.................................................................................
imię i nazwisko
..........................................................................
adres zameldowania lub pobytu
.........................................................................
PESEL osoby bezrobotnej
OŚWIADCZENIE
BEZROBOTNEGO O UZYSKANYCH PRZYCHODACH
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z postanowień art.233§1 Kodeksu Karnego
oświadczam,
że w miesiącu ............................................ 2008r. uzyskałem(am) / nie uzyskałem(am)* przychód**
w wysokości ....................................zł brutto.
................... ......................................................
data czytelny podpis
*/ niepotrzebne skreślić
** /przychodu nie stanowi świadczenie pobrane z urzędu
Podstawa prawna:
art. 75 ust. 6 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity Dz. U. z 2008r. Nr 69 poz. 415 ) na podstawie, którego bezrobotny jest zobowiązany do składania lub przesyłania powiatowemu urzędowi pracy pisemnego oświadczenia o przychodach oraz innych dokumentów niezbędnych do ustalenia jego uprawnień do świadczeń przewidzianych w ustawie:
do 5-go każdego miesiąca – w przypadku bezrobotnych z prawem do zasiłku;
w terminie 7 dni od dnia uzyskania przychodów – w przypadku bezrobotnych bez prawa do zasiłku.
W razie nie dokonania tych czynności zasiłek lub inne świadczenie z tytułu bezrobocia przysługują od dnia złożenia oświadczenia i innych wymagających dokumentów.
§ 6 ust . 3 rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 6 października 2004r. w sprawie szczegółowego trybu przyznawania zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium i dodatku aktywizacyjnego (Dz. U. z 2004r. Nr 219 poz. 2222 z późn. zm.) wypłata świadczenia następuje po przedłożeniu oświadczenia o przychodach, w terminie ustalonym przez powiatowy urząd pracy, nie później jednak niż w terminie 7 dni od dnia złożenia tego oświadczenia.
art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.