Zaburzenia lękowe
i pod postacią somatyczną

Osobowość a zdrowie - psychosomatyka

• Za występowanie konkretnej choroby psychosomatycznej odpowiadają pewne cechy osobowości chorego, niezależnie od ogólnoustrojowych reakcji na stres psychiczny i psychospołeczny [Flanders Dunbar]

• Badania kliniczne różnych badaczy potwierdziły, iż osobowość sprzyja rozwojowi określonej choroby psychosomatycznej.

• wyłoniono różne typy osobowości

Typ A - osobowość o dużej skłonności do choroby wieńcowej

• niepokój

. niecierpliwość

. pośpiech

. upór

. brak elastyczności

. współzawodnictwo

. przyspieszenie aktywności

. napęd do pracy i ruchu

. wygórowane ambicje

. praca jest obsesją

Typ A - osobowość o dużej skłonności do choroby wieńcowej

• cechuje złość i wrogość w stosunku do otoczenia

• Osoby agresywne, walczące aby osiągnąć jak najwięcej i w jak najkrótszym czasie są bardzo skłonne do zawałów

• uznany za niezależny czynnik choroby niedokrwiennej serca - obok nadciśnienia tętniczego, palenia tytoniu i hypercholesterolemii

• modyfikacja tego typu zachowań, zmniejszenie agresywności zapobiega np. ponownemu zawałowi serca.

Typ C - skłonność do chorób nowotworowych

• niezdolność do wyrażania wrogich nastrojów i emocji

• mechanizmy ucieczki

• poczucie winy

• przygnębienie,

• poczucie niższości dotyczące funkcjonowania własnego ciała,

• niska samoocena,

• poczucie bezwartościowości,

• braku osiągnięć,

• lęk,

• brak poczucia bezpieczeństwa,

• tendencja ucieczki,

• napięcie,

• bezradność

Stres

wywołany zarówno przez czynniki negatywne, jak i pozytywne

Rozróżnia się dwa jego rodzaje:

• eustres - pozytywny, wręcz nieodzowny poziom pobudzenia potrzebny do funkcjonowania zdrowego organizmu

• distres - negatywny, długotrwały stres zakłócający równowagę psychofizyczną

Medycyna psychosomatyczna

• holistyczne ujęcie człowieka jako całości biologiczno-psychologiczno-społecznej.

• Zajmuje się badaniem interakcji czynników psychologicznych i biologicznych wpływających na zdrowie i występowanie chorób.

• Zasada jedności psychobiologicznej człowieka

Psychosomatyka

• zajmuje się głównie chorobami, których patogeneza jest zdominowana przez czynniki emocjonalne.

Choroba psychosomatyczna według WHO

• Takie schorzenie somatyczne, w której ostry lub przewlekły uraz psychiczny jest

• jedyną,

• podstawową lub

• istotnie znaczącą

przyczyną jej wystąpienia lub zaostrzenia.

Etiologia schorzeń psychosomatycznych

• bodziec psychiczny może być wyłącznym czynnikiem etiologicznym,

• czynnikiem bardzo istotnym, albo

• czynnikiem jedynie dekompensującym lub zaostrzającym już istniejący proces chorobowy.

Choroby, w których urazy psychiczne są czynnikiem bardzo istotnym, a nawet podstawowym (choć nie wyłącznym):

• Choroba wrzodowa

• wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• samoistne nadciśnienie tętnicze

• choroba wieńcowa

• dychawica oskrzelowa

• Świerzbiączka

• szereg chorób alergicznych

Zaostrzenie pod wpływem urazu psychicznego

• cukrzyca

• gościec przewlekły postępujący

• nadczynność gruczołu tarczowego

• Wachlarz wymienionych schorzeń jest bardzo szeroki i obejmuje, obok chorób rzadkich, także te schorzenia, które są najczęstszą przyczyną zachorowalności i zgonów, stanowiąc jednocześnie jeden z głównych przedmiotów orzekania lekarskiego.

Lęk – zjawisko fizjologiczne czy zaburzenie?

Lęk bywa doznaniem naturalnym, z którym większość osób radzi sobie samodzielnie.

Jednak żadne skargi pacjenta nie powinny być lekceważone przez lekarza.

Zgłaszając je, pacjent informuje, że skala lęku przekracza możliwości radzenia sobie z nim.

Angh => anxiety, angst, anxiete

• Słowa oznaczające lęk w językach europejskich np. anxiety, angst, anxiete wywodzą się z indoeuropejskiego „angh”- dusić się.

• W języku polskim lęk ma etymologię litewsko-słowiańską i znaczy „zginanie, kurczenie się ze strachu”

• Gdy lęk nie jest proporcjonalny do natężenia stresu, trwa po jego ustąpieniu lub pojawia się bez czynnika stresogennego, staje się patologią

Triada objawów lękowych

Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną
Klasyfikacja wg. ICD-10

F 40 Zaburzenia lękowe w postaci fobii

F40.0 Agorafobia

F40.00 bez napadów paniki

F40.01 z napadami paniki

F40.1 Fobie społeczne

F40.2 Specyficzne postacie fobii

F40.8 Inne zaburzenia lękowe w postaci fobii

F40.9 Zaburzenia lękowe w postaci fobii BNO

F 41 Inne zaburzenia lękowe

F41.0 Zaburzenia lękowe z napadami lęku panicznego

F41.1 Zaburzenie lękowe uogólnione

F41.2 Zaburzenia depresyjne

i lękowe mieszane

F41.3 Inne mieszane zaburzenia lękowe

F41.8 Inne określone zaburzenia lękowe

F40.9 Zaburzenia lękowe, nie określone

F 42 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (OCD)

F42.0 Zaburzenia z przewagą myśli czy ruminacji natrętnych

F42.1 Zaburzenia z przewagą czynności natrętnych (rytuały)

F42.2 Myśli i czynności natrętne, mieszane

F42.8 Inne zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

F42.9 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, nie określone

F 43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne

F43.0 Ostra reakcja na stres

F43.1 Zaburzenie stresowe pourazowe (PTSD)

F43.2 Zaburzenia adaptacyjne

F43.20 Krótka reakcja depresyjna

F43.21 Reakcja depresyjna przedłużona

F43.22 Reakcja mieszana lękowo-depresyjna

F43.23 Głównie z zaburzeniami innych emocji

F43.24 Głównie z zaburzeniami zachowania

F43.25 Z mieszanymi zaburzeniami zachowania i emocji

F43.28 Z innymi określonymi objawami dominującymi

F43.8 Inne reakcje na ciężki stres

F43.9 Reakcja na ciężki stres, nie określona

Fobijna nomenklatura

• akrofobia - lęk wysokości

• aidsofobia, wenerofobia - lęk przed chorobami

• arachnofobia - lęk przed pająkami

• antropofobia - lek przed ludźmi

• agorafobia - lęk otwartych przestrzeni

• brontofobia - lęk przed piorunami

• gefynofobia - lęk przed przekraczaniem mostów

• klaustrofobia - lęk przed zamkniętymi przestrzeniami

• mykofobia - wstręt do grzybów

• basifobia - lęk przed chodzeniem

• stasifobia – lęk przed staniem

• stasibasifobia – lek przed staniem i chodzeniem

• Picasso >> panicznie bał się ścinania włosów i fryzjera
  
  
  

• Pascal i Prus >> agorafobia
  
  
  

• Matejko >> fobia ciemności
  
  
  

• Andersen >> fobia pożarów
  
  
  

• M Jackson >> zarazki

• Eddie Murphie >> brud

F 44 – reakcje dysocjacyjne (konwersyjne)

F 44.0 Amnezja dysocjacyjna

F 44.1 Fuga dysocjacyjna

F 44.2 Osłupienie dysocjacyjne

F 44.3 Trans i opętanie

F 44.4 Dysocjacyjne zaburzenia ruchu

F 44.5 Drgawki dysocjacyjne

F 44.6 Dysocjacyjne znieczulenia i utrata czucia zmysłowego

F 44.7 Mieszane zaburzenia dysocjacyjne

F 44.8 Inne zaburzenia dysocjacyjne

F 45 – zaburzenia lękowe pod postacią somatyczną

F 45.0 Zaburzenie somatyzacyjne

Objawy żołądkowo-jelitowe

Objawy sercowo-naczyniowe

Objawy moczowo-płciowe

Objawy skórne lub bólowe

F 45.1 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, niezróżniocowane

F 45.2 Zaburzenia hipochondryczne

F48 Inne zaburzenia nerwicowe

• F48.0 neurastenia

• F48.1 Zespół depersonalizacji-derealizacji

• F48.8 Inne…

Problemy
diagnostyczne

Schemat diagnozowania lęku

• Wykluczenie podłoża somatycznego

• Choroby układu krążenia (np. zagrażający zawał serca, napadowa przedsionkowa tachykardia, arytmia, zator tętnicy płucnej, miażdżyca naczyń, wypadanie płatka zastawki mitralnej)

• Choroby endokrynologiczne i metaboliczne (nadczynność tarczycy, hiperkalcemia, zespół Cushinga, porfiria, hipoglikemia np. w cukrzycy)

• Choroby neurologiczne (np. padaczka, stwardnienie rozsiane, zespoły organiczne, ch. Meniere’a, z. otępienne, migrena)

• Nowotwory (wyspiak – insulinoma, rakowiak, pheochromocytoma)

• Choroby ukł. oddechowego (astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna ch. płuc, zator płuc, hipoksemia)

• Choroby immunologiczne (Reakcja anafilaktyczna, toczeń)

• Hipowolemia (np. krwotok wewnętrzny)

• Zespół abstynencyjny (np. alkoholowy, z odstawienia benzodiazepin)

• Stany majaczeniowe

• Zatrucia (np. amfetamina, benzen, kannabis, LSD, kofeina)

• Nietolerancja leków (kwasu acetylosalicylowego, penicyliny etc.)

• Zespół chińskiej restauracji (nadużywanie monoglutaminianu sodu)

Schemat diagnozowania lęku

• Wykluczenie lęku jako objawu ubocznego stosowania leków

• Antycholinergiczne,

• Bronchodylatacyjne (salbutamol, teofilina)

• Digitalis (przedawkowanie)

• Hormony tarczycy

• Kwas walproinowy

• Lewodopa

• Neuroleptyki (akatyzja)

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne – salicylaty

• Przeciwdepresyjne z grupy SSRI

• Przeciwnadciśnieniowe

• Przeciwgruźlicze –izoniazyd

• Sympatykomimetyczne (efedryna, pseudoefedryna)

• Sterydy

Schemat diagnozowania lęku

• Wykluczenie zgłaszanych dolegliwości jako objawów zaburzeń nastroju (depresji lub manii), schizofrenii, zaburzeń urojeniowych, początkowych stadiów zespołów otępiennych

• Ocena związku lęku ze stresującymi problemami:

• Ewidentny związek:

• Naturalna reakcja na chorobę

• Zaburzenia adaptacyjne

• Ostra reakcja na stres

• Zaburzenie stresowe pourazowe

• Brak prostego związku:

• Zaburzenie lękowe uogólnione

• Zaburzenie lękowe z napadami lęku (lęk napadowy)

• Zaburzenie lękowe w postaci fobii

• Zaburzenie obsesyjno-kompulsywne

• Zaburzenia depresyjno-lękowe mieszane

• Inne zaburzenia nerwicowe.

najczęstsze somatyczne maski lęku

• duszność

• krztuszenie się

• ból w klp

• kołatanie serca

• suchość w j. ustnej

• jadłowstręt

• nudności

• ból brzucha

• drżenie

• osłabienie fizyczne

• zawroty głowy

• pocenie się

• częste oddawanie moczu

• napięciowe bóle głowy

Kryteria diagnostyczne zespołu lęku panicznego (F.41.0)

Wyraźny okres nagłego lęku, trwającego do godziny, osiągającego swój szczyt w okresie pierwszych 10 minut, charakteryzujący się wystąpieniem co najmniej 4 z wymienionych niżej 13 objawów:

1.kołatanie serca, przyspieszenie tętna

2.pocenie się

3.uczucie duszności

4.uczucie dławienia się

5.ból w klp

6.zawroty głowy, uczucie osłabienia, omdlewanie

7.dreszcze lub uczucie “oblewającego ciepła”

Kryteria diagnostyczne zespołu lęku panicznego - c.d.

8.drżenie

9.nudności lub niepokój w j. brzusznej

10.derealizacja lub depersonalizacja (przekonanie o “inności” otoczenia lub własnej osoby, np. “wszystko wokół mnie po napadzie lęku stało się dziwne” czy “ wydaje mi się, że po tym zastrzyku zacząłem inaczej słyszeć”

11.obawa przed utratą kontroli nad sobą

12.obawa przed śmiercią

13.parestezje (najczęściej uczucie drętwienia kończyn)

Kryteria diagnostyczne zespołu lęku panicznego - c.d.

• Objawom tym towarzyszą często:

• agorafobia (lęk przed znalezieniem się w sytuacji, z której będzie ciężko uciec, lub w sytuacji, w której niemożliwe jest udzielenie pomocy - prowadzi to do pozostawania chorego w domu, rezygnacji z wyjść (często rezygnacji z pracy)

• lęk antycypacyjny (obawa przed powtórnym napadem paniki).

American Psychiatric Association: Diagnostic Criteria from DSM IV. Washington, 1994.

problemy somatyczne i psychiczne o obrazie “napadów paniki”

• nadczynność tarczycy

• choroba wieńcowa

• nadciśnienie tętnicze

• pheochromocytoma

• uzależnienie od alkoholu

• narkomania, uzależnienie od BDA

„Mógłbym umrzeć”

Jerzy obudził się krytycznej nocy z dusznością, obfitymi potami i kołataniem serca. Usiłował zmierzyć sobie tętno, ale nie było to możliwe - na sekundę przypadały co najmniej dwa uderzenie serca. Pomyślał „Mógłbym umrzeć”. Był to już trzeci tego typu atak w tym tygodniu i co najmniej 10-y w tym miesiącu - wszystkie z nich zdarzały się zaraz po zaśnięciu.

„Domowa szkoła ratownictwa medycznego”

Grażyna ma 35 lat i pracuje jako salowa w szpitalu. Od dwu lat nie radzi sobie w pracy z powodu powtarzających się napadów kołatania serca, duszności, obawy przed omdleniem.

Pamięta pierwszy atak - pod koniec dyżuru zemdlała wtedy w pracy. Leżała wtedy na swoim oddziale przez kilka dni, ale rozpoznano u niej tylko „dystonię neurowegetatywną”. Nasilenie objawów od czasu nagłej śmierci znajomego, u którego też rozpoznawano tylko „nerwicę serca”.

Po tym zdarzeniu napady nasiliły się, unika podróży autobusem, ostatnio przeszkoliła całą rodzinę w niesieniu pierwszej pomocy - zarówno mąż, jak i dzieci znają zasady sztucznego oddychania i zewnętrznego masażu serca.

Zaburzenie lękowe uogólnione Kryteria diagnostyczne (ICD-10)

• Nasilone napięcie, martwienie się i obawy dotyczące codziennych wydarzeń i trudności

• Czas trwania co najmniej 6 miesięcy

• Co najmniej 4 z następujących objawów:

Kryteria diagnostyczne (ICD-10)

Zaburzenie lękowe uogólnione

nie spełnia kryteriów rozpoznania:

• depresji,

• innych rodzajów zaburzeń lękowych w postaci napadów lęku panicznego, fobii, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych ani hipochondrycznych

nie jest spowodowane:

schorzeniem somatycznym, jak nadczynność tarczycy, organicznymi zaburzeniami psychicznymi lub uzależnieniem od alkoholu czy substancji psychoaktywnych (pochodne amfetaminy, odstawienie benzodiazepin), psychozą.

Leczenie

• Psychoedukacja pacjenta

• Leczenie farmakologiczne

• Psychoterapia

• Psychodynamiczna

• Poznawczo-behawioralna

• Techniki behawioralne, jak relaksacja, hipnoza, biofeedback

• Trening asertywności

Kontakt z pacjentem lękowym

• Wzmocnienie poczucia bezpieczeństwa chorego i poprawa jego funkcjonowania

• Zaakceptowanie ograniczonych możliwości pacjenta radzenia sobie z problemem i łagodzenia jego poczucia winy

• Wyjaśnienie chorobowego charakteru zaburzeń i omówienie możliwości leczenia

• Wzmocnienie samooceny pacjenta

• Ułatwianie odreagowania przykrych emocji

• Współpraca z otoczeniem chorego

Farmakoterapia

• Leki przeciwdepresyjne

• Anksjolityki

buspiron, benzodiazepiny, hydroksyzyna

• Neuroleptyki

• leki blokujące rec. β-adrenergiczne

(np. propranolol)

Uważa się, że jednoczesne stosowanie farmakoterapii i psychoterapii daje lepsze efekty terapeutyczne, niż stosowanie tylko jednej z tych metod.

Wzajemne proporcje tych dwóch metod, jak i ewentualne stosowanie tylko jednej z nich, jest w procesie terapeutycznym danego pacjenta uzależnione od jego diagnozy.