Wstrząs

Wstrząs:

• Stan patologiczny, wiodący do załamania przepływu tkankowego, prowadzący do niewystarczającego odżywienia komórek, dostarczania tlenu i usuwania produktów przemiany materii.

Jest to patologia na poziomie mikrokrążenia

i komórki

Na wydolność układu krążenia składa się:

• wydolność serca jako pompy

• objętość krwi krążącej,

• opór naczyń obwodowych

• Rzut serca = częstość x objętość wyrzutowa

• Ciśnienie tętnicze = rzut serca x całkowity opór obwodowy

• Ciśnienie tętnicze = częstość x objętość wyrzutowa x całkowity opór obwodowy

Średnie ciśnienie tętnicze

RR śr = (RRsk + 2 x RRroz) / 3

RR śr w dużych tętnicach wynosi 55 mmHg,

RR śr w tętniczkach wynosi 33 mmHg,

RR śr w naczyniach włosowatych wynosi 25 mmHg.

Patofizjologia wstrząsu

Obniżenie powrotu

żylnego

Wstrząs prowadzi do:

• spadku pojemności wyrzutowej serca,

• spadku ciśnienia krwi,

• centralizacji przepływu krwi,

• hipoksji z kwasicą metaboliczną,

• rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego.

• śmierci

Czynniki zwiększające podatność na wstrząs:

• wiek-młodzież i osoby w podeszłym wieku źle znoszą ubytek krwi i osocza

• przewlekła choroba-może już wcześniej zmniejszyć objętość krwi krążącej. Nieduży dalszy ubytek może być krytyczny

• znieczulenie-łączy się z porażeniem mm. Gładkich naczyń, co zmniejsza sprawność mechanizmów wyrównawczych

• niewydolność nadnerczy sprawia, że stosunkowo małe urazy powodują znaczny spadek RR

• chorzy przyjmujący korykosterydy nie mogą uruchomić naturalnej rezerwy hormonalnej, potrzebują dodatkowych dawek

Podział wstrząsu
w zależności od przyczyny:

• hipowolemiczny,

• kardiogenny,

• neuropochodny,

• anafilaktyczny,

• septyczny.

Najczęstsze przyczyny wstrząsu hipodynamicznego:

• krwotok, uraz - masywna utrata krwi,

• skazy krwotoczne - utrata krwi z powodu zaburzeń krepnięcia

• oparzenie - utrata osocza

• niedrożność, przetoki -
  utrata płynów elektrolitowych,

• zapalenie otrzewnej -
  przesunięcie płynów do przestrzeni trzeciej.

Wstrząs krwotoczny

Odpowiedź ustroju na krwotok zależy od:

• Objętości traconej krwi

• Szybkości utraty

• Wieku chorego

• Stanu zdrowia chorego

Wstrząs krwotoczny

Odpowiedź ustroju na krwotok jest dwufazowa:

• Faza krwotoku kompensowanego

tachykardia;zwiększenie oporu naczyń systemowych i utrzymane ciśnienie tętnicze

• Faza dekompensacji

hipotensja tętniczą i bradykardia

Objawy kliniczne - monitorowanie

• Wygląd i zachowanie chorego (bladość powłok, skóra zimna, lepka, często spocona, chory odczuwa zimno, jest pobudzony, splątany, nieprzytomny)

• Wzrost różnicy temperatur (temperatura ośrodkowa - obwodowa >10-15 C )

norma - 5C

• Tętno (tachykardia)

Objawy kliniczne - monitorowanie c.d

• Ciśnienie krwi - amplituda między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym

• EKG

• Diureza godzinowa

• Wskaźnik Allgowera(tętno:ciśnienie skurczowe)

Ośrodkowe ciśnienie żylne

• Jest to ciśnienie mierzone w żyle głównej górnej 2 cm powyżej prawego przedsionka

• istotna jest dynamika zmian ocż dla danego pacjenta, wartości prawidłowe 1-10 mm Hg

• 1 mm Hg = 1,36 cm H₂O

Ośrodkowe ciśnienie żylne

• Jest to ciśnienie napełniania prawej komory, świadczy o jej wypełnieniu, wielkości powrotu żylnego przy prawidłowej kurczliwości serca

• dostarcza pośredniej informacji o ewentualnej niewydolności lewokomorowej (jeśli wykluczymy wady serca)

• ocż zależy od podatności naczyń i ciśnienia w klatce piersiowej, ocż nie odzwierciedla absolutnej ilości krwi krążącej

• Przyczyną obniżonego ocż jest najczęściej hipowolemia

Czy pacjent jest w hipowolemii?
Próba Williamsa

Wyjściowa

wartość ocż

Objawy kliniczne - monitorowanie c.d.

• Badania dodatkowe

Intensywne postępowanie
we wstrząsie

• Usunięcie przyczyny wstrząsu

• Uzupełnienie objętości krwi krążącej

• Prawidłowy przepływ przez mikrokrążenie

• Zapobieganie niewydolności oddechowej lub leczenie, jeżeli już wystąpiła

Intensywne postępowanie
we wstrząsie c.d.

• Poprawa rzutu serca

• Zapewnienie prawidłowej perfuzji nerkowej

• Profilaktyka i leczenie zaburzeń w układzie krzepnięcia

• Leczenie bólu

• Antybiotykoterapia

• Zwalczanie kwasicy metabolicznej

Wstrząs krwotoczny – leczenie

Utrata (ml) Postępowanie

500-750 krystaloidy, skrzyżować krew

750-1000 przetoczyć HES albo żelatynę

1000-1500 przetoczyć wyjściowo HES albo żelatynę, przetoczyć krew po skrzyżowaniu w stosunku 1:2

1500-2000 przywrócić jak najszybciej objętość krwi- stosunek krwi do płynów 1:1

Ponad 2000 można toczyć krew jednoimienną bez krzyżówki

Wstrząs krwotoczny – leczenie

• Optymalny Ht= 33% , Hb= 11g%

Płynoterapia we wstrząsie

• We wstrząsie hipowolemicznym stosujemy krystaloidy, czyli płyny zawierające sód, koloidy, preparaty krwiodochodne, hipertoniczne roztwory NaCl

• Roztwory nieelektrolitowe - 5% glukoza łatwo przechodzą przez wszystkie przedziały płynowe, nie nadają się do uzupełniania hipowolemii, stosowane w odwodnieniu, kiedy utrata wody przewyższa utratę elektrolitów

Krystaloidy

0,9% NaCl ; PWE ; Pł.Ringera

• podstawowe płyny w wyrównywaniu hipowolemii

• osmolarność 270 - 300 mOsm/l,skład zbliżony do płynu śródmiąższowego, pH-7,4

• są płynami z wyboru w początkowej fazie wyrównywania niedoborów lub przy utracie krwi nie przekraczającej 20%

Krystaloidy - wady

• Nie przenoszą tlenu

• mogą spowodować obrzęki (nie wiążą wody, a rozcieńczają białka)

• utrzymują się krótko w krążeniu(do 4 h)

Roztwory koloidowe

• Płyny o dużej masie cząsteczkowej

• utrzymują się długo w łożysku naczyniowym

• wiążą wodę

Naturalny roztwór koloidowy - albumina ludzka

• Utrzymuje się w łożysku naczyniowym

• wiąże wodę

• wiąże toksyny

• jest białkiem transportowym dla wielu hormonów, leków

• jest preparatem krwiopochodnym (ryzyko zakażenia chorobami wirusowymi, wysoka cena)

Roztwory koloidowe - dekstrany

Dekstran 10% 40 tys

• zwiększa rzut serca(zwiększa objętość śródnaczyniową 2:1)

• po 12 h w ustroju pozostaje 20-40%

• zmniejsza lepkość krwi

• zmniejsza agregację i adhezję płytek

• korzystnie działa na mikrokrążenie

dawka 1-1,5 g/kg m.c.

Roztwory koloidowe - dekstrany

Dekstran 6% 70 tys

• zwiększa rzut serca(zwiększa objętość śródnaczyniową 1:1)

• po 12 h w ustroju pozostaje 60-70%

• zmniejsza lepkość krwi

• zmniejsza agregację i adhezję płytek

• korzystnie działa na mikrokrążenie

• wskazany we wstrząsie hipowolemicznym

i w profilaktyce p/zakrzepowej

dawka 2g/kg m.c.

Dekstrany - działanie uboczne

• wstrząs anafilaktyczny(reakcja krzyżowa z antygenem polisacharydowym bakterii), śmiertelność 1/4500-3200 przetoczeń

zapobieganie - podanie haptenu-PROMITEN(20 ml),bezpośrednio przed przetoczeniem.

• alergie

• niewydolność nerek

• krwawienia (zmniejszają aktywność cz.VIII)

• Obecność dekstranu we krwi może utrudniać wykonanie próby krzyżowej

Preparaty hydroksyetylowanej skrobi

Preparat m.cz. przyrost czas działania dawka

objętości g/kg

Plasmasteril 450tys 1:1 4-8h 1,2

6% HAES 200tys 1:1 2-4h 1,2

10% HAES 200tys 1:1,3 2-4h 2

Preparaty hydroksyetylowanej skrobi - działanie uboczne

• W porównaniu z dextranami:

• rzadziej alergie

• rzadziej niewydolność nerek

• rzadziej krwawienia (zmniejszają aktywność cz.VIII)

• rzadziej niemożność wykonania próby krzyżowej

• podnoszą poziom amylazy (ostrożnie w OZT)

Roztwór ŻELATYNY - Gelafundin

• Stosunkowo tani

• Wykazuje słabszy efekt osmotyczny i krócej pozostaje w krążeniu niż Dekstran i HES (3h)

• Względnie bezpieczny u chorych z niewydolnością krążenia

• W całości wydalany przez nerki, może być stosowany w niewydolności nerek

• nie zaburza układu krzepnięcia, rzadko powoduje alergie

• zmniejsza lepkość krwi

Hipertoniczny roztwór NaCl(7,5%)

Podanie niewielkiej objętości w krótkim czasie - szybki przyrost objętości śródnaczyniowej, kosztem płynu pozanaczyniowego

• dawka - 4ml/kg w ciągu 5 min., co powoduje przyrost objętości 8 - 12 ml/kg

• początek działania 2 min, czas działania 1-2h

Leczenie hipowolemii

• Objętość krwi krążącej u dorosłego wynosi 6-7 % m.c.

• Utrata do 25% objętości może być kompensowana za pomocą płynów elektrolitowych i koloidowych

• Przy większej utracie krwi (1,5 – 2 l) niezbędne jest przetoczenie ME,osocza świeżo mrożonego

• Przy dużej utracie krwi wskazane jest łączenie preparatów krwiopochodnych oraz płynów elektrolitowych i koloidowych

Płynoterapia a kaniule

r⁴

Q = P

8l

Działanie katecholamin

• Noradrenalina (Levonor) - zwiększa opór obwodowy, ciśnienie tętnicze(receptory )

• Dopamina - poprawia przepływ nerkowy (receptory D), zwiększa kurczliwość serca (receptory ), zwiększa opór obwodowy, ciśnienie tętnicze(receptory ) zależnie od dawki

• Dobutamina (Dobutrex) - zwiększa kurczliwość serca (receptory ), rozszerza naczynia (receptory )

Wstrząs kardiogenny

• rozległe uszkodzenie m. sercowego (zawał m. sercowego)

• przewlekła niewydolność krążenia

• ostra niewydolność lewokomorowa spowodowana: uszkodzeniem przegrody międzykomorowej, uszkodzeniem m. brodawkowatego, uszkodzeniem nici ścięgnistych zastawek

• zaburzenia rytmu serca

• zator t. płucnej

• tamponada serca

• stłuczenie m. sercowego

Objawy wstrząsu kardiogennego

• sinica skóry głowy i szyi

• zastój w żyłach szyjnych

• uderzenie koniuszkowe serca ledwo wyczuwalne

• tony serca bardzo ciche, tętno szybkie, słabo wyczuwalne

Leczenie wstrząsu kardiogennego

• Leczenie przyczynowe(zaburzenia rytmu serca,hipoksemia, hipowolemia, zaburzenia elektrolitowe).

• Tlenoterapia, dostęp do zyły, monitorowanie funkcji życiowych.

• Aspiryna 60-325 mg.

• NGL lub siarczan morfiny w dawkach zależnych od efektu klinicznego oraz monitorowanych wskaźników hemodynamicznych /leczenie p.bólowe/

• Katecholaminy: dobutamina 5-15ug/kg/min., dopamina 5-15 5-15ug/kg/min./leczenie hipotensyjne/.

• Wlew iv NGL 5-199 ug/kg/min oraz nitroprusydek sodu 0.5-10 ug/kg/min /poprawienie rzutu serca/.

• Kontrapulsacja wewnątrzaortalna /IABP/.

• Leczenie trombolityczne, PTCA, CABG.

Anafilaksja i ostre reakcje uczuleniowe-postępowanie

• Przerwać podawanie leku powodującego wstrząs, przerwać zabieg.

• utrzymać drożność dróg oddechowych

i wentylować 100% tlenem, intubaccja.

3.Adrenalina 0,2-0,3 mg sc w dawkach powtarzanych

4. uzupełnić łożysko naczyniowe/krystaloidy 1-2 l, przy niskim RR wlew adrenaliny z szybkością 1-4ug/min.

5. Leki antyhistaminowe /difenhydramina 25-50 mg iv, ranitydyna50 mg iv/.

6. Beta-mimetykiw nebulizacji np.. Albuterol przy kurczu oskrzeli.

7.Glikokortykosterydy.

Wstrząs neurogenny

jest spowodowany obrażeniami rdzenia kręgowego
i izolowanego urazu głowy

Patofizjologia:

• zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego (obwodowe rozszerzenie łożyska naczyniowego); hipotensja

• brak tachykardii

• niewielkie ciśnienie tętna

• CVP w normie (obniżone, gdy towarzyszy mu hipowolemia)

Leczenie:

• podawanie mleczanu Ringera

• podawanie -agonistów (phenylephrine, neosynephrine)

• niepolecane jest podawanie leków inotropowododatnich

• Solu-Medrol

Wstrząs septyczny:

rzadko występuje jako następstwo nagłego urazu; w swej postaci hiperdynamicznej objawia się:
zwiększeniem rzutu serca
tachykardią
hipotensją
obniżeniem naczyniowego obwodowego oporu naczyniowego.

• Leczenie:
  przetaczanie płynów
  dożylne podanie antybiotyków
  chirurgiczny drenaż ognisk ropnych
  leki wazoaktywne
  monitorowanie cewnikiem Swana-Ganza (saturacja mieszanej krwi żylnej, dostarczanie i zużycie tlenu).