ZABURZENIA LĘKOWE

Zaburzenia lękowe w klasyfikacji ICD 10 znajdują się w kategorii 5, natomiast w klasyfikacji DSM IV znajdują się w kategorii 7.

O zaburzeniach lękowych mówimy wówczas, gdy strach i lęk przeszkadzają w normalnym funkcjonowaniu.

I STRACH I LĘK

1. Definicja strachu jest wielowymiarowa i nie zależy od obecności jakiegoś konkretnego elementu, lecz od pewnego połączenia różnych elementów.

STRACH- zjawisko naturalne jako prosta reakcja na niebezpieczeństwo.

2. Czując niebezpieczeństwo, doświadczamy reakcji strachu, która składa się z czterech aspektów:

- składniki poznawcze-rozpoznanie bezpośredniego zagrożenia życia lub części ciała.

Są to spostrzeżenia bezpośredniej, prawie pewnej krzywdy wywołanej przez konkretne, rozpoznawalne zagrożenie.

- składniki somatyczne- natychmiastowa reakcja organizmu na niebezpieczeństwo.

Obejmują dwie klasy reakcji organizmu: zmiany zewnętrzne i wewnętrzne. Reakcje zewnętrzne może zaobserwować każdy, kto na nas patrzy (skóra blednie, pojawia się gęsia skórka, na czole występują krople potu, itp.). Reakcje wewnętrzne są niezauważalne dla innych (przyspieszenie rytmu serca, przyspieszenie i pogłębienie oddechu, skurcz śledziony itp.)

- składniki emocjonalne- uczucie przerażenia i panika.

Obejmują poczucie przerażenia, grozy i paniki, ponadto mdłości, drżenie, mrowienie skóry i dziwne wrażenie w żołądku.

- składniki behawioralne- ucieczka, bezruch albo walka.

Obejmują dwa rodzaje zachowań: mimowolne reakcje niepokoju i reakcje sprawcze

3. Najważniejszymi zachowaniami instrumentalnymi w reakcji na strach są usuwanie się, bezruch i walka. Usuwanie się może mieć formę ucieczki lub unikania.

W reakcji ucieczki opuszczamy miejsce zagrożenia, gdy niebezpieczne zdarzenie rzeczywiście nastąpiło. W reakcji unikania oddalamy się, zanim nastąpi groźne zdarzenie.

4. Stopnie natężenia strachu.

Nasilenie strachu jest różne u różnych osób i w różnych sytuacjach.

Poziom reakcji strachu powinien być proporcjonalny do rzeczywistego poziomu zagrożenia. Jeśli poziom reakcji strachu jest proporcjonalny do rzeczywistego poziomu zagrożenia, mamy do czynienia ze strachem, jeśli natomiast poziom reakcji strachu jest wyższy w stosunku do realnego poziomu zagrożenia, z fobią.

5. Różnica między lękiem a strachem.

STRACH	LĘK
Obawę budzą konkretne przedmioty. Poznawczym składnikiem strachu jest myśl, że istnieje wyraźne i konkretne niebezpieczeństwo. Czujemy się zmuszeni do działania. Celujemy naszą reakcją w zagrażający nam bodziec. Reagujemy szybko. Strach wynika z rzeczywistości lub z wyolbrzymienia rzeczywistego niebezpieczeństwa.	Uczucie ogólnej niepewności wobec nieokreślonego zagrożenia. Poznawczym składnikiem lęku jest oczekiwanie bardziej rozproszonego i niejasnego zagrożenia. Nie mamy pewności co robić. Staramy się odkryć zagrażający nam bodziec. Szukamy wskazówek, które pomogą nam rozpoznać zagrożenie, trwając w gotowości na wypadek ucieczki lub walki. Lęk wynika z bardziej nierealnego zagrożenia.

II FOBIE

1. FOBIA jest stałą reakcją strachu, zdecydowanie nieproporcjonalną do rzeczywistego zagrożenia. Taka reakcja może przeszkadzać w całym życiu człowieka.

2. Objawy fobii:

- utrzymujący się strach przed określonymi sytuacjami, nieproporcjonalny do rzeczywistego zdarzenia

- silny strach lub panika w rzeczywistym kontakcie z niebezpieczeństwem

- rozpoznanie, że strach jest nadmierny lub uzasadniony

- unikanie sytuacji fonicznych

- objawy, których nie można przypisać innym zdarzeniom

3. Osoby cierpiące na fobie wprawiają innych w złe samopoczucie, a ich zachowanie jest nieakceptowane społecznie. Fobie nie poddają się kontroli, mimo chęci uwolnienia się od strachu.

4. Objawy fobii są takie same u wszystkich cierpiących, różne są natomiast ich przedmioty. Najczęstsze w naszym społeczeństwie są fobie społeczne i fobie specyficzne.

5. FOBIE SPECYFICZNE

FOBIA	RÓŻNICE PŁCIOWE	WIEK UJAWNIENIA SIĘ
przed zwierzętami *koty (ajlurofobia) *psy ( kynofobia) *owady (insektofobia) *pająki (arachnofobia) *ptaki (awizo fobia ) *konie (ekwinofobia) *węże (ofidiofobia ) *gryzonie (rodentofobia)	wyraźna przewaga kobiet	dzieciństwo
przed środowiskiem naturalnym *brud (myzofobia) *burza (brontofobia) *wysokość (akrofobia) *ciemność (nyktofobia) *grzmoty i błyskawice (astra fobia) *woda ( hydrofobia)	więcej kobiet	każdy wiek
sytuacyjne *zamknięte pomieszczenia (klaustrofobia) *mosty, windy, samoloty, tunele fobie przed krwią, zastrzykiem, zranieniem	więcej kobiet prawdopodobnie więcej kobiet	dzieciństwo oraz między 20, a 30 rokiem życia późne dzieciństwo
inne fobie *śmierć (tanatofobia) *rak (kancerofobia) *choroby weneryczne (wenerofobia) * fobia przed udławieniem się, zwymiotowaniem lub zarażeniem się jakąś chorobą (nozofobia)	bez różnicy	wiek średni

KRYTERIA FOBII SPECYFICZNYCH W KLASYFIKACJI DSM-IV

- wyraźny i stały strach, wyolbrzymiony lub nieuzasadniony, wywołany przez obecność lub przewidywanie określonego przedmiotu lub sytuacji (np. podróży samolotem, wysokości, zwierząt, zastrzyku, widoku krwi).

- kontakt z bodźcem fobicznym prawie zawsze wywołuje natychmiastową reakcję strachu, która może przybierać formę związanych z daną sytuacją lub sprowokowanych przez nią napadów paniki ( u dzieci strach może się wyrażać płaczem, histerią, bezruchem lub przytulaniem się).

- pacjent rozpoznaje, że strach jest nadmierny lub nieuzasadniony ( u dzieci ta właściwość może nie występować).

- chory unika fobicznych sytuacji albo znosi je z silnym lękiem lub z przykrością.

- unikanie, obawy lub złe samopoczucie w sytuacjach wywołujących strach wyraźnie przeszkadzają w normalnym życiu, w czynnościach zawodowych( lub szkolnych) oraz w kontaktach i działaniach społecznych, lub też złe samopoczucie jest spowodowane samym faktem istnienia fobii.

- u osób poniżej 18 roku życia trwa co najmniej 6 miesięcy.

- lęk, napady paniki lub fobii, unikanie związane z pewnymi przedmiotami lub sytuacjami nie znajdują lepszego wyjaśnienia w innych zaburzeniach psychicznych jak zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (np. strach przed brudem u kogoś, kto ma obsesję na punkcie zarazków), zaburzenia stresu pourazowego (np. unikanie bodźców związanych z silnym stresorem), lękowe zaburzenia separacyjne (np. unikanie szkoły), fobia społeczna (np. unikanie sytuacji społecznych z powodu strachu przed zakłopotaniem), reakcja paniki z agorafobią lub agorafobia bez występowania paniki.

6. FOBIE SPOŁECZNE

Osoby cierpiące na fobię społeczną boją się bycia obserwowanym. Obawiają się, że ich zachowanie spowoduje upokorzenie lub zażenowanie, które doprowadzi do napadu paniki. Fobie społeczne zwykle powstają w wieku młodzieńczym, czasami w dzieciństwie, bardzo rzadko zaś powyżej 25 roku życia.

KRYTERIA FOBII SPOŁECZNYCH W KLASYFIKACJI DSM-IV

- intensywny stały strach przed jedną lub wieloma sytuacjami społecznymi bądź przed występami publicznymi, podczas których następuje kontakt z obcymi ludźmi lub szczególne zainteresowanie ze strony innych. Pacjent boi się, że jego zachowanie (lub okazywane objawy lękowe) wywołują upokorzenie lub zażenowanie.

- budzących obawy sytuacjach społecznych prawie zawsze rodzi się lęk, który może przybierać formę związanych z daną sytuacją lub sprowokowanych przez nią napadów paniki.

- pacjent rozpoznaje, że strach jest nadmierny lub nieuzasadniony.

- pacjent unika fonicznych sytuacji, bo zanosi je z silnym lękiem lub z przykrością.

- unikanie, objawy lub złe samopoczucie w sytuacjach wywołujących strach wyraźnie przeszkadzają w normalnym życiu, w czynnościach zawodowych (lub szkolnych) oraz w kontaktach i działaniach społecznych, lub też złe samopoczucie spowodowane jest samym faktem istnienia fobii.

- u osób poniżej 18 roku życia trwa ona co najmniej 6 miesięcy.

- strach lub unikanie nie są spowodowane bezpośrednim fizjologicznym działaniem jakiejś substancji (np. nadużywaniem narkotyku lub leku) lub chorobą somatyczną i nie znajdują lepszego wyjaśnienia w innych zaburzeniach psychicznych.

- strach wg pierwszego kryterium nie jest związany ze współistniejącymi chorobami somatycznymi lub zaburzeniami psychicznymi; nie jest to np. strach przed jąkaniem się, drżeniem w chorobie Parkinsona lub nienormalnym zachowaniem przy jedzeniu w anoreksji i bulimii.

III. ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO

Nieszczęścia w naszym życiu zdarzają się bardzo często: otrzymujemy niezadowalające oceny, nasze akcje spadają, nie dostajemy pracy, na którą liczyliśmy, ludzie, których kochamy, odrzucają nas, starzejemy się i umieramy. Na ogół jesteśmy przygotowani na wiele takich zdarzeń lub chociaż potrafimy złagodzić te ciężkie dla nas ciosy.

1. Zaburzenie stresowe pourazowe, PTSD to rodzaj zaburzenia lękowego będący efektem przeżycia traumatycznego wydarzenia. Są to zaburzenie lękowe spowodowane przez stres o dużej sile, powodujący kryzys psychiczny, przekraczający ludzkie przeżywanie, to zdarzenia katastrofalne, ponad miarę normalnego ludzkiego cierpienia. Możemy wyróżnić tutaj: wojnę, gwałt, przeżycie trzęsienia ziemi, widok torturowania własnego dziecka, śmierć małżonka, uwięzienie w obozie koncentracyjnym, porwanie, walkę wręcz, prześladowanie, widok tragicznego wypadku.

Szersze, lecz ścisłe kryterium podano w DSM-IV: jest to doświadczenie, bycie świadkiem lub zetknięcie się z wydarzeniem bądź wydarzeniami, w których zachodzi niebezpieczeństwo śmierci lub zranienia, albo zagrożenie nienaruszalności fizycznej własnej osoby czy innych osób.

2. Kryteriami zaburzeń są: (1) przeżywanie urazu ciągle na nawo w snach, przebłyskach pamięci i w rozmyślaniach; (2) obojętność na świat, unikanie bodźców (np. myśli, uczuć, miejsc, ludzi), które przypominają pacjentowi o urazie; (3) doświadczanie objawów lęku i pobudzenia, które nie występowały przed urazem, takich jak zaburzenia snu, nadmierna czujność, trudności ze skupieniem uwagi, wyolbrzymione reakcje przestrachu i wybuchy gniewu; (4)niemożność przypomnienia sobie ważnych szczegółów traumatycznego przeżycia; (5) ograniczenie zainteresowań i aktywności, poczucie wyobcowania lub wyłączenia spośród innych, co znacząco utrudnia normalne funkcjonowanie; (6) utrzymywanie się objawów przez ponad miesiąc.

Według tej definicji nawet w naszej kulturze prawdopodobieństwo zaburzeń stresu pourazowego wynosi w ciągu życia aż

7,8 procent, z dwukrotną przewagą kobiet w stosunku do mężczyzn. W pierwszym miesiącu po urazie nie należy jeszcze mówić o zaburzeniach stresu pourazowego. W tym okresie zespół objawów określa się jako ostre zaburzenia stresowe.

3. Objawy zaburzeń stresu pourazowego zmieniają się, ale mogą trwać boleśnie długo. Tylko czasami ustępują już po kilku

miesiącach, podobnie jak w zaburzeniach depresyjnych. DSM-IV określa jako „ostre" objawy, które trwają mniej niż

trzy miesiące, jako „przewlekłe", jeśli utrzymują się ponad trzy miesiące, i jako „opóźnione", jeśli pojawiają się dopiero sześć lub więcej miesięcy po doznaniu urazu.

Inne objawy:

* przeżywanie na nowo urazowej sytuacji w natrętnych wspomnieniach (reminiscencjach, tzw. flashbacks) i koszmarach sennych

* poczucie odrętwienia i przytępienia uczuciowego

* odizolowanie od innych ludzi

* brak reakcji na otoczenie

* niezdolność do przeżywania przyjemności

* unikanie działań i sytuacji, które mogłyby przypomnieć przebyty uraz

* stan nadmiernego pobudzenia wegetatywnego z nadmierną czujnością i wzmożoną reaktywnością na bodźce oraz bezsennością

* lęk

* depresja

* myśli samobójcze

Ludzie biedni i słabo wykształceni częściej ulegają zaburzeniom stresu pourazowego niż osoby o wyższym poziomie wykształcenia i o lepszej sytuacji społeczno-ekonomicznej.

IV ZABURZENIA OBSESYJNO- KOMPULSYWNE

dawniej nerwica natręctw, ang. obsessive-compulsive disorder, OCD) - zaburzenie lękowe, w którym pojawiają się natrętne i obsesyjne myśli oraz przymusowe (kompulsywne) ruchy i zachowania, niemal zawsze bardzo przykre dla osoby przeżywającej je. Zaburzenie utrudnia lub uniemożliwia normalne funkcjonowanie.

Myśli natrętne to idee, wyobrażenia czy impulsy do działania, które pojawiają się w świadomości w sposób stereotypowy. Czynności przymusowe (tzw. rytuały) to stereotypowe i wielokrotnie powtarzane zachowania, które mają zapobiegać mało prawdopodobnym wydarzeniom, które, w mniemaniu osoby dotkniętej zaburzeniem, mogłyby nastąpić, w razie zaniechania wykonania danej czynności. Często te domniemane wydarzenia związane są z wyrządzeniem krzywdy sobie lub komuś. Zaburzenie to niemal zawsze łączy się z lękiem, który nasila się przy próbach zaniechania czynności przymusowej oraz nierzadko depresją i depersonalizacją.

Przykładem zachowań kompulsywnych może być dotykanie przedmiotów określoną ilość razy w celu zapobiegnięcia określonym wydarzeniom lub mycie swojego ciała kilka razy w ciągu godziny w obawie przed zakażeniem bakteryjnym. Osoby cierpiące na to zaburzenie najczęściej zdają sobie sprawę z absurdalności czynności, które wykonują oraz z ich dezorganizującej roli. Czują jednak przymus psychiczny ich dokonywania.

Przykładem myśli obsesyjnych mogą być niekończące się rozważania dotyczące dokonywania jakiegoś wyboru uniemożliwiające podejmowanie najprostszych decyzji niezbędnych w życiu codziennym.

W ICD-10 zaburzenie obsesyjno- kompulsywne klasyfikuje się jako F42, oznaczenie jako F42.0 oznacza ZOK z przewagą myśli obsesyjnych, a F42.1 z przewagą czynności natrętnych (rytuałów).

Rozpoznanie nerwicy natręctw należy preferować w przypadku, gdy objawy zaburzenia powstają lub utrzymują się poza epizodem depresyjnym; natrętne czynności i myśli są sprzeczne z cechami osobowości, tzn. egodystoniczne; jeśli objawy te stanowią cechy i zachowanie będące integralną częścią osobowości pacjenta, tzn. są egosyntoniczne, to rozpoznać należy osobowość anankastyczną.

W koncepcji psychoanalitycznej zaburzenie to łączone jest z fiksacją edypalną lub masochistyczną. Powtarzanie pewnych czynności jest początkowo obroną psychiki przed lękiem, następnie przeradza się w czynność przymusową.

Teoria uczenia się zakłada, że obsesje i kompulsje są próbą obniżenia poziomu lęku, a sposób neutralizacji lęku, jako skuteczny, ulega utrwaleniu. Zwrócono uwagę na specyficzne cechy wczesnodziecięcego przywiązania dzieci (typ lękowo-unikający), które jako dorośli cierpią na ZOK. Określone zachowania, polegające na dużej kontroli i emocje rodziców ujawniane podczas procesu wychowywania powodują, że dziecko dąży do wyzbycia się własnych emocji, fantazji i impulsów a polega przede wszystkim na intelekcie i kontroli.

Zgodnie z charakterystyką schematów poznawczych, osoby z ZOK cechuje dążenie do bycia kompetentną, osiągającą sukces, by unikać dezaprobaty własnej i otoczenia oraz podnosić zaniżone poczucie własnej wartości. Nieuniknione błędy i niepowodzenia w osiąganiu ideałów prowadzą do samokarania i potępienia. Objawy rytuał-obsesja dają złudzenie zapobiegania niekorzystnym wydarzeniom.

Zaburzenia obsesyjno- kompulsywne opisano po raz pierwszy w 1838 r. Wyniki badania populacyjnego wykazały, że rozpowszechnienie tej nerwicy w ciągu życia wynosi 1,9%-2,5% a prawie 2/3 dorosłych z tym zaburzeniem miało pierwsze symptomy choroby przed 15 rokiem życia. Występuje nieznacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Osoby z tym zaburzeniem mają często słabszą pamięć wzrokową. W przeciwieństwie do innych zaburzeń nerwicowych, źródłem lęku często jest pojawianie się objawów, które nie są metodą jego redukcji, lecz źródłem. W ZOK mogą wystąpić niektóre zaburzenia myślenia (np. perseweracja). Prawdopodobnie jest ono dziedziczne, a jego przyczyną są zmiany w funkcjonowaniu mózgu. W najbardziej skrajnych przypadkach zaburzenie bywa leczone operacyjnie.

Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne lub ich objawy często występują ze spektrum autyzmu i zespołem Aspergera (pewne objawy przypominające ZOK zostały umieszczone w kryteriach diagnostycznych).

V ZABURZENIA OSOBOWOŚCI TYPU OBSESYJNO- KOMPULSYWNEGO -KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE:

DSM-IV

Zaburzenie charakteryzuje się występowaniem, przyjmującego różne formy,

zainteresowania zagadnieniami porządku, perfekcjonizmu, umysłową i intrapsychiczną

kontrolą. Dzieje się to kosztem łatwości przystosowania, otwartości, sprawności i

wydajności działania. Rozpoczyna się we wczesnym okresie po osiągnięciu dojrzałości.

Może mieć różne przejawy, np. poniżej podane, przy czym diagnostyczne jest wystąpienie

przynajmniej 4 z poniżej wymienionych:

1. Osoba przywiązuje nadmierną wagę do zasad, reguł, spisów, porządku, wykazów,

organizacji, przy czym główny cel podejmowanej aktywności zostaje zagubiony.

2. Prezentuje perfekcjonizm w działaniu, który ma wpływ na wykonywanie zadań

(np. nie jest w stanie zrealizować jakiegoś projektu, ponieważ własne, zbyt

sztywno określone zasady nie zostały zachowane i spełnione).

3. Nadmiernie poświęca się pracy aż do zupełnego braku wolnego czasu i wycofania

się z kontaktów z innymi ludźmi (poświęcenie to nie jest uzasadnione realnymi

potrzebami).

4. Jest nadmiernie dokładna, bardzo konserwatywna w poglądach związanych z

moralnością, etyką, wartościami (postawa ta nie jest uzasadniona warunkami

kulturowymi czy też religijnymi).

5. Nie jest w stanie pozbyć się zużytych, bezwartościowych przedmiotów, nawet jeśli

nie mają one dla niej wartości sentymentalnej.

6. Przejawia niechęć do podejmowania współpracy z innymi osobami, chyba, że

zgodzą się wykonać zadanie w sposób dokładnie taki sam jak ona.

7. Preferuje bardzo oszczędny sposób wydawania pieniędzy, które postrzegane są

jako coś, co należy gromadzić na wszelki wypadek.

8. Cechuje się uporem, zaciętością, nieustępliwością.

ICD-10

I. Myśli natrętne (obsesje) bądź czynności natrętne (Kompulsje) lub oba objawy są obecne

przez większość dni w czasie ostatnich 2 tygodni.

II. Myśli natrętne (myśli idee wyobrażenia) i czynności natrętne (działania) charakteryzują się

następującymi cechami, z których wszystkie muszą być obecne:

1. Objawy są postrzegane jako powstające w umyśle pacjenta, nie jako narzucone z

zewnątrz.

2. Powtarzają się i są odczuwane jako nieprzyjemne, co najmniej jeden objaw (myśl lub

czynność natrętna) postrzegany jest jako nadmierny lub pozbawiony sensu.

3. Pacjent próbuje przeciwstawić się objawom (opór przeciwstawiany długo trwającym

myślom lub czynnościom natrętnym może być minimalny). Pacjent nie jest w stanie

przeciwstawić się co najmniej jednej myśli bądź czynności natrętnej.

4. Doświadczanie myśli natrętnych lub wykonywanie czynności natrętnych postrzegane

jest jako nieprzyjemne (należy zróżnicować z chwilową ulgą odczuwaną w

odniesieniu do napięcia lub lęku).

III. Myśli i/lub czynności natrętne wywołują zdenerwowanie lub wpływają negatywnie na

indywidualne lub społeczne funkcjonowanie pacjenta, zazwyczaj powodują, że chory traci z

ich powodu dużo czasu.

IV. Myśli lub czynności natrętne nie są wynikiem innych zaburzeń psychicznych, takich jak

schizofrenia lub zaburzenia afektywne.

---