

Warikografia

• Jest to flebografia żylaków.

• Polega na podaniu środka cieniującego do ocenianego układu żył powierzchownych

• Pozwala to na stworzenie „mapy” nieprawidłowo funkcjonujących naczyń

Przykłady flebografi

Przykłady flebografi cd.

Termografia ciekłokrystaliczna

Badanie poprzedzone kilkunastokrotną zmianą ułożenia stopy (pięta palec)

Po tum ćwiczeniu do stopy przykłada się płyty ciekłokrystaliczne.

Niewydolne żyły widać jako gorące punkty

Flebografia przezmaciczna

Badanie to wykorzystuje się do uwidocznienia żył więzadeł szerokich, splotów jajnikowych i żył jajnikowych

Po wstrzyknięciu środka cieniującego bezpośrednio w dno macicy uciska się dół biodrowy, co powoduje przechodzenie środka cieniującego do przeciwległej żyły jajnikowej.

Wybiórcza flebografia żyły jajnikowej i żyły biodrowej wewnętrznej

Badania te wykonuje się u chorych z żylakami kończyn dolnych wypełniającymi się przez połączenia z żyłami sromu, u których się podejrzewa niewydolność żył jajnikowych i refluks krwi do żył sromowych drogą żył biodrowych wewnętrznętrznych.

Pletyzmografia

Badanie umożliwiające poprzez dokładny pomiar zmian grubości kończyny określenie ilości przepływającej przez nią krwi

(wysoce specjalistyczne badanie)

Badanie dopplerowskie
Niewydolna żyła przeszywająca

Zapalenie zakrzepowe żyły powierzchownej

• Skrzepliny w żyle podkolanowej

Ocena krążenia tętniczego w kończynach dolnych

• Tętno to wyczuwalna na tętnicach fala krwi przenoszona wzdłuż tych naczyń po każdym skurczu serca.

• Tętno najlepiej wyczuwalne jest na tętnicy udowej

• Badanie tętna na tętnicy udowej

(pachwina ,1/3 odległości między kroczem a grzebieniem biodrowym)

7 cech tętna które możemy ocenić palpacyjnie

• 1 Częstość tętna

Jest to liczba w ciągu minuty tętnień obwodowej tętnicy, powodowanych przez wyrzut krwi z lewej komory

• 2 Miarowość tętna

• Jest o cecha wynikająca z regularności kolejnych tętnień badanej tętnicy

• 3 Wypełnienie tętna

• Wynika z amplitudy ciśnienia tętniczego tj różnicy między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym

• Tętno duże

• Tętno małe (nitkowate)

• Istnieją też dodatkowe odmiany zaburzeń wypełnienia tętna:

• Tętno dziwaczne-zmniejsza się w czasie wdechu a zwiększa w czasie wydechu

• Tętno naprzemienne-naprzemienne okresy tętna małego i dużego

• 3 Napięcie tętna

• Rośnie wraz z ciśnieniem - w nadciśnieniu występuje tętno twarde, w niedociśnieniu - tętno miękkie tj słabo wyczuwalne, poddające się uciskowi .

• 4 Chybkości tętna

• zależy od szybkości wypełniania się tętnicy i zapadania jej światła w okresie jednego cyklu serca. Zależy od prędkości przepływu krwi i podatności ściany tętnic. Tętno może być chybkie (pulsus celer) lub leniwe (pulsus tardus).

• 6 Wysokość Tętna

• Jest miarą wielkości odkształcenia tętnicy , powstającego pod wpływem fali ciśnienia.

• Wysokie w gorączce

• Niskie w niedoczynności gruczołu tarczowego

• 7 Symetryczność tętna

• Jeśli na drodze rozchodzenia się fali tętna znajdzie się przeszkoda np. ucisk tętnicy z zewnątrz (tętniak, guz) lub jej zwężenie to cechy tętna po tej stronie będą inne niż po stronie przeciwnej.

Częstotliwość tętna

• Częstotliwość tętna waha się w zależności od wieku i wynosi około:

• u płodu: 110-150/min

• u niemowląt: 130/min

• u dzieci: 100/min

• u młodzieży: 85/min

• u dorosłych: 70/min

• u ludzi starszych: 60/min

Badanie stanu krążenia krwi w kończynach

• 1 Oglądanie

• Stopień odżywienia skóry , rozwój mięśni , ich symetryczność

• Barwę i strukturę skóry rozwój i rozmieszczenie włosów na podudziach

(okolice niedokrwienia tracą włosy)

• Przebarwienia ,blizny wysypkę

• Owrzodzenia

• Żylaki

• Obrzęki

Padanie palpacyjne

• 1 tętnica udowa

• Uciska się silnie punkt w 1/3 odłegłosci między kroczem a grzbietem talerza biodrowego

• 2 tętnica podkolanowa

• Tętnica jest zgięta w stawie kolanowym, naciska się nieco w bok od pośrodkowej linii dołu podkolanowego

• Czasem niewyczuwalne nawet u zdrowych

• 3 tętnica piszczelowa tylna

• Opuszkami obmacuje się nieco poniżej przyśrodkowej kostki

• 4 tętnica grzbietowa stopy

• Wyczuwalna nieco w bok od ścięgna prostownika palucha-między i a II kością sródstopia

Tętnica grzbietowa stopy

Badanie przepływu krwi metodą doppler

• Badania naczyniowe w ultrasonografii można podzielić na

• dwuwymiarowe ( w skali szarości tzw. Opcji B) Opcja B pozwala na zobrazowanie ciągłości ściany naczyń oraz diagnostyki obecności ewentualnych złogów miażdżycowych i ich charakteru ( czy są uwapnione czy nie, – co ma znaczenie dla określania ich stabilności - przewidywanie niebezpieczeństwa zatoru.

• Badania z wykorzystaniem tzw. Opcji Dopplerowskiej

• Opcja Dopplerowska pozwalająca na uwidocznienie krwi poruszającej się w naczyniu - jako obszaru barwnego na ekranie monitora. Obszary te mogą mieć różny kształt z uwagi na zróżnicowane kształty naczyń zwłaszcza widziane w różnych przekrojach. Opcja ta pozwala na badanie kierunku przepływu ( kolor pokazuje kierunek przepływu zgodnie z legendą ) jest to ważne dla diagnostyki zaburzeń przepływu. Opcja koloru umożliwia nie tylko badanie kierunku przepływu krwi i jej fazowości – u człowieka zdrowego zgodnej z cyklem skurczów serca. Badanie Dopplerowskie z kolorem szczególnie dzięki opcji Power Doppler – Dopplera Mocy pozwala na prześledzenie jak krew wypełnia naczynie.

• Badanie doppler i opcja B

Ocena wskaźnika kostka ramię WK/R

• Wskaźnik kostka ramię ( z ang. ankle brachial index – ABI)

• Służy do oceny stanu naczyń tętniczych kończyn dolnych.

• Wyznaczenie wartości ABI jest stosowane jako badanie przesiewowe w diagnostyce przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych a także w monitorowaniu postępu choroby i wyników leczenia.

• ABI jest stosunkiem ciśnienia na tętnicy stopy do wyższego z ciśnień zmierzonych na obu tętnicach ramiennych.

• Prawidłowa wartość wskaźnika wynosi 
  0,9 - 1,15.

• Wartości poniżej 0,9 świadczą o obecności zwężeń,

• Wynik powyżej 1,15 przemawia za nieprawidłową sztywnością naczyń, występującą na przykład u chorych na cukrzycę. 

Patogeneza owrzodzeń żylnych –
ulcus venosus

• W około 80 proc. przypadków przyczyną owrzodzeń podudzi jest niewydolność żylna:

• Niewydolność zastawek żył głębokich

• zakrzepice żył głębokich

• Niewydolność zastawek żył powierzchownych

• zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych

• miażdżyce tętnic,

• zapalenia tętnic,

• Cukrzyca

• choroby nowotworowe

• podłoże żylno-tętnicze. 

• krew żylna pod dużym ciśnieniem zostaje uwiężona w żyłach okolicy nadkostkowej „getrowej”Dochodzi również do przesięku osocza oraz powstania wybroczyn krwinkowych

• Następuje zwyrodnienie włókien kolagenowych i stwardnienie łącznotkankowe

• W skórze zanikają mieszki włosowe powstają stany wypryskowe

• Nawet niewielki uraz powoduje powstanie trudno gojących się ran

• Dochodzi do uszkodzenia układu chłonnego

Obraz kliniczny - etapy

• 1 etap

• Obrzęki kończyn, nasilające się w ciągu dnia

• Stwardnienie tkanek

• Łatwe męczenie kończyn

• 2 etap

• Zmiany skórne: wypadają włosy,

• zwłóknienie tkanki tłuszczowej

• Skóra połyskliwa, brunatny kolor

• Niewielkie rany nie goją się, skóra w tych miejscach ulega rozpadowi

• 3 etap

• Powstają owrzodzenia o nierównym dnie

• Sączące wydzielinę surowiczo-ropną

• Bardzo łatwo dochodzi do zakażen

• Przeważnie płaskie o wałowatych brzegach

• Dobrze odgraniczone od otoczena

Owrzodzenie goleni

Owrzodzenie żylne

lokalizacja

• Najczęściej okolica przyśrodkowej powierzchni podudzia (większa liczba żył łączących w tej okolicy)

• Rzadziej nad kostką zewnętrzną

• W rozwoju choroby, na skutek zaniku tkanki podskórnej w tej części kończyny, podudzie przyjmuje charakterystyczny kształt odwróconej butelki, z obrzękiem w bliższej części podudzia. Zaawansowane owrzodzenie może obejmować okrężnie całe podudzie. 

Leczenie przyczynowe przewlekłych owrzodzeń żylnych

• 1 kompresjoterapia (bandaże ,pończochy elastyczne):

• jest jedną z najważniejszych metod leczenia owrzodzeń podudzi pochodzenia żylnego.

• Umożliwia zagojenie owrzodzenia, poprawę jakości życia pacjentów, jest również jedyną skuteczną metodą zapobiegania obrzękom limfatycznym podudzi.

• Właściwa interpretacja i monitorowanie wskaźnika ABPI, analiza danych klinicznych oraz oznaczanie ciśnienia podbandażowego (CPB) są konieczne przy wyborze właściwej metody kompresjoterapii.

• Zależnie od zamierzonego stopnia kompresjoterapii istotne jest zastosowanie różnego typu bandaży oraz metody bandażowania jedno- lub wielowarstwowego.

• W leczeniu chorych z owrzodzeniami, w odróżnieniu od mniej zaawansowanych postaci przewlekłej niewydolności żylnej, zalecane jest stosowanie raczej bandaży, a nie gotowych wyrobów uciskowych (podkolanówki, pończochy).

• Jest to związane z tym, że w leczeniu tych chorych preferowana jest kompresjoterapia wykorzystująca wyroby o małej rozciągliwości (short-strech), a taką zapewniają bandaże. Gotowe wyroby uciskowe odznaczają się rozciągliwością odpowiadającą bandażom o średniej (medium-strech) lub dużej rozciągliwości (long-strech). 

Klasy kompresji - stopnie ucisku

Sposób pomiaru nogi

• Pomiaru obwodu nogi, w celu dobrania odpowiedniego rozmiaru rajstop, pończoch lub podkolanówek medycznych, należy wykonywać u pacjenta jak najwcześniej po nocnym spoczynku.

• Pacjent siada na krześle, wyprostowaną nogę układa na drugim krześle. Stopa powinna dotykać do płaskiej powierzch-ni, np. do ściany.

• Najważniejszym punktem pomiaru jest punkt b. W punkcie tym pończochy przeciwżylakowe wywierają najsilniejszy ucisk. Linia pomiaru przebiega w najwęższym punkcie podudzia, tuż ponad kostką.

Masaż pneumatyczny

• Masaż pneumatyczny - inaczej masaż przyrządowy,

jego głównym zadaniem jest poprawa krążenia żylnego oraz limfatycznego.

- Używa się do jego wykonania specjalnej pompy oraz mankietów/rękawów pneumatycznych(mogą być jedno-, trzy-, pięcio- oraz dziesięciokomorowe),

- polega na naprzemiennym wtłaczaniu powietrza do specjalnie skonstruowanych mankietów (dla kończyn) i jego wypuszczanie w odpowiednich proporcjach czasowych. Zmieniając kolejność, cykle i stopień napełnienia poszczególnych komór mankietu możemy uzyskać różne efekty terapeutyczne.

- Masaż pneumatyczny w rehabilitacji chorych jest stosowany głównie przy zaburzeniach krążenia obwodowego. Wpływa on na poprawę ukrwienia i odżywienia mięśni, ułatwiając ich regeneracje po wysiłkową.

Przeciwskazania:

• świeże urazy

• nowotwory

• choroby skóry

• żylaki

• choroby serca i krążeniowe{nadciśnienie tętnicze},

• gorączka

Masaż pneumatyczny

Masaż limfatyczny

• Celem masażu limfatycznego (drenażu limfatycznego) jest usprawnienie przepływu chłonki w układzie limfatycznym. Osiągamy to w sposób mechaniczny przez przepchnięcie zalegającej chłonki i udrożnienie węzłów chłonnych.

Masaż limfatyczny (MLD)

• Bazuje na 4 podstawowych chwytach , zwanych chwytami Voddera

• 1 stałe ruchy okrężne

• 2 chwyt obrotowy

• 3 chwyt pompujący

• 4 chwyt czerpiący

• Wszystkie chwyty stosuje się nie więcej niż 5-7 razy, aby nie doprowadzić do przegrzania skóry

Masaż limfatyczny

• Wykonywane ruchy powinny mieć charakter wypychający, zgodnie z określonymi zasadami i z zastosowaniem następujących technik :

• głaskania,

• rozcierania,

• ugniatania.

• Siła nacisku na tkanki wzrasta w kierunku wykonywanego chwytu i nie powinna być przyczyną zbytniego wzrostu temperatury tkanek.

• Należy masować precyzyjnie, miękko i płynnie.

Ciśnienie miedzypowierzchniowe

• Ciśnienie międzypowierzchniowe ( takie istnieje w tkance podskornej) wzrasta przy użyciu kilku warstw opasek lub nakładaniu jednej pończochy na drugą.

•  Ciśnienie to zależy od sztywności materiału: im mniejsza jego elastyczność, tym większa siła ucisku i ciśnienie międzypowierzchniowe.

• Ciśnienie międzypowierzchniowe podczas ruchu nazywane jest ciśnieniem marszowym (working presure)

• Nieelastyczne i o małej rozciągliwości opaski generują większe ciśnienie marszowe. Nałożenie kilku warstw opasek prowadzi do mniejszej elastyczności, większej sztywności i lepszego utrzymania ciśnienia międzypowierzchniowego, np. bandażowanie za pomocą czterech warstw opasek.

Leczenie zachowawcze

• Główną zasadą leczenia zachowawczego jest higiena owrzodzenia.

• Używane są tu antysep-tyki, miejscowo - antybiotyki, leki enzymatycznie, oczyszczające rany: FIBROLAN, IRUXOL,

• Stosuje się również z bardzo dobrym skutkiem ozonoterapię (rękawy ozonowe)

• Laser.

• wilgotne opatrunki typu alginatów, hydrokoloidy, hydrożele

• Nie zaleca się stosowania wody utlenionej, rivanolu!!!

Leczenie chirurgiczne owrzodzeń żylnych

• przeszczepy skórne : polegają na wycięciu owrzodzenia wraz z powięzią i pokryciu ubytku przeszczepem własnej skóry (najczęściej pośredniej grubości) lub pokryciu wyziarninowanego dna owrzodzenia niewielkimi płatkami skórnym

dermatom

Pobieranie fragmentu skóry dermatomem

Leczenie chirurgiczne

• inną metodą jest wycięcie chirurgiczne zakażonej ziarniny aż do powięzi na sali operacyjnej, pobieranie siatkowatego przeszczepu skóry pośredniej grubości i przykładanie na powięź. 

Leczenie chirurgiczne

Oczyszczanie chirurgiczne

• Najczęściej używając skalpela i nożyczek chirurgicznych opracowuje

się głębokie martwicze owrzodzenia

• Rany o niewielkiej głębokości oczyszcza się stosując środki

Enzymatyczne (fibrolan iruxol)

lub za pomocą suchego gazika i roztworu soli fizjologicznej.

Istotne jest płukanie dna owrzodzenia środkiem antyseptycznym co ma na celu

zmniejszenie ryzyka infekcji a jednocześnie nie niszczy otaczających zdrowych tkanek

Środek taki nie powinien wywoływać efektów cytotoksycznych –hamujących gojenie rany

Środkiem najczęściej stosowanym w takiej sytuacji jest Octanisept.

• Prawidłowo oczyszczoną ranę należy pokryć odpowiednim opatrunkiem

Oczyszczanie chirurgiczne

Istotne jest płukanie dna owrzodzenia środkiem

antyseptycznym co ma na celu zmniejszenie ryzyka infekcji a jednocześnie nie niszczy otaczających zdrowych tkanek

Środek taki nie powinien wywoływać efektów cytotoksycznych –hamujących gojenie rany

Środkiem najczęściej stosowanym w takiej sytuacji jest Octanisept.

• Prawidłowo oczyszczoną ranę należy pokryć odpowiednim opatrunkiem

Leczenie farmakologiczne

• 1 przeciwzakrzepowe:

• Heparyny

• Antykoagulanty doustne

Leczenie farmakologiczne owrzodzeń

• Często stosuje się :

• Rokserutynę

• diosminę

• pentoksyfilinę

• preparaty z kasztanowca zwyczajnego (dostępne bez recepty).

• Detralex

• Niesterydowe leki przeciwzapalne

Owrzodzenie żylne podudzia

Owrzodzenie żylne podudzia

Leczenie farmakologiczne

Antybiotyki zastosowane na powierzchnię owrzodzenia:

• często opóźniają ziarninowanie

• mogą drażnić powierzchnię owrzodzenia

• mogą przyczynić się do powstania oporności bakterii

• działać toksycznie na tkanki

• wywoływać uczulenia.

Doustne podawanie antybiotyków stosuje się rzadko, gdy wokół owrzodzenia występuje stan zapalny tkanki podskórnej połączony z dużą bolesnością owrzodzenia (najpierw wykonuje się wymaz z owrzodzenia i posiew bakteriologiczny z antybiogramem).

Leczenie miejscowe owrzodzeń żylnych

• W leczeniu owrzodzeń podudzi nie zaleca się tradycyjnych opatrunków z gazy ponieważ łatwo przemiękają, przylegają do rany, a ponadto ich zmienianie jest bolesne, powoduje odrywanie strupa utworzonego już z nowych tkanek.

• Gojenie owrzodzenia w pierwszej fazie leczenia ułatwić mogą nowoczesne gotowe opatrunki dostępne w aptekach, które dzięki swej strukturze i nasączeniu odpowiednimi preparatami umożliwiają oczyszczenie rany. Powodują one usunąć tkankę martwiczą, która opóźnia tworzenie się ziarniny, chronią ranę przed zanieczyszczeniem oraz zakażeniem.

Leczenie miejscowe

• Dobry opatrunek powinien spełniać kryteria:

• utrzymywać wysoką wilgotnosć między raną

• a opatrunkiem;

• usuwać nadmiar wysięku i toksycznych komponentów;

• pozwalać na wymiane gazowܻomiędzy raną a otoczeniem;

• być nieprzepuszczalnym dla bakterii i innych mikroorganizmów;

• być wolnym od toksycznych cząstek i substancji;

• stanowić ochronę nowo powstałych tkanek;

• być łatwym do usunięcia z powierzchni rany,bez spowodowania urazu.

Leczenie miejscowe

• Obecnie rozróżnia siê następujące typy opatrunków aktywnych:

• 1- hydrokoloidy

• 2- opatrunki chłonne(alginiany i hyfrofibre)

• 3- hydrożele

• 4- opatrunki półprzepuszczalne poliuretanowo-piankowe

• 5- dekstranomery

• 6- opatrunki mieszane

1. Hydrokoloidy

• Jest to najbardziej znany i najczęściej stosowany

rodzaj opatrunków aktywnych.

• Produkuje się je w formie

różnokształtnych, dwuskładnikowych płytek (aktywna

część koloidowa i zewnętrzna polietylenowa/

poliestrowa warstwa ochronna).

- Są dostępne w postaci pasty, żelu lub pudru, stosowanych pod opatrunek pokrywający.

- Warstwę koloidów tworzą hydrofilowe cząsteczki karboksymetylocelulozy zawieszone w hydrofobowej masie pektyny i żelatyny.

- Chłoną one wysięk i w kontakcie z nim formują żel uwadniającw ten sposób ranę i wzmacniając zachodzące w niej procesy na wszystkich etapach gojenia

Hydrokoloidy cd

Hydrokoloidy cd

• Przykładem opatrunku hydrokoloidowego jest np. Comfeel

Hydrokoloidy cd

• Jak stosowac Comfeel?

• Ranę należy przemyć roztworem soli fizjologicznej (0,9% NaCl), następnie delikatnie osuszyć okolice rany

• Dobór właściwego rozmiaru opatrunku Comfeel zależy od wielkości rany, opatrunek powinien być większy o co najmniej 1-2 cm z każdej strony od brzegów rany

• Przed nałożeniem opatrunku Comfeel należy lekko ogrzać go w rękach

• Zakładając opatrunek na ranę należy wykorzystać pasek folii w celu założenia opatrunku Comfeel bez jego dotykania

• Następnie należy umieścić opatrunek Comfeel centralnie na oczyszczonej uprzednio ranie

hydrokoloidy

• Po założeniu opatrunku Comfeel należy delikatnie docisnąć palcem jego brzegi, jednocześnie uważając przy tym, aby nie pofałdować opatrunku

• Po założeniu opatrunku Comfeel na ranę, należy go delikatnie przytrzymać przez około 30 sekund w celu lepszego jego przylegania

• W trakcie pochłaniania wysięku z rany opatrunek staje się mleczno-biały. Gdy mleczno-biały kolor dojdzie do brzegów opatrunku należy go zmienić

• Bezbolesne zdejmowanie jest możliwe przez delikatne pociąganie brzegów opatrunku w kierunku poziomym

• 
  
  
  

hydrokoloidy

• Opatrunki Comfeel nie przepuszczają zapachu. Charakterystyczny, nieprzyjemny zapach gromadzi się pod opatrunkiem i pojawia się przy zmianie opatrunku. Jest to objaw normalny a nieprzyjemny zapach zniknie po przemyciu rany.

• Stosowanie hydrokoloidowych opatrunków Comfeel pomaga usunąć tkankę martwiczą z rany. Dlatego rana po pierwszych założeniach opatrunku może się powiększyć. Jest to normalny objaw w procesie gojenia rany.

przeciwwskazania

• nie stosować u pacjentów uczulonych na jeden lub kilka składników opatrunku,

• nie stosować przy odsłoniętych kościach, mięśniach i ścięgnach,

• nie stosować u pacjentów z infekcjami swoistymi, takimi jak gruźlica, kiła, trąd.

• nie stosować u pacjentów w trakcie leczenia lub diagnozowania promieniowaniem długiej trwałości (promienie X, ultrasonografia, diatermy, mikrofale)

• rany powstałe w wyniku niedokrwienia lub skomplikowane rany u diabetyków powinny być pod stałą obserwacją lekarza specjalisty

• 
  
  
  

hydrokoloidy

• Comfeel:

hydrokoloidy

• Na jakim etapie stosujemy hydrokoloidy?

• Wszystkie fazy gojenia owrzodzeń

żylnych, średnio lub słabo sączących

• – żel: rany pokryte martwicą i wymagające uwodnienia

• – pasta: wypełnienie ran głębokich w celu zapewnienia kontaktu z opatrunkiem pokrywającym

• – puder: silnie sączące zmiany (pochłania wysięk)

2.Opatrunki chłonne –
(alginianowe, typu Hydrofibre)

• mają dużą pojemność absorpcyjną, znacznie przekraczającą

masę włókien (zwykle chłoną 18–25 razy więcej wysięku niż same ważą).

• W leczeniu owrzodzeń żylnych są chętnie stosowane ze względu na intensywne wydzielanie tego rodzaju ran, najsilniejsze w fazie oczyszczania, i ich częstą kolonizację przez drobnoustroje

chorobotwórcze.

Dodatkową cechą większości opatrunków chłonnych jest bowiem zdolność zamykania w strukturze materiału, z jakiego są wykonane, także znajdujących się w wydzielinie zanieczyszczeń i bakterii.

• Usunięcie zużytego materiału jest łatwe, dokonuje się go za pomocą jałowej pensety i dodatkowej irygacji roztworem soli fizjologicznej

a) hydrofibre

Przykładem tego typu opatrunków jest np. Aquacel:

• jest on opatrunkiem z grupy hydrofiber

• Jest to miękki nietkany opatrunek, zbudowany z karboksymetylocelulozy sodowej (CMC), głównego składnika opatrunków hydrokoloidowych

Hydrofibre-aquacel

• Opatrunek w kontakcie z wydzieliną ulega przemianie w przezroczysty żel, dokładnie wypełniający ranę, bez pozostawiania pustych przestrzeni. Powstały po uwolnieniu Aquacelu żel jest łatwy do usunięcia

Aquacel

• Zmiany opatrunku są praktycznie bezbolesne dla pacjenta.

• Dzięki wertykalnemu mechanizmowi pochłaniania wysięku opatrunek zmniejsza ryzyko maceracji skóry wokół rany.

Aquacel

• Znajduje zastosowanie jako opatrunek pierwotny w leczeniu owrzodzeń żylnych, podczas elewacji kończyny lub kompresoterapii.

• Może być stosowany do leczenia ran przewlekłych, powierzchownych i głębokich. Aquacel ułatwia autolityczne oczyszczanie rany

Aquacel

•  Należy go nakładać bezpośrednio na ranę. Powinien wystawać poza jej brzegi nie więcej niż centymetr. Opatrunek należy odpowiednio dociąć do kształtów rany. Jeżeli rana jest głęboka, to pozostałością można wypełnić jej dno.

Aquacel

•  Aquacel może po nasiąknięciu zmienić kolor na zielony. Nie powinien być pozostawiany w ranie dłużej niż siedem dni. Przy ranach obficie wydzielających wskazane jest, by zmieniać go częściej.

aquacel

Hydrofibre-aquacel

• Podsumowując:

1-zastosowanie:

• Rany sączące

• Rany skażone, skolonizowane lub zagrożone rozwojem infekcji

• 2-uwagi:

• Stosuje się w fazie oczyszczania i zapalenia.

• Nie należy stosować w leczeniu ran słabo sączących.

Aquacel Ag

Aquacel Ag

Aquacel Ag

• W przypadku ran płytkich należy nałożyć opatrunek AQUACEL® Ag na obszar rany, zapewniając 1-2 cm marginesu poza obręb rany

Opatrunki chłonne-Alginiany

• Przedstawicielami grupy alginianów są: Sorbalgon

• Fibracol (skład kolagenowo-alginianowy) Algosteril

• SeaSorb

• Melgisorb

• Sorbsan

• Tegagen

• Kaltostat

Alginiany

• Alginiany mają bardzo dobre właściwości pochłaniające – mogą wchłonąć do 18 razy większą masę niż ważą.

• Alginiany mają ponadto właściwości wiązania bakterii. Drobnoustroje oraz resztki martwiczych tkanek łączą się z powstałą galaretką. W ten sposób tworzy się mikroklimat korzystny do gojenia się rany

Alginiany

• Alginiany nie są wskazane w ranach suchych lub pokrytych martwymi, czarnymi tkankami, ponieważ aby powstał żel, konieczny jest wysięk.

Alginiany

• alginiany mają wiele zalet, takich jak:

• - duża wchłanialność;

• - utrzymywanie wilgotnego środowiska rany;

• - zmniejszenie bólu;

• - łatwość dostosowania do rany;

• - bezbolesne usuwanie;

• - właściwości hemostatyczne;

• - duża dostępność rozmiarów

Alginiany

• Przykład opatrunku-Fibracol

Alginiany

• Podsumowując

1-zastosowanie:

– Stosuje się w leczeniu obficie sączących

lub krwawiących ran

2- uwagi:

Niektóre wymagają zrolowania lub przycięcia przed zastosowaniem

3.Opatrunki hydrożelowe

• Przykładem jest Aqua-gel:

• Opatrunek ten jest wodną kompozycją naturalnych i syntetycznych polimerów (poliwinylopirolidon, glikol polietylenowy i agar) poddaną promieniowaniu jonizującemu, które powoduje sieciowanie łańcuchów polimerowych oraz zapewnia sterylność opatrunku. Formę użytkową opatrunku stanowi przezroczysty, elastyczny płat hydrożelu o grubości 4 mm.

Hydrożele

Hydrożele

• tworzą efektywną barierę przed zakażeniem zewnętrznym rany, są jednak przepuszczalne dla tlenu i leków.

• Charakteryzują się dobrą adhezją do zdrowej skóry i rany bez tendencji do przyklejania się.

• Zmiana opatrunku jest łagodna i bezbolesna dla pacjenta, nie uszkadza młodego, narastającego naskórka.

• Wraz ze zmienianym opatrunkiem z rany usuwane są wydzieliny oraz martwe tkanki.

Hydrożele

• Jak stosujemy?

• Aqua-Gel umieszcza sie dowolną stroną na powierzchni rany. Należy stosować opatrunki o wielkości odpowiadającej rozmiarom rany. Opatrunek należy zabezpieczyć

Hydrożele

• Rozpoczęcie leczenia nie wymaga wstępnej interwencji chirurgicznej.

• Zastosowanie opatrunku powoduje:

• oczyszczenie rany z wydzieliny ropnej, gdyż przenika ona do opatrunku i jest usuwana przy jego zmianie

• pobudzenie ziarninowania

• przyspieszenie gojenia rany

• Opatrunek może być stosowany także w kompresjoterapii.

Hydrożele

• ZMIANA OPATRUNKU Aqua-gel

• W przypadku powierzchniowych oparzeń lub gdy rana nie posiada wysięku opatrunek hydrożelowy oddaje zawartą w nim wilgoć do tkanek, a także paruje co w efekcie może doprowadzić do jego przyschnięcia.

• Aby temu zapobiec, trzeba uzupełniać utraconą wilgoć. W tym celu na całą powierzchnię opatrunku należy położyć kompres z roztworem soli fizjologicznej bądź przegotowanej letniej wody na czas 15 - 20 min. Ten zabieg spęcznienia, przywracający właściwą elastyczność, należy przeprowadzać w razie potrzeby 2 - 4 razy na dobę. Przed zdjęciem opatrunku zaleca się również jego spęcznienie, aby ułatwić zdejmowanie i wyeliminowanie ryzyka uszkodzenia rany.
  Opatrunki należy zmieniać w zależności od rodzaju rany co 24 - 72 godziny

Hydrożele

Inne opatrunki hydrożelowe:

Granugel,

Hydrosorb,

Intrasite-gel,

Nu-Gel,

Purilon

Hydrożele

• Jest to niezbędny opatrunek wtórny !!!

hydrożele

4. Opatrunki poliuretanowe

• Przykłady:

• Bioclusive,

• Medisorb F,

• Medisorb P,

• Opsite,

• Tegaderm

• Biatain

4. Opatrunki poliuretanowe

• Budowa:

• Cienka, elastyczna błona o właściwościach adhezyjnych;

• przezroczysty materiał pokrywający(obserwacja rany) lub – Gąbka poliuretanowa pokryta materiałem o strukturze „plastra miodu”

4. Opatrunki poliuretanowe

• Powodują efekt okluzji, nie stosuje się w ranach z klinicznie pewną infekcją.!!

4. Opatrunki poliuretanowe

• Przykładem pianki pliuretanowej jest Biatain

• Sposób użycia tego opatrunku:

• Przemyj ranę solą fizjologiczną (0,9% NaCl)

• Delikatnie osusz skórę wokół rany

• Dobierz opatrunek tak, by po nałożeniu jego brzegi znajdowały się co najmniej 1 cm od brzegów rany

4. Opatrunki poliuretanowe

• Biatain Nieprzylepny musi być zabezpieczony dodatkowym opatrunkiem

• Przy zakładaniu Biatain Samoprzylepnego usuń papier ochronny, nie dotykając opatrunku

• Opatrunki mogą pozostawać na ranie do 7 dni w zależności od ilości wysięku

• Opatrunki należy zmieniać gdy wysięk zbliża się na 2 cm do brzegu opatrunku

• Opatrunki Biatain można przycinać wyjałowionymi nożyczkami

4. Opatrunki poliuretanowe

• Opatrunki poliuretanowe stosowane są w przypadku występowania ran trudno gojących z dużym wysiękiem

5. Dekstranomery

• Budowa:

• Hydrofilowe ziarenka polisacharydowe zdolne doabsorbcji dużej ilości wysięku;

• Jodosorb – dodatkowy składnik antyseptyczny w postaci kadeksomeru jodu

• Dostępne:

– pasta

– granulki

5. Dekstranomery

• Przykłady:

• Acudex,

• Debrisan,

• Jodosorb

5. Dekstranomery

• Posiadają właściwości hydrofilne,

• które powodują ,że w kontakcie z wysiękiem z rany Opatrunek formuje miękki żel.

• Pochłaniając nadmiar wysięku,

• zapobiegają jednocześnie maceracji okolicznych tkanek. Mimo to uwodnienie rany jest prawidłowe.

• Hydrofilność tych opatrunków sięga 30-krotności własnej wagi..

5. Dekstranomery

• Stosuje się je w leczeniu ran o średnim i dużym wysięku, głębokich, a także w przypadku ran zainfekowanych

• Wymagają przykrycia drugim opatrunkiem pokrywającym.

• Opatrunek należy zmieniać co 24–48 godzin

Leczenie miejscowe

• Już Hipokrates zaobserwował, że rana utrzymana w środowisku wilgotnym pokrytym liśćmi leczona jest szybciej

6. Opatrunki mieszane

• Występują one w postaci wielowarstwowych płytek lub mieszaniny kilku składników biologicznie aktywnych i wspomagających proces gojenia.

6. Opatrunki mieszane

• Wyróżniamy:

• Fibracol – zawiera kolagen wzbogacony niewielką ilością alginianu wapniowo-sodowego. Tworzy w ranie wilgotny mikroklimat, zwiększa aktywność fibroblastów, a dzięki zawartości alginianu ma większe właściwości absorpcyjne.

• Wskazany w leczeniu ran średnio lub silnie sączących.

6. Opatrunki mieszane

• Promogran – składa się z kolagenu i celulozy.W środowisku rany składniki opatrunku ulegają całkowitej absorpcji i nie wymagają usuwania.

• Przed nałożeniem na ranę opatrunek należy zwilżyć solą fizjologiczną.

• Promogran daje bardzo dobre efekty lecznicze.

6. Opatrunki mieszane

• Textus bioactiv – Opatrunek charakteryzuje

• się bardzo dużymi właściwościami chłonnymi, w związku z powyższym, znajduje szerokie zastosowanie w leczeniu ran obficie wydzielających –oczyszcza ranę z zalegającej wydzieliny wciągu kilku dni.

• Opatrunek zawiera nośniki jonów srebra,który ochrania ranę przed jej wtórnym nadkażeniem

6. Opatrunki mieszane

• Medisorb C – posiada warstwę chłonną, odpowiedzialną za zatrzymywanie nadmiaru wydzieliny i warstwę aktywowanego węgla.

• Pozwala na pochłanianie wydzieliny powstającej w ranie wraz z bakteriami kolonizującymi ranę i substancjami powodującymi nieprzyjemny zapach, które pochłaniane są przez warstwę aktywowanego węgla

Leczenie operacyjne owrzodzeń

Do klasycznych operacji zalicza się:

• operację Lintona - podpowięziowe podwiązanie perforatorów oraz Cocketta - podwiązanie nadpowięziowe. W operacji Lintona prowadzi się podłużne cięcie wzdłuż przyśrodkowej krawędzi kości piszczelowej od kostki, na długości 15-20 cm. Oddzielając mięsień trójgłowy łydki od powięzi, przecina się - między podwiązkami - żyły łączące. Operacja jest długotrwała, inwazyjna i pozostawia szpecącą bliznę.

Leczenie operacyjne owrzodzeń

•  Modyfikacją operacji Lintona jest sposób Feldera, gdzie dostęp do perforatorów uzyskuje się przez cięcie tylne. 

Leczenie operacyjne owrzodzeń

• W zespole pozakrzepowym stosuje się podwiązanie żyły podkolanowej (operacja Węglińskiego),

• podwiązanie żyły powierzchownej uda (operacja Homansa)

Leczenie operacyjne owrzodzeń

• Do nowoczesnych operacji zalicza się Fasciotomię Hacha oraz endoskopowe podwiązywanie żył przeszywających (początkowo wykonywane prostym sprzętem z bezpośrednią optyką, a obecnie -z wykorzystywaniem toru wizyjnego  video

Leczenie operacyjne owrzodzeń

•  W przypadku refluksu w żyłach głębokich wykonuje się rekonstrukcję zastawek żylnych metodą Kistnera i Taheriego, polegającą na przeszczepie odcinków żyły ramiennej lub pachowej

Terapia wspomagająca gojenie owrzodzeń

• Jednym z ważniejszych sposobów jest nabranie określonych nawyków zachowań (w zależności od indywidualnych możliwości) w czasie pracy, czy też spoczynku.

• Zaleca się zatem wypoczywanie z nogami uniesionymi o 10-15 cm ponad poziom serca (podczas leżenia, spania).

• Należy unikać długiego stania lub siedzenia, należy natomiast często spacerować, pływać, jeździć na rowerze.

• Aktywność fizyczna powoduje uruchamianie tzw. „pompy łydkowej” - skurcze mięśni pobudzają krążenie żylne, popychając krew w kierunku serca.

• Należy unikać ogrzewania nóg (np. unikać gorących kąpieli, sauny, przesiadywania blisko przy kominku), wyczynowego sportu, dźwigania ciężarów.

• Należy dbać o zachowanie właściwej masy ciała, czyli niedopuszczanie do otyłości.

• Odstawienie alkoholu i rzucenie palenia ma również duże znaczenie w zachowaniu zdrowia naczyń żylnych.

Profilaktyka chorób naczyń

• Zapobieganie długotrwałemu przebywaniu w pozycji stojącej

• Stosowanie odpowiednich krzeseł

• Ćwiczenia

• Walka z otyłością

• Unikanie używek

• Unikanie urazów kończyn

• Profilaktyka chorób naczyń w ciąży

Opatrunki –preparaty i producenci

• BŁONY PÓŁPRZEPUSZCZALNE

• OpSite - Smith & Nephew

•  Tegaderm - 3M

• Bioclusive - Johnson & Johnson

Opatrunki –preparaty i producenci

• HYDROŻELE

• Aquagel -  Kik Gel

• IntraSite Gel -  Smith & Nephew

• Hydrosorb-Hartmann

Opatrunki –preparaty i producenci

• HYDROKOLOIDY

• Granuflex – ConvaTec

• Coloplast

• Hydrocol- Hartmann

• Tegasorb – 3M

Opatrunki –preparaty i producenci

• DEKSTRANOMERY

• Debrisan – Pharmacia

• Acudex – Polfa

• Iodosorb- Perstorp Pharma

Opatrunki –preparaty i producenci

• ALGINIANY

• Kaltostat – ConvaTec

• Kaltogel – ConvaTec

• Sorbalgon-Hartmann

Opatrunki –preparaty i producenci

• OPATRUNKI POLIURETANOWE

• Allevyn – Smith & Nephew

• Tielle – Johnson & Johnson

• Biatain – Coloplast

• Permafoam-Hartmann