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(jednostka organizacyjna zakładu pracy)
Polecenie wykonania prac niebezpiecznych nietypowych
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(numer oraz data wystawienia polecenia)
1. Miejsce wykonywania prac niebezpiecznych nietypowych ........................................................
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(opis obiektu, instalacji, urządzenia, w tym lokalizacja)
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2. Opis prac niebezpiecznych nietypowych .....................................................................................
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(rodzaj oraz zakres wykonywanych prac)
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3. Termin wykonania prac niebezpiecznych nietypowych ..............................................................
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(planowana data i godzina rozpoczęcia i zakończenia prac)
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4. Imienny wykaz pracowników wyznaczonych do wykonania prac niebezpiecznych nietypowych
1. ....................................................................................................................................................
(osoba nadzorująca prace; imię, nazwisko oraz stanowisko pracy)
2. ....................................................................................................................................................
(imię, nazwisko oraz stanowisko pracy)
3. ....................................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................................
5. ....................................................................................................................................................
6. ....................................................................................................................................................
7. ....................................................................................................................................................
8. ....................................................................................................................................................
5. Wykaz sprzętu zabezpieczającego ...............................................................................................
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(wypisać wymagany na stanowisku pracy sprzęt zabezpieczający, np.: rusztowania robocze, drabiny,
maszyny i urządzenia transportowe, jeśli prace prowadzone będą w wykopie – sposób zabezpieczenia ścian, itp.)
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Polecenie przygotował .....................................................................................................................
(imię i nazwisko, stanowisko służbowe, podpis)
Polecenie zatwierdził ........................................................................................................................
(imię i nazwisko, stanowisko służbowe, podpis)