Rozwój dziecka w pierwszym roku życia

Poniższe teksty napisałem z myślą o rodzicach małych dzieci, i do nich są adresowane. Treści zawarte w artykule zawierają wyjątki z wiedzy dostępnej w ogólnie uznanych podręcznikach pediatrii, ale także moje doświadczenia nabyte w trakcie kilkunastoletniej pracy. Kolegów lekarzy chciałbym przeprosić za uproszczenia, ale istotne dla nas niuanse mogą być niezrozumiałe dla nie mających nic wspólnego z medycyną rodziców dzieci.

Przede wszystkim istotne jest uświadomienie Wam - rodzicom, iż pierwsze lata, a w szczególności pierwszy rok życia jest dla rozwoju dziecka okresem newralgicznym. Wynika to z faktu, że organizm rodzącego się noworodka jest "w każdym calu niedojrzały", zarówno pod względem budowy narządów/układów jak i ich funkcji, a od Was w głównej mierze zależy jak niemowlę przeżyje początkowy okres rozwoju.

Pamiętajcie, że:

0. przebieg ciąży i porodu rzutuje na stan zdrowia i rozwój dziecka, jeżeli ciąża była wysokiego ryzyka, czy maleństwo urodziło się przedwcześnie, z niską masą urodzeniową ciała lub w zamartwicy, może wymagać szczególnego podejścia diagnostyczno-terapeutycznego;

1. wasza pociecha potrafi oddychać tylko nosem (nie ustami!), więc każda, nawet niewielka ilość wydzieliny w przewodach nosowych, powoduje u niego duszność i związany z tym niepokój;

2. niedojrzała budowa układu oddechowych sprzyja reakcjom obrzękowym, wskutek czego każda infekcja (zwłaszcza wirusowa) może wywołać ciężką duszność, a krótkie drogi oddechowe sprzyjają zakażeniom;

3. przewód pokarmowy jest także niedojrzały, więc trawienie i przyswajanie pokarmu innego niż mleko matki może być dla niemowlęcia problemem, a możliwość przepuszczania przez ścianę przewodu pokarmowego dużych cząstek białkowych (nie rozłożonych przez enzymy trawienne) sprzyja ujawnianiu się/wywołaniu alergii pokarmowej;

4. jeżeli z istotnych powodów noworodek/niemowlę nie może być karmiony naturalnie, to stosujcie tylko mleka modyfikowane - nigdy krowie!, oraz dbajcie o jakość wody do mleka najlepiej mineralna, zawsze niskozmineralizowana!; przewód pokarmowy u dziecka to także główne wrota wnikania zakażeń:

5. hormony i inne specyficzne substancje zawarte w mleku matki mogą wpływać na czynność enzymatyczną wątroby, dlatego fizjologiczna żółtaczka Waszego maleństwa może trwać dłużej niż piszą w większości popularnych publikacji (zwłaszcza starszych!);

6. układ odpornościowy jest wysoce niewydolny szczególnie w pierwszych miesiącach życia, także dlatego istotne jest karmienie piersią (mleko kobiece zawiera elementy odporności - przeciwciała i leukocyty), oraz ochrona przed infekcjami - należy maksymalnie ograniczyć ilość odwiedzających (szczególnie tych z zapędami do całowania dziecka, kaszlących, kichających, gorączkujących). Z tego powodu także nie wolno oblizywać smoczków (w jamie ustnej, w przestrzeniach okołozębowych bytują bakterie wybitnie niebezpieczne dla zdrowia waszej pociechy); układ odpornościowy nie potrafi ograniczyć (zlokalizować) zakażenia, dlatego każda infekcja może się uogólnić do posocznicy!

7. skóra jest również niedojrzała, z łatwością przenika przez nią wiele substancji (w tym leki - np. hormony sterydowe z maści!), ma tendencję do wysuszania się, więc należy ją starannie pielęgnować;

8. noworodki (tj. dzieci w pierwszym miesiącu życia) gorączkują wyjątkowo rzadko, nawet w trakcie ciężkich chorób infekcyjnych;

9. z powodu niedojrzałości ośrodkowego układu nerwowego szybko narastająca gorączka może być przyczyną drgawek uogólnionych;

10. częste lub ciężkie choroby infekcyjne nie dotyczące układu nerwowego mogą opóźniać rozwój ruchowy dziecka.

Rozwój dziecka generalnie można podzielić na dwa elementy:

0. rozwój somatyczny, czyli przyrastanie wymiarów i masy ciała;

1. rozwój psychoruchowy, określany na podstawie oceny stanu neurorozwojowego, w którym umownie wyróżnia się cztery sfery:

a) sfera kontroli lokomocji i postawy;
b) sfera koordynacji wzrokowo-ruchowej;
c) sfera rozwoju mowy i słuchu;
d) sfera kontaktów społecznych;

W rozwoju somatycznym największą wagę przywiązuje się do przyboru masy ciała. Upraszczając można go opisać regułą:
- niemowlę podwaja swoją urodzeniową masę ciała w piątym miesiącu życia;
- niemowlę potraja swoją urodzeniową masę ciała w dwunastym miesiącu życia.

Wynika z niej, iż w pierwszych pięciu miesiącach życia, co miesiąc powinno przybierać na wadze, co najmniej 700g, a w następnych siedmiu miesiącach, co najmniej 500g.
Dokładnie rozwój somatyczny (opisywane parametry: masa i długość ciała, obwody głowy i klatki piersiowej) określa się na podstawie tzw. tablic (siatek) centylowych, które wydrukowane są np. w każdej nowej Książeczce Zdrowia Dziecka. Wykreślone na nich krzywe obrazujące rozwój dziecka powinny przebiegać w jednym przedziale centylowym, ewentualnie przechodzić do sąsiedniego. Krzywe obrazujące wzmiankowane powyżej parametry powinny mieścić się w tych samych, lub sąsiadujących przedziałach centylowych. W przeciwnym razie może zachodzić podejrzenie zaburzeń rozwoju somatycznego.

Rozwój psychoruchowy jest bardziej skomplikowany. Dlatego ocena stanu neurorozwojowego szczególnie w pierwszym półroczu życia powinna być dokonywana, co cztery - sześć tygodni. Jeśli Państwo z grubsza orientujecie się, na co zwracać uwagę w rozwoju dziecka (właśnie to jest celem artykułu), możecie w trakcie wizyty u pediatry podzielić się wątpliwościami, co może lekarzowi ułatwić ewentualne ujawnienie zaburzeń rozwoju psychoruchowego. Jest to bardzo istotne, gdyż wcześnie wdrożona diagnostyka i rehabilitacja wybitnie zwiększa szanse zagrożonych dzieci na normalny rozwój.

Chciałem zaznaczyć, że w podręcznikach określenie czasu nabywania przez dziecko niektórych umiejętności w poszczególnych sferach różni się o jeden, a czasem nawet o dwa miesiące. Zamieszczony poniżej schemat jest w zasadzie wypośrodkowaniem różnic, w oparciu o własne obserwacje.
Należy także wspomnieć, iż dziecko nie musi rozwijać się idealnie zgodnie z poniższym schematem. Opóźnienie nabywania niektórych umiejętności o miesiąc w pierwszym półroczu życia, czy o dwa miesiące w drugim nie musi od razu nasuwać sugestii nieprawidłowego rozwoju psychoruchowego. Takie podejrzenie może dopiero wysunąć pediatra zarówno na podstawie oceny nabywanych przez Waszego milusińskiego umiejętności, jak i orientacyjnego badania neurologicznego (obecność lub nie poszczególnych odruchów, ocena napięcia i siły mięśniowej itp. - to wykracza poza ramy tego artykułu). W razie wątpliwości skieruje Was do neurologa dziecięcego w celu konsultacji.

Orientacyjny schemat rozwoju psychoruchowego dziecka.

Dziecko w 1 miesiącu życia:

ma zgięte kończyny (przewaga napięcia mięśni zginaczy nad prostownikami), wykonuje nimi spontaniczne ruchy, skręca głowę na boki, w pozycji na brzuszku chwilami chwiejnie unosi głowę;

zwraca oczy i głowę w kierunku światła, udaje się mu skupiać wzrok na twarzy osoby badającej lub pielęgnującej;

wydaje krótkie dźwięki gardłowe, reaguje na dźwięki;

przytulony uspakaja się, reaguje na emocje otoczenia;

Dziecko w 2 miesiącu życia:

utrzymuje głowę przy podciąganiu do pozycji siedzącej, w pozycji na brzuszku unosi głowę na dłużej;

zaczyna śledzić wzrokiem osobę poruszającą się, wodzi oczami okrężnie i na boki, skupia wzrok na twarzach osób na nieco dłużej;

słucha melodyjek/pozytywek, grzechotki dzwonka;

uśmiecha się, reaguje mimiką na kontakt z osobą pielęgnującą czy badającą;

Dziecko w 3 miesiącu życia:

pewnie unosi głowę w pozycji na brzuszku, potrafi w tej pozycji oprzeć się na przedramionach, w pozycjach siedzącej i pionowej pewnie utrzymuje głowę, mocno kopie;

potrafi dłużej skupiać wzrok zarówno na osobach jak i przedmiotach;

poszukuje wzrokiem źródła dźwięków;

odpowiada uśmiechem na uśmiech pielęgnującego i badającego, bawi się rękami;

Dziecko w 4 miesiącu życia:

w pozycji na brzuszku, podpierając się na ramionach pewni podnosi klatkę piersiową, nóżki w tej pozycji są wyprostowane lub w pół wyprostowane;

próbuje chwytać klocek;

głośno śmieje się;

grucha w odpowiedzi do osób zabawiających;

Dziecko w 5 miesiącu życia:

w pozycji na brzuszku opiera się na dłoniach, w każdej pozycji bardzo sztywno trzyma głowę, próbuje obrotów na boki;

ściąga pieluchę z twarzy, chwyta zabawkę leżącą w zasięgu ręki (wykonując obroty na boki);

odwraca się za źródłem dźwięków, wydaje okrzyki radości;

"szaleje" podczas zabawy;

Dziecko w 6 miesiącu życia:

potrafi obracać się wokół osi ciała, zaczyna odwracać się z pleców na brzuszek i na odwrót, trzymane pionowo częściowo utrzymuje ciężar ciała;

bawi się pod kontrolą wzroku swoimi rękami, pewnie chwyta zabawki, siedząc z oparciem chwyta przedmioty jedną ręką;

"grucha" do głosu czy muzyki;

zwraca głowę do mówiącego i reaguje mimiką na intonację głosu;

Dziecko w 7 miesiącu życia:

siedzi przez chwilę bez podtrzymywania, pewnie odwraca się z pleców na brzuszek i odwrotnie, pełza do tyłu i okrężnie;

szuka zabawek, które upadły;

zaczyna gaworzyć wymawiając sylaby, wydaje kilka (3-4) różnych dźwięków;

próbuje pić z filiżanki;

Dziecko w 8 miesiącu życia:

bez podparcia siedzi pewnie, udaje się mu siadać samodzielnie, pełza także do przodu, próbuje raczkować;

próbuje przekładać drobne zabawki z ręki do ręki;

dla zwrócenia uwagi zaczyna krzyczeć;

zauważa odbicie w lustrze;

Dziecko w 9 miesiącu życia:

sprawnie raczkuje, postawione przy szczebelkach łóżeczka (czy poręczy) stoi, utrzymywane pod pachami wykonuje ruchy chodzenia;

dość pewnie przekłada z ręki do ręki drobne przedmioty;

udaje się mu wymawiać pierwsze słowa dwusylabowe;

jest zainteresowane otoczeniem, reaguje lękiem na osoby obce;

Dziecko w 10 miesiącu życia:

próbuje wstawać samodzielnie, chodzi bokiem trzymając się poręczy (mebli);

stara się wyjąć mniejszy przedmiot z dużego, uderza dwoma klockami o siebie;

uważnie słucha różnych cyklicznych odgłosów np. tykania zegara;

naśladuje zabawy i czynności typu "kosi-kosi" czy "pa-pa", uśmiecha się do lustra;

Dziecko w 11 miesiącu życia:

sprawnie utrzymuje pozycje stojącą trzymając się poręczy, zaczyna chodzić trzymane za dwie ręce;

sprawnie wyjmuje małe przedmioty z większych, zaczyna być widoczny u niego chwyt pensetowy;

wymawia jedno - dwa słowa dwusylabowe;

próbuje jeść palcami, na prośbę (popartą gestem) usiłuje podać przedmiot/zabawkę, ale nie wypuszcza go;

Dziecko w 12 miesiącu życia:

sprawnie chodzi trzymane za dwie ręce, próbuje chodzić trzymane za jedną rękę;

wkłada małe przedmioty do większych, zaczyna bawić się w sposób zorganizowany - szuka, chwyta, manipuluje;

wymawia trzy słowa dwusylabowe;

na prośbę (czasem musi być poparta gestem) dość sprawnie podaje przedmiot, je palcami.

Na zakończenie:

Mam nadzieję, że artykuł ten ułatwi Państwu obserwację rozwoju Waszej pociechy.

MICHAŁ HAJDUK, ur. 1963, lekarz pediatra, absolwent Wydziału Lekarskiego Śl. A.M. w Katowicach z roku 1988, asystent w Oddziale Dziecięcym w Żorach oraz w Przychodni Lekarza Rodzinnego w Orzeszu-Jaśkowicach.