Pacjentka R.E.
Waga:110,3 kg
Wzrost:160 cm
BMI:43,5 kg/cm2
BADANIE PODMIOTOWE
1.Dolegliwości główne;przebieg i początek choroby:
Pacjentka 33 l., nie pracuje, przyjęta do I Kliniki Dermatologicznej ŚUM 04.01.20010 celem diagnostyki oraz modyfikacji leczenia łuszczycy.
Choruje od 9 r.ż, poczatkowo zmiany skórne miały charakter rumieniowo-złuszczajach ognisk o różnej lokalizacji.Leczona ambulatoryjnie w Częstochowie.Po zastosowaniu maści z kwasem salicylowym oraz fototerapii uzyskiwano istotną poprawę.
2005 r- pierwsza hospitalizacja w Klinice z powodu zaostrzenia objawów.Zmiany skórne przyjęły postać erytrodermii z tworzeniem się licznych drobnych wykwitów krostkowych pokrywajacych całą skórę,szerzących się obwodowo od dolnej częśc ciała,często zlewających się ze sobą w postaci pęcherzy ropnych o wiotkiej pokrywie,które ulegały łatwemu pękaniu.Objaw Nikolsky'ego "+".Zmianom skórnym towarzyszył świąd,silne bóle oraz stan podgorączkowy.Do leczenia wprowadzono Sandimmum Neoral w dawce 250 mg doustnie.Po zastosowanym leczeniu zmiany skórne ustapiły.
2007 r.- kolejne 2 pobyty w Klinice, po próbach zmniejszenia dawki Cyklosporyny A obserwowano nasilenie zmian skórnych oraz skoki ciśnienia tetniczego.Pacjentka źle reaguje na fototerapię.
Obecnie jest to jej 4 hospitalizacja.Na przedramionach widoczne rozległe, zlewające się ogniska rumieniowo-złuszczajace o słabym nasileniu.Pojedyńcze zmiany na kolanach,powierzchni kończyn dolnych.W okolicy potylicznej owłosionej skóry głowy niewielkie ognisko pokryte grubymi nawarstwionymi łuskami.Pacjentka w okresie remisji.Nie zgłasza dodatkowych dolegliwości.Nadal przyjmuje Cyklosporynę(podjęto próbę zmniejszenia dawki)
2.Choroby towarzyszace:
PCOS- od 17 r.ż, do 2005 r leczona hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi,obecnie luteina doraźnie podjęzykowo w przypadku zaburzeń krwawienia miesięcznego
Alergia wziewna- od .....; doraźnie Telfast 180,Oxidil
Trwałe uszkodzenie słuchu- od ok. 16-17 r.ż spowodowane łuszczycą w obrębie małżowin usznych
Nawracajace stany zapalne j. ustnej-w razie nawrotu maść mocznikowa,wit A
3.Choroby przebyte:
2000 r - zapalenie wątroby,pobyt w szpitalu rejonnowym,pacjentka nie potrafi określić co dokładnie zdiagnozowano
- obrzęki stóp,podudzi,mrowienie,brak czucia,ból,konsultowana u chirurga naczyniowego(zalecono okresowe EKG i RTG płuc)
- nadżerki błony śluzowej żołądka
2005 r. - zakrzepowe zapalenie żył, z tendencją do nawrotów w następnych latach
4.Wywiad ginekologiczny:
PM: ok. 13 r.ż. , OM: 24 XII 2009;poronienia ,ciąże- brak; pacjentka pod stałą kontrolą ginekologiczną
5. Wywiad rodzinny:
babcia,dziadek- nowotwór(nie pamięta jaki)
6.Uczulenia:
W/w alergia wziewna:pyłki,trawy,zboża
7.Warunki mieszkaniowe:
Bardzo dobre
8. Używki: neguje
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Stan dermatologiczny:
Zmiany chorobowe zlokalizowane na przedniej powierzchni przedramion,kończynach dolnych, na owłosionej skórze głowy.Są to wykwity o słabym nasileniu.
Na skórze przedramion prawego i lewego widoczne rumieniowo-złuszczające ogniska,zajmujące całą przednią powierzchnię,barwy jasno-różowej,o nieregularnym kształcie z tendencja do łączenia się ze sobą,powierzchnia szorstka,w poziomie skóry.
Kilka pojedyńczych grudek na prawym kolanie,owalne o średnicy od 0,5 do 1 cm,ciemnoróżowe,z powierzchownym złuszczaniem.Pomiędzy nimi widoczna sina plama o nieregularnych obrysach,wielkości ok 2-2,5 cm,bolesna przy ucisku,powstała w wyniku urazu mechanicznego.Na pozostałej skórze końmczyn dolnych pojedyńcze owalne ,zanikowe plamy,przeświecające,jasno-różowe o śr do 3 cm.
Liczne rozsiane jasno i ciemno-brązowe przebarwienia oraz znamiona barwnikowe na skórze pleców,miejscami powierzchnia skóry szorstka i bardzo sucha.
2 niepokojące znamiona barwnikowe w lewej części podbrzusza, ciemnobrazowe,dobrze odgraniczone,o szorstkiej powierzchni,owalne o śr ok 2 cm.Podobne 2 jasnobrązowe gładkie znamiona na lewej piersi. W okolicy lewej pachy znamię barwnikowe wyniosłe,o powierzchni brodawkowatej,owalne,wielkości ok 1 cm barwy ciemnobrązowej.
WŁOSY:o prawidłowej strukturze,w okolicy potylicznej owłosionej skóry głowy owalne ognisko o średnicy 2 cm,barwy szarej,szorstkie,wyniosłe,pokryte grubymi nawarstwionymi łuskami.
Na twarzy cechy hirsutyzmu-nasilone owłosienie nad górną warga oraz w okolicy podbródka
PAZNOKCIE:o prawidłowej strukturze w obrebie rak,płytka paznokciowa na stopach matowa i krucha,szczególne nasilenie zmian na prawym paluchu(hiperkeratoza podpaznokciowa,zgrubienie płytki,rozwarstwienie,zmatowienie,w okolicy wolnego brzegu lekkie zażółcenie) oraz II palcu lewej stopy(rozwarstwienie,pogrubienie,hiperkeratoza podpaznokciowa)
BŁONA ŚLUZOWA: jama ustna oraz spojówki bez zmian patologicznych
WĘZŁY CHŁONNE:palpacyjnie niewyczuwalne
Tkanka podskórna :nadmiernie rozwinięta
Układ kostno stawowy: bez zmian patologicznych.
Czaszka: wysklepiona prawidłowo, symetrycznie, w badaniu palpacyjnym i przy opukiwaniu
niebolesna.
Oczy: gałki oczne osadzone prawidłowo, symetrycznie; szpary powiek ustawione na równej wysokości
, symetryczne; ; źrenice równe, okrągłe, reakcja na światło zachowana; zbieżność prawidłowa; objawy Graefego,
Kochera, Moebiusa i Stellwaga ujemne
Nos: drożny, symetryczny, bez wydzieliny.
Uszy: małżowiny prawidłowo wykształcone, prawidłowo osadzone, przewód słuchowy
zewnętrzny drożny, bez wydzieliny,
Szyja: symetryczna, ruchoma,
Klatka piersiowa: wysklepiona symetrycznie, ruchoma oddechowo; odgłos wypukowy jawny;
drżenie głosowe prawidłowe; osłuchowo - szmer pęcherzykowy prawidłowy.Akcja serca miarowa o częstości 68/min; tętno miarowe zgodne z HR; tony serca głośne,prawidłowo akcentowane nad poszczególnymi ujściami, brak szmerów patologicznych.
Jama brzuszna: wysklepiona na poziomie łuków żebrowych, napięcie mięśni prawidłowe,
brak oporów patologicznych, niebolesna uciskowo, objaw Blumberga ujemny
Wątroba: niepowiększona, niebolesna, schowana pod łukiem żebrowym, brzeg twardy, o
gładkiej powierzchni
Śledziona: niemacalna, schowana pod łukiem żebrowym
Objaw Goldflama obustronnie ujemny, objaw Chełmońskiego ujemny.