Badania
diagnostyczne w okulistyce

Opracowała dr n.med. Kinga Rajska

Klinika Chorób Oczu Katedry Chorób Oczu UM w Łodzi

Kierownik: prof. dr hab. med. Wojciech Omulecki

Badanie okulistyczne

0. Ostrość wzroku

1. Ocena przedniego odcinka w lampie szczelinowej

2. Ciśnienie wewnątrzgałkowe

3. Badanie dna oka

Badania dodatkowe w diagnostyce okulistycznej

0. keratometria (lub topografia rogówki)

1. autorefraktometria

2. barwienie Fluoresceiną (w tym: test Seidla)

3. badanie czucia rogówkowego (estezjometria)

4. kontrastometria

5. wydzielanie łez (test Schirmera)

6. odpływ łez (test barwnikowy Jones’a)

7. badanie ruchomości gałek ocznych

8. badania równowagi mięśniowej i widzenia obuocznego

9. egzoftalmometria

10. badania elektrofizjologiczne

0. gonioskopia

1. badanie pola widzenia

2. test Amslera

3. badanie widzenia barw

Badania obrazowe

0. USG (w tym: ultrabiomikroskopia - UBM)

1. Optyczna koherentna tomografia - OCT

2. Angiografia fluoresceinowa (AF)

3. CT, MRI

0. HRT

1. GDx

2. Pachymetria

3. Wizualizacja śródbłonka rogówki mikroskopem lustrzanym

4. Mikroskopia konfokalna

Badanie w lampie szczelinowej

0. Lampa szczelinowa = biomikroskop

1. Zmienne powiększenie

2. 6x, 10x, 16x, 25x, 40x

3. Binokularny system optyczny (widzenie stereoskopowe)

0. Oświetlenie światłem rozproszonym albo szczeliną światła o różnej szerokości, pod różnym kątem i w świetle o różnej barwie

Badanie w lampie szczelinowej

0. Możliwa jest ocena przedniego odcinka i aparatu ochronnego oka, a także dna oka (oftalmoskopia pośrednia)

Lampa szczelinowa

Kolor światła

Szerokość szczeliny

Kąt szczeliny

Podpórka na czoło

Zmiana powiększenia

Podpórka pod brodę

Kąt szczeliny

Szerokość szczeliny

Poruszanie lampą

Badanie w lampie szczelinowej

0. Uzyskujemy przekrój optyczny:

0. A. Przednia powierzchnia rogówki

1. B. Tylna powierzchnia rogówki

2. C. Tęczówka

3. D. Przednia torebka soczewki

4. E. Jądro soczewki

5. F. Tylna torebka soczewki

6. G. Przednia powierzchnia ciała szklistego

Badanie w lampie szczelinowej

0. Oceniamy kolejne struktury:

0. Brzeg powiek: rzęsy, ustawienie brzegu powieki, przyleganie punktów łzowych, przekrwienie, obecność guzków i innych zmian patologicznych

0. Spojówki: kolor, przekrwienie, blizny, grudki, brodawki, obrzęk (chemosis), zmiany patologiczne, ciała obce, patologiczna wydzielina

0. Rogówka: gładkość powierzchni, lśnienie powierzchni (zależne od nieuszkodzonego nabłonka) przezierność, obecność zmętnień, blizn, osadów na powierzchni śródbłonka, wrastanie naczyń itp.

Badanie w lampie szczelinowej

0. Komora przednia: głębokość komory, przejrzystość płynu, tyndalizacja, komórki zapalne, wysięk zapalny, krew w k.p. (hyphaema), poziom ropy (hypopyon)

0. Tęczówka: barwa, rysunek, przebarwienia, patologiczne naczynia (rubeosis iridis), zaniki struktury tęczówki, zmiany po zabiegach (irydotomie, irydektomie), obecność zrostów pozapalnych

0. Kształt i położenie źrenic oraz ich reakcja na światło, konwergencję i akomodację, nierówność źrenic (anisocoria)

Badanie w lampie szczelinowej

0. Soczewka (po rozszerzeniu źrenicy): zmętnienia (zaćma) w części jądrowej, korowej, podtorebkowej

0. Ciało szkliste: zmiany struktury, zmętnienia, włókna, rozproszona krew lub skrzepy krwi, rozpływ skrzący, zwichnięta soczewka, wewnątrzgałkowe ciała obce

Głębokość komory przedniej

Ocena struktury rogówki

Ocena powierzchni rogówki

Ocena powierzchni rogówki

Badanie w lampie szczelinowej

0. Poza oceną przedniego i tylnego odcinka oka przy użyciu lampy szczelinowej możemy także:

0. 1. Mierzyć ciśnienie wewnątrzgałkowe – tonometr Goldmanna montowany do lampy

0. 2. Oceniać kąt przesączania – gonioskopia – przy użyciu specjalnej soczewki (gonioskopu)

Ocena dna oka

0. Oftalmoskopia bezpośrednia

0. Oftalmoskopia pośrednia (soczewka Volka, wziernik Fisona)

0. Angiografia fluoresceinowa

Oftalmoskopia bezpośrednia

0. Oftalmoskop

1. badanie dna oka

2. badanie odruchu źrenic na światło

0. Metoda łatwa

1. Małe wymiary oftalmoskopu (badanie możliwe przy łóżku pacjenta)

Oftalmoskop

0. Wizjer

1. Wielkość obszaru oświetlonego i kolor światła

2. Soczewki o wzrastającej mocy

3. Włącznik

4. Uchwyt z baterią

Oftalmoskopia bezpośrednia

0. Prawe oko pacjenta badamy patrząc naszym prawym okiem, trzymając oftalmoskop w prawej dłoni

1. Lewe oko pacjenta badamy patrząc naszym lewym okiem, trzymając oftalmoskop w lewej dłoni

2. Dno oka oglądamy jednoocznie (brak stereoskopii)

3. Trudna ocena głębi

4. Możliwa przybliżona ocena głębi przy założeniu, iż 3D=1mm

5. Stałe powiększenie 15x

6. Stałe pole widzenia = 10^o

7. Trudna ocena obwodu siatkówki

Oftalmoskopia bezpośrednia

0. Znajdujemy różowy refleks z dna oka z odległości około 50 cm

0. Następnie przysuwamy się bliżej, dostosowujemy ostrość i kolejno oceniamy: tarczę n.II, naczynia, plamkę i obwód siatkówki

0. Obraz prosty

Oftalmoskopia pośrednia

0. Badanie dna oka w lampie szczelinowej z użyciem soczewki dwuwypukłej (różnej mocy), np. soczewki Volk +78D, +90D)

0. Badanie dna oka wziernikiem Fisona z użyciem soczewki dwuwypukłej (różnej mocy), najczęściej +20D, +30D

Oftalmoskopia pośrednia

0. Obraz odwrócony („do góry nogami”)

1. Duże i zmienne pole widzenia (zależne od używanej soczewki i od powiększenia w lampie szczelinowej)

2. Obraz stereoskopowy

3. Trudniejsza do nauczenia od oftalmoskopii bezpośredniej lecz dokładniejsza

Oftalmoskopia pośrednia – wziernik Fisona

0. Oftalmoskop ze źródłem światła

1. Soczewka skupiająca

2. Dobry obraz obwodu dna oka

3. Wgłobienie twardówki umożliwia oglądanie dalekiego obwodu siatkówki – aż do okolicy rąbka zębatego

Oftalmoskopia pośrednia – wziernik Fisona

0. Obraz odwrócony („do góry nogami”)

1. Obraz stereoskopowy

2. Szerokie pole obserwacji

3. Dokładna lokalizacja zmian na dnie oka

4. Diagnostyka i zabiegi w odwarstwieniu siatkówki i retinopatii wcześniaków

Wygląd prawidłowego dna oka

Anatomia

T. nosowa górna

Ż. nosowa górna

T. skroniowa górna

Ż. skroniowa górna

Naczynia plamkowe (tt+żż)

T. skroniowa dolna

Ż. skroniowa dolna

T. nosowa dolna

Ż. nosowa dolna

Tarcza n.II

Patologiczne zagłębienie wnęki

Progresja patologicznego zagłębienia wnęki
w jaskrze

Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego

Palpacyjne badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego

0. Orientacyjne

1. Porównuje napięcie obu gałek ocznych

2. Pozwala potwierdzić lub wykluczyć podejrzenie ataku ostrej jaskry

Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego

Tonometria aplanacyjna

(tonometr aplanacyjny Goldmanna)

0. Najdokładniejsza metoda pomiaru

1. Nie jest możliwa do przeprowadzenia w przypadku zniekształceń powierzchni rogówki lub jej obrzęku

2. Nie ma znaczenia sztywność powłok gałki ocznej

Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego

Tonometria impresyjna (tonometr Schiötza)

0. Obarczona jest błędem wynikającym z różnic w sztywności ścian gałki ocznej

1. Osoby starsze mają wyższy współczynnik sztywności->zawyżone wyniki pomiaru

2. Pacjenci z wysoką krótkowzrocznością lub z chorobą Gravesa-Basedowa mają bardziej elastyczne powłoki oka → wyniki pomiaru fałszywie niskie

Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego

Tonometria bezkontaktowa

0. Rodzaj tonometrii aplanacyjnej

1. Nie wymaga znieczulenia oka

2. Szybka do przeprowadzenia

3. Dokładność pomiaru zależy od typu aparatu

Tonometr Diatona (pomiar przez powiekę)

Pole widzenia

Pole widzenia to zbiór wszystkich

punktów w przestrzeni postrzeganych

równocześnie z punktem, na który jest

skierowana oś widzenia (punkt

fiksacji wzroku).

Pole widzenia

Granice prawidłowego pola widzenia

Do 85°-90° od strony skroniowej

Do 55°-60° od nosa

Do 45°-55° od góry

Do 65°-70° od dołu

Badanie pola widzenia

0. Konfrontacyjna metoda badania pola widzenia

1. Pozwala zorientować się, czy w polu widzenia nie występują duże ubytki

Badanie pola widzenia

0. perymetria ilościowa - metoda badania pola widzenia za pomocą specjalnych aparatów

1. zdolnoścć rozdzielcza siatkówki maleje w miarę oddalania się od plamki (10° od dołeczka środkowego ostrość wzroku obniża się 5x)

2. mroczek fizjologiczny

3. w części skroniowej pola widzenia na poziomie południka poziomego, w odległości 14-18° od punktu fiksacji

4. odpowiada pozbawionej elementów światłoczułych tarczy nerwu wzrokowego

Perymetria kinetyczna – perymetr Goldmana

Perymetria kinetyczna

Zalety:

0. Dobrze odzwierciedla zmiany w obwodowej części pola

1. Łatwiejsza interpretacja zapisu

2. Większa możliwość dostosowania sposobu badania i parametrów do tzw. trudnego pacjenta

Perymetria statyczna

Perymetria
statyczna

0. Mapy bezwzględne – zapis wartości progowych

1. Mapy względne – w stosunku do norm wiekowych

2. Mapy zindywidualizowane- skorygowane o zaburzenie całościowo zmieniające wynik (np.zaćma)

3. Mapy prawdopodobieństwa -prawdopodobieństwo wystąpienia zmian w danej lokalizacji

4. Krzywa Bebiego- mapa zbiorcza, pokazuje sumarycznie wielkość ubytków

Perymetria statyczna - wskazania

0. Ciśnienie oczne > 21 mmHg

1. Jaskra lub podejrzenie jaskry

2. Nieprawidłowości tarczy n. II oraz obrazu dna oka

3. Przejściowe zaburzenia widzenia

4. Wysoka krótkowzroczność

5. Niewyjaśniona niska ostrość wzroku

6. Cukrzyca

7. Bóle głowy

8. Nadciśnienie tętnicze

9. Asymetria źrenic, zaburzenia reakcji źrenic

10. Zaburzenia neurologiczne

Gonioskopia

0. pozwala na obejrzenie kąta rogówkowo-tęczówkowego w celu oceny szerokości i konfiguracji

1. podstawa rozpoznania i leczenia jaskry

Gonioskopia

Do badania służy:

0. Czterolusterkowy gonioskop Zeissa

1. Trójlustro Goldmana

Gonioskopia

TEST AMSLERA

0. badanie jakościowe czynności plamki

1. podstawowy test - siatka o boku 10 cm z zaznaczonym punktem centralnym

2. w przypadku zmian chorobowych okolicy plamki pacjent, patrząc z odległości 30 cm na punkt centralny, zauważa zniekształcenie linii, ubytki lub mroczki zaburzające regularność siatki
   
   
   

Badanie widzenia barw

Dichromatopsja – widzenie dwóch barw

0. Protanopia - ślepota na barwę czerwoną

1. Deuteranopia - ślepota na barwę zieloną

2. Tritanopia - ślepota na barwę niebieską

Diagnostyka ultrasonograficzna

0. prezentacja A (amplitude) - echa odbite od struktur leżących wzdłuż jednej prostej

0. prezentacja B (brightness) - echa odbite od struktur leżących wzdłuż jednej płaszczyzny

0. USG-Doppler – przepływ krwi w tętnicach szyjnych,kręgowych,rzęskowych,ocznych,

nadbloczkowych,nadoczodołowych

0. prezentacja C – skanowanie wiązki na powierzchni całego narządu (przyszłość)

Diagnostyka ultrasonograficzna

Głowice o częstotliwości 5-15MHz

Standardowe do A i B 10MHz

Przedni odcinek oka 15-50MHz

Oczodół 5-7MHz

Diagnostyka ultrasonograficzna

Zalety

0. Łatwe wykonanie

1. Nieinwazyjne

2. Nieszkodliwe dla zdrowia pacjenta

3. Możliwość wielokrotnych powtórzeń

Diagnostyka ultrasonograficzna

0. Prezentacja A – nie wymaga stosowania substancji pośrednich między gałka oczną a głowicą, wykonujemy ją po znieczuleniu gałki ocznej.

Diagnostyka ultrasonograficzna

0. Prezentacja B – echa są przedstawiane w postaci jasnych punktów odpowiadających usytuowaniu granic tkanek. Badanie wykonujemy przy zamkniętych powiekach, używając żelu jako substancji pośredniej.

Diagnostyka ultrasonograficzna

Diagnostyka ultrasonograficzna

Diagnostyka ultrasonograficzna

Diagnostyka ultrasonograficzna

Diagnostyka ultrasonograficzna - wskazania

0. nieprzezierne ośrodki optyczne

1. zmiany dotyczące odcinka przedniego

2. pomiary struktur gałki ocznej i oczodołu – biometria

3. ocena struktur anatomicznych gałki ocznej

4. ocena patologii ciała szklistego

5. schorzenia siatkówki

6. diagnostyka guzów wewnątrzgałkowych

7. lokalizacja i ocena wielkości ciał obcych wewnątrzgałkowych i oczodołowych

8. schorzenia oczodołu – ocena struktur anatomicznych, guzy pierwotne i przerzutowe, różnicowanie wytrzeszczu, schorzenia mięśni ruchowych, patologie nerwu wzrokowego, stany zapalne tkanek

9. badanie przepływu krwi metodą Dopplera

Optyczna koherentna tomografia (OCT)

Zasady działania optycznej koherentnej tomografii

0. Zasada działania podobna do USG – wykorzystuje światło zamiast dźwięku

1. Pomiar opóźnienia czasowego i natężenia światła rozproszonego lub odbitego od tkanek

2. Informacje o odległościach
   i grubości tkanek wyświetlane na ekranie komputera (refleksyjność)

3. Ograniczenie zastosowania do tkanek dostępnych optycznie

4. Prędkość wiązki skanującej 300 mln m/s (USG – 1500 m/s) – znacznie wyższa czasowa rozdzielczość

Zastosowanie OCT w okulistyce

Plamka (obrzęk, otwór, CSR, odwarstwienie siatkówki, AMD, błona nasiatkówkowa)

Optyczna koherentna tomografia

0. Przekroje tomograficzne siatkówki przedstawione są w postaci kolorowych map, w których różne kolory odpowiadają warstwom o różnym odbiciu i rozproszeniu światła.

1. Analiza pozwala na ocenę morfologii zmian, pomiar grubości siatkówki oraz stan włókien nerwowych.

Optyczna koherentna tomografia

Optyczna koherentna tomografia

Optyczna koherentna tomografia

Tomografia komputerowa

0. charakteryzuje się wysoką rozdzielczością

1. zastosowanie środków kontrastowych pozwala na uzyskanie informacji o stopniu unaczynienia struktur patologicznych

Wskazania:

0. potwierdzenie lub wykluczenie obecności tkanek patologicznych (guzów) oraz ich lokalizacja

1. ocena kostnych struktur oczodołu – zmian pourazowych oraz ewentualnego naciekania struktur kostnych przez zmiany rozrostowe

Tomografia komputerowa

Tomografia komputerowa

Rezonans magnetyczny

0. Wskazany do diagnostyki zmian chorobowych w obrębie tkanek miękkich.

1. Nie pozwala na ocenę zmian kostnych.

2. W diagnostyce chorób gałki ocznej pełni rolę uzupełniającą i weryfikującą dla badania USG.

3. Umożliwia jednoczesne obrazowanie wszystkich struktur oczodołu i mózgowia, pozwala na ocenę bariery naczyniowej po zastosowaniu środka kontrastowego.

Rezonans magnetyczny

Guz oczodołu –

Naczyniak jamisty

Rezonans magnetyczny

Angiografia fluoresceinowa

0. Jedna z najstarszych metod obrazowania w okulistyce

1. Oparta na zjawisku fluorescencji

0. Fluorescencja jest własnością substancji, które pobudzone światłem emitują część zaabsorbowanej energii w formie promieniowania świetlnego

1. Fluoresceina – maximum absorbcji –

490 nm, maximum emisji – 515-530nm

Angiografia fluoresceinowa

0. Podanie do żyły odłokciowej 5ml 10% roztworu fluoresceiny.

0. Wykonanie serii zdjęć fotograficznych podczas przepływu fluoresceiny przez krążenie siatkówkowe i naczyniówkowe.

0. Do diagnostyki zmian nowotworowych, zapalnych, obrzękowych, różnicowania czynnego procesu zapalnego ze zmianami bliznowatymi i ogniskami zwyrodnieniowymi.

Angiografia fluoresceinowa

Angiografia fluoresceinowa

Angiografia fluoresceinowa

Dziękuję za uwagę