Genetyczne choroby mięśnia sercowego

Kardiomiopatia przerostowa
definicja

• Choroba mięśnia sercowego najczęściej uwarunkowana genetycznie

• (mutacja genu kodującego jedno z białek sarkomeru sercowego),

• charakteryzująca się

• przerostem głównie mięśnia lewej komory,

• często z asymetrycznym przerostem przegrody międzykomorowej,

• zwykle z zachowaną czynnością skurczową

• 1 na 500 osób w ogólnej populacji osób dorosłych.

• dziedziczy się autosomalnie dominująco
  
  
  

Zmiany genetyczne w kardiomiopatii przerostowej

• Większość z około 400 dotychczas zidentyfikowanych mutacji to mutacje zmiany sensu spowodowane zamianą jednej reszty aminokwasowej na inną; inne możliwe to delecje lub insercje

• mutacja dotyczyć może któregokolwiek z 11 genów kodujących białka sarkomeru sercowego,

• największa liczba mutacji (ponad połowa przypadków HCM):

• Geny łańcucha ciężkiego beta-miozyny (MYH3),

• genu białka C wiążącego miozynę (MYBPC3)

• Genu sercowej troponiny T (TNNT2)

• rzadsze mutacje:

• genu tityny (TTN),

• regulatorowego lekkiego łańcucha miozyny (MYL2),

• zasadniczego lekkiego łańcucha miozyny (MYL3),

• a-aktyny (ACTC),

• a-tropomiozyny (TPM1),

• sercowej troponiny I (TNNI3).

• Geny modyfikujące i czynniki środowiskowe, obok mutacji będących przyczyną choroby, mogą wpłynąć na fenotypową ekspresję HCM.

Kardiomiopatia przerostowa
Objawy podmiotowe

• duszność wysiłkowa

• (najczęstszy objaw),

• orthopnoë,

• ból dławicowy,

• kołatania serca,

• zawroty głowy,

• omdlenia lub stany przedomdleniowe

• (zwłaszcza w postaci z zawężaniem drogi odpływu lewej komory).

Kardiomiopatia przerostowa
Objawy przedmiotowe

• mruk skurczowy nad koniuszkiem serca,

• rozlany impuls lewej komory,

• czasem dwubitne uderzenie koniuszkowe,

• III (tylko w niewydolności lewej komory) lub IV ton (głównie u młodych chorych),

• klik wczesnoskurczowy

• (wskazujący na duże zwężenie drogi odpływu lewej komory),

• szmer skurczowy, zwykle crescendo-decrescendo,

• czasem chybkie, dwubitne tętno obwodowe.

Kardiomiopatia przerostowa
Przebieg naturalny

• zależy od:

• stopnia przerostu mięśnia,

• wielkości gradientu w drodze odpływu,

• skłonności do arytmii

• zwłaszcza migotania przedsionków

• i arytmii komorowych

• Często chorzy dożywają późnego wieku, ale zdarzają się też nagłe zgony w młodym wieku i niewydolność serca

Kardiomiopatia przerostowa
Czynniki ryzyka nagłego zgonu

• wystąpienie zatrzymania czynności serca lub trwałego częstoskurczu komorowego

• nagły zgon sercowy u krewnego 1. stopnia

• niewyjaśnione omdlenie przebyte niedawno

• grubość ściany lewej komory ≥30 mm

• nieprawidłowa reakcja ciśnienia tętniczego (wzrost <20 mm Hg lub spadek ≥20 mm Hg) podczas wysiłku fizycznego

• nietrwałe częstoskurcze komorowe w badaniu holterowskim lub w elektrokardiograficznej próbie wysiłkowej

• obecność innych czynników wpływających na ryzyko

• znacznego zawężania drogi odpływu lewej komory,

• efektu późnego wzmocnienia kontrastowego w MR,

• > 1 mutacji genowej

Kardiomiopatia przerostowa
Badania pomocnicze

• EKG:

• patologiczny załamek Q,

• zwłaszcza w odprowadzeniach znad ściany dolnej i bocznej,

• sinistrogram,

• nieprawidłowy załamek P

• wskazuje na powiększenie lewego przedsionka lub obu przedsionków

• głęboki ujemny załamek T w odprowadzeniach V2-V4

• w postaci koniuszkowej HCM

• RTG klatki piersiowej:

• powiększenie lewej komory lub obu komór i lewego przedsionka, zwłaszcza gdy współistnieje niedomykalność zastawki mitralnej.

Kardiomiopatia przerostowa
Badania pomocnicze

• Echokardiografia:

• znaczny przerost mięśnia sercowego,

• w większości przypadków uogólniony,

• zwykle obejmuje przegrodę międzykomorową oraz ścianę przednią i boczną.

• u części chorych przerost tylko podstawnej części przegrody, powodujący zawężanie drogi odpływu lewej komory,

• czemu w 25% przypadków towarzyszy ruch do przodu płatków zastawki mitralnej w czasie skurczu oraz niedomykalność tej zastawki.

• w 1/4 przypadków występuje gradient między drogą odpływu lewej komory i aortą (gradient >30 mm Hg ma znaczenie rokownicze).

• badanie zalecane

• w ramach wstępnej oceny chorego z podejrzeniem HCM

• jako badanie przesiewowe u krewnych chorych z HCM

Kardiomiopatia przerostowa
Badania pomocnicze

• Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa:

• do oceny ryzyka nagłej śmierci sercowej u chorych z HCM.

• MR:

• zalecany przy utrudnionej ocenie echokardiograficznej.

• Badania genetyczne:

• zalecane u krewnych 1. stopnia chorych z HCM.

Kardiomiopatia przerostowa
Badania pomocnicze

• 24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera:

• w celu wykrycia ewentualnych częstoskurczów komorowych oraz ustalenia wskazań do wszczepienia ICD.

• Koronarografia:

• w przypadku bólu w klatce piersiowej, w celu wykluczenia współistniejącej choroby wieńcowej

Kardiomiopatia przerostowa
Kryteria rozpoznania

• stwierdzenie za pomocą echokardiografii przerostu mięśnia sercowego

• wykluczenie innych przyczyn przerostu, m.in.:

• nadciśnienia tętniczego

• zwężenia zastawki aortalnej

Kardiomiopatia przerostowa
Leczenie farmakologiczne

• Chorzy bez objawów podmiotowych:

• obserwacja

• Chorzy z objawami podmiotowymi:

• beta-blokery,

• zwłaszcza u chorych z powysiłkowym gradientem w drodze odpływu lewej komory;

• dawkę zwiększać stopniowo w zależności od obserwowane] skuteczności i tolerancji leku (konieczna stała kontrola ciśnienia tętniczego, tętna i EKG);

• w razie nieskuteczności Ca-blokery

• werapamil 120-480 mg/d lub diltiazem 180-360 mg/d,

• ostrożnie u chorych z zawężaniem drogi odpływu (u tych chorych nie stosuje się nifedypiny, nitrogliceryny, glikozydów naparstnicy i ACEI)

Kardiomiopatia przerostowa
Leczenie farmakologiczne

• Chorzy z niewydolnością serca:

• leczenie farmakologiczne takie jak w kardiomiopatii rozstrzeniowej

• Migotanie przedsionków:

• przywrócenia rytmu zatokowego i jego utrzymanie:

• amiodaron

• (wskazany także w razie występowania arytmii komorowych)

• sotalol

• u chorych z przewlekłym migotaniem przedsionków przewlekle leczenie przeciwkrzepliwe

Kardiomiopatia przerostowa
Leczenie inwazyjne

• Operacyjne wycięcie części przegrody międzykomorowej zawężającej drogę odpływu lewej komory (miektomia, zabieg Morrowa):

• u chorych, u których chwilowy gradient na tej drodze wynosi >5O mm Hg

• w spoczynku

• lub w czasie obciążenia wysiłkiem fizycznym

• oraz występują nasilone dolegliwości niereagujące na leczenie farmakologiczne ograniczające aktywność życiową, zwykle:

• duszność wysiłkowa

• ból w klatce piersiowej

• Przezskórna alkoholowa ablacja przegrody:

• wstrzyknięcie alkoholu absolutnego do przegrodowej gałęzi przeszywającej

• w celu wywołania zawału serca w bliższym odcinku przegrody międzykomorowej,

• wskazania takie same jak w przypadku miektomii;

• skuteczność podobna jak leczenia operacyjnego

• niezalecana u dorosłych ‹40. rż., u których można przeprowadzić miektomię

Kardiomiopatia przerostowa
Leczenie inwazyjne

• Elektrostymulacja dwujamowa serca:

• w celu umożliwienia intensywniejszego leczenia farmakologicznego,

• ew. u chorych, u których nie można wykonać miotomii lub ablacji alkoholowej:

• nie zaleca się jednak w ciężkiej postaci zawężającej HCM

• Przeszczepienie serca:

• w krańcowej niewydolności serca niepoddającej się leczeniu.

• Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora:

• w prewencji pierwotnej

• u chorych obciążonych dużym ryzykiem nagłego zgonu

• w prewencji wtórnej

• u chorych, którzy przebyli zatrzymanie czynności serca

• z trwałym, spontanicznie pojawiającym się częstoskurczem komorowym

Kardiomiopatia przerostowa
MONITOROWANIE

• ekg wysiłkowe i EKG metodą Holtera

• u obciążonych dużym ryzykiem zgonu co roku,

• u obciążonych małym ryzykiem co 3-5 lat

• w razie wykrycia patogennej mutacji u osoby bez objawów choroby okresowe badania kontrolne (obejmujące również EKG i TET) :

• co 5 lat u dorosłych,

• co 12-18 mies. u dzieci.

Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory
(ARVC, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy)

• choroba mięśnia sercowego

• postępujący zanik kardiomiocytów – głównie prawej komory, które są zastępowane przez tkankę tłuszczową i włóknistą

• elektryczna niestabilność w mięśniu sercowym,

• groźne komorowe zaburzenia rytmu serca

ARVC – etiologia

• proces chorobowy w przebiegu ARVC rozpoczyna się w warstwie podnasierdziowej lub śródściennej i postępuje w kierunku wsierdzia

• Zmiany obejmują

• zwykle wolną ścianę prawej komory

• obszary akinezy i dyskinezy

• poszerzenie jamy prawej komory serca

• u ponad 70% pacjentów dochodzi do zajęcia lewej komory.

• stosunkowo rzadko ARVC prowadzi do rozwoju niewydolności serca

Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory – epidemiologia

• 1/5000 urodzeń

• choroba występuje z częstością 3–22/5000 mieszkańców

• na wyspie Naxos

• w regionie Veneto we Włoszech

• częściej dotyczy mężczyzn niż kobiet (2,7:1),

Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory – epidemiologia

• w większości przypadków ujawnia się przed 40. rokiem życia.

• 12,5–25% przypadków SCD występujących między 20. a 40. rokiem życia

• związek z wysiłkiem

• główna przyczyna (obok kardiomiopatii przerostowej) nagłej śmierci sercowej u sportowców oraz u młodych, pozornie zdrowych osób.

PRZYCZYNY ARVC

• Zapalenie mięśnia sercowego??

• U niektórych pacjentów z ARVC wykazano obecność w myocardium genomu wirusów kardiotropowych, takich jak enterowirusy i adenowirusy

• zapalenie mięśnia sercowego jest przyczyną ARVC?

• czy też chory mięsień jest bardziej podatny na infekcje?

PRZYCZYNY ARVC

• hipoteza apoptozy kardiomiocytów, z następczym rozwojem tkanki włóknistej i tłuszczowej.

• bioptaty mięśnia sercowego od osób z niedawno rozpoznaną objawową ARVC lub z zaostrzeniem objawów ARVC charakteryzują się wysokim wskaźnikiem apoptotycznym.

• apoptoza jest pierwotną przyczyną ARVC???,

• czy apoptoza jest procesem wtórnym do działania nieznanych jeszcze czynników???

PRZYCZYNY ARVC

• hipoteza transdyferencjacji

• kardiomiocyty mogą ulec przeprogramowaniu, a następnie zróżnicowaniu w komórki tkanki tłuszczowej

• nie wiadomo jednak, jaki czynnik mógłby zainicjować takie przemiany.

Podłoże genetyczne

• około 30–50% przypadków ARVC występuje rodzinnie

• dziedziczy się najczęściej w sposób autosomalnie dominujący z niepełną penetracją i różną ekspresją.

• zidentyfikowano kilka genów, z których 4 kodują białka wchodzące w skład desmosomów, odpowiadające za przyleganie komórek do siebie (choroba desmosomów!)

• plakoglobiny (chromosom 17)

• desmoplakiny (chromosom 6)

• plakofiliny (chromosom 1)

• desmogleiny (chromosom 18)

Choroba z Naxos

• postać ARVC skojarzona z występowaniem objawów pozasercowych:

• zmiany skórne pod postacią rogowacenia dłoni i stóp (palmoplantar keratosis)

• „wełniste” włosy

• pierwsze przypadki opisano na greckiej wyspie Naxos

• dziedziczy się w sposób autosomalnie recesywny

• delecja w genie plakoglobiny (chr.17)

• plakoglobina jest składnikiem desmosomów i połączeń skórno-naskórkowych

Choroba z Naxos

Podział anatomopatologiczny

• typ włóknisto-tłuszczowy

• typ tłuszczowy

Anatomopatologia - ARVC

Przebieg kliniczny ARVC

• zróżnicowany:

• mimo zaawansowanych zmian strukturalnych w prawej komorze, choroba może przebiegać bezobjawowo,

• u osób z pozornie zdrowym sercem mogą wystąpić zagrażające życiu tachyarytmie komorowe.

• u około 10–20% pacjentów wraz z postępem choroby dochodzi do rozwoju niewydolności serca

• początkowo prawokomorowej, a następnie obukomorowej

Objawy ARVC

• w okresie dorastania i u młodych dorosłych:

• zasłabnięcia (utraty przytomności)

• najczęściej w czasie wysiłku fizycznego,

• poprzedzone uczuciem kołatania serca

• w EKG złośliwe arytmie komorowye

• nagła śmierć sercowa

• nietypowy ból w klatce piersiowej

• zmniejszenie wydolności wysiłkowej

Spoczynkowy EKG

• fala epsilon lub wydłużenie czasu trwania zespołu QRS ponad 110 ms w odprowadzeniach V1–V3.

• opóźnienie procesu depolaryzacji w mięśniu prawej komory

• jest cechą specyficzną dla ARVC

• rejestruje się ją tylko u 10–30% pacjentów.

• ujemne załamki T w odprowadzeniach V2–V3 (jeśli nie ma bloku prawej odnogi pęczka Hisa) u osób powyżej 12. roku życia.

• obecność ujemnych załamków T również w odprowadzeniach lewokomorowych (V4–V6) koreluje z zaawansowaniem procesu chorobowego i zajęciem lewej komory serca

Fala epsilon w EKG

Ujemne załamki T w V2-V3 w ekg spoczynkowym

elektrokardiograficzna próba wysiłkowa

• u ponad połowy pacjentów z ARVC w czasie wysiłku udaje się sprowokować wystąpienie arytmii:

• licznych dodatkowych pobudzeń komorowych i/lub

• monomorficznego częstoskurczu komorowego o morfologii LBBB

echokardiografia

• poszerzenie RV

• ogniskowe lub rozlane zaburzenia kurczliwości RV,

• obszary akinezy lub dyskinezy szczególnie w obrębie wolnej ściany RV

• poszerzenie drogi odpływu RV

NMR

• anatomiczno-morfologiczna ocena serca

• regionalne ścieńczenie lub przerost ścian serca,

• poszerzenie drogi odpływu prawej komory,

• występowanie tkanki tłuszczowej i włóknistej w obrębie ścian serca

• analiza czynnościowa

• kurczliwość prawej komory (brak grubienia ściany RV w czasie skurczu)

• regionalne zaburzenia kurczliwości prawej komory w postaci tętniaków

Biopsja mięśnia sercowego

• badanie pomocnicze w diagnostyce ARVC

• obarczone istotnym ryzykiem powikłań:

• ryzyko perforacji wolnej ściany RV i tamponady serca.

• zmiany mogą mieć charakter ogniskowy - ujemny wynik biopsji endomiokardialnej nie wyklucza obecności choroby

• kryterium ilościowe a nie jakościowe tkanki włóknistej i tłuszczowej

• różnicowanie ARVC z:

• kardiomiopatią rozstrzeniową,

• zapaleniem mięśnia sercowego

Rozpoznanie

• trudne!

• u 80–85% chorych przebieg schorzenia jest niecharakterystyczny,

• niewielkie zaburzenia kurczliwości prawej komory

• Prawidłowy zapis EKG

• kryteria rozpoznania ARVC

• rozpoznajemy gdy spełnienie są

• 2 dużych kryteriów,

• 1 dużego i 2 małych

• 4 małych kryteriów

Kryteria diagnostyczne ARVC
1. zaburzenia czynnościowe i strukturalne w badaniach obrazowych

• Duże kryteria:

• duże powiększenie wymiarów i zmniejszenie frakcji wyrzutowej prawej komory bez lub jedynie z niewielkim udziałem lewej komory

• tętniaki umiejscowione w prawej komorze

• duże odcinkowe powiększenie prawej komory

• Małe kryteria:

• łagodne uogólnione powiększenie prawej komory i/lub zmniejszenie frakcji wyrzutowej prawej komory z prawidłową lewą komorą

• łagodne odcinkowe poszerzenie prawej komory

• odcinkowa hipokineza prawej komory

Kryteria diagnostyczne ARVC
2. Badanie histopatologiczne ściany prawej komory

• Duże kryterium

• zastąpienie prawidłowej tkanki mięśniowej przez tkankę tłuszczowo-włóknistą stwierdzane w biopsji endomiokardialnej

Kryteria rozpoznania ARVC
3. zaburzenia repolaryzacji w EKG

• Małe kryterium

• odwrócone załamki T w prawokomorowych odprowadzeniach przedsercowych (V2, V3) u osób >12. rż., jeśli nie występuje u nich RBBB

Kryteria rozpoznania ARVC
4. Zaburzenia depolaryzacji i przewodzenia w EKG

• Duże kryterium

• fala epsilon lub tak zwane lokalne wydłużenie zespołów QRS w odprowadzeniach przedsercowych V1–V3 (> 110 ms)

• Małe kryterium

• późne potencjały w EKG wysokiego wzmocnienia

Kryteria rozpoznania ARVC
5. Zaburzenia rytmu

• Małe kryteria:

• utrwalony lub nieutrwalony częstoskurcz komorowy o morfologii LBBB zarejestrowany w EKG, w 24-godzinnej rejestracji EKG metodą Holtera lub podczas próby wysiłkowej

• liczne dodatkowe pobudzenia komorowe (> 1000/24 h w badaniu holterowskim)

Kryteria rozpoznania ARVC
6. Wywiad rodzinny

• Duże kryterium

• rodzinne występowanie potwierdzone w badaniu autopsyjnym lub biopsji

• Małe kryteria:

• przedwczesne nagłe zgony (< 35. rż.) w rodzinie spowodowane najprawdopodobniej ARVC

• rozpoznanie ARVC w rodzinie na podstawie powyższych kryteriów

Leczenie ARVC
Zalecenia ogólne

• Rozpoznanie ARVC jest przeciwskazaniem do uprawiania sportu:

• wyczynowego

• oraz rekreacyjnych zajęć sportowych o średniej i dużej intensywności

Leczenie ARVC
zalecenia farmakologiczne i postępowanie zabiegowe

• przeciwarytmiczne

• farmakologiczne

• sotalol,

• amiodaron,

• beta-adrenolityki,

• zabiegowe

• ablacja prądem o częstotliwości radiowej,

• implantacja wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora serca)

• leczenie niewydolności serca

• farmakologiczne

• przeszczep serca

Kanały jonowe depolaryzujące i repolaryzujące w sercu

Wrodzony zespół długiego QT (LQTS)

• Genetycznie uwarunkowane wydłużenie odstępu QT

• częstość szacuje się na 1/5000–1/20 000 osób

• liczne mutacje ponad 250 w białkach kodujących kanały jonowe - w tym 3 głównych
  
  
  

• U 30-50% pacjentów z LQTS do tej pory nie udało się wykryć odpowiedzialnej za chorobę mutacji
  
  
  
  

Genetyczne mutacje w najczęstszych typach LQTS

Charakterystyka typów LQTS

• LQTS1

• U około 45% zdiagnozowanych „molekularnie” pacjentów z LQTS

• mutacje w genie KvLQT1 (KCNQ1), który koduje białko kanału potasowego przewodzącego wolny prąd potasowy IKs

Charakterystyka typów LQTS

• LQTS2

• mutacje w genie HERG (KCNH2), kodującym kanał dla szybkiego prądu potasowego IKr

• odpowiadają za około 40% przypadków

Charakterystyka typów LQTS

• LQTS3

• mutacje genu SCN5A, kodującego białko kanału sodowego odpowiedzialnego za prąd depolaryzacji INa

• Jest to 8–10% przypadków LQTS.

Postaci kliniczne LQTS

• zespół Romano-Warda

• 99% przypadków,

• dziedziczy się autosomalnie dominująco

• pojedyncza mutacja w obrębie któregokolwiek z genów LQTS

• Rozpoznanie ustala się stosując tzw. kryteria Schwartza

• konieczne jest wystąpienie 2 kryteriów dużych i 2 małych.

• Kryteria duże

• skorygowany odstęp QT przewyższa 0,44 s

• występują omdlenia wywołane stresem

• w rodzinie występuje wydłużenie odstępu QT

• Kryteria małe

• naprzemienne załamki T

• bradykardia

• występują inne cechy świadczące o zaburzonej repolaryzacji komór

Postaci kliniczne LQTS

• zespół Jarvell-Lange-Nielsen,

• 1% przypadków

• dziedziczony autosomalnie recesywnie

• charakteryzujący się występowaniem wrodzonej głuchoty

• LQTS 1 lub LQTS 5
  
  
  
  

Postaci kliniczne LQTS

• zespół Andersena

• wydłużenie odstępu QT z charakterystyczną dużą falą U

• zależne od potasu porażenie okresowe

• Związane z LQTS7 (mutacja KCNJ2 w typie 1 (60%), typ 2 i 3 nieznany)

• oraz występowanie cech dysmorficznych, takich jak:

• niski wzrost,

• hiperteloryzm,

• mikrognacja

• Klinodaktylia

• zespół Timothy

• istotne wydłużenia QT (często > 500 ms),

• związane z LQTS8

• syndaktylia palców rąk i/lub stóp,

• zaburzenia odporności,

• skłonność do hipoglikemii,

• napadowa hipotermia

• autyzm

WYDŁUŻENIE QT — CO TO OZNACZA?

• Odstęp QT obejmuje czas trwania depolaryzacji (zespół QRS) i repolaryzacji (odcinek ST i załamek T) komórek mięśnia sercowego

• prawidłowe QTc

• poniżej 440 ms u mężczyzn

• poniżej 460 ms u kobiet

• czas trwania fazy repolaryzacji zależy od częstości rytmu serca,

• Czas trwania odstępu QT powinno się korygować względem długości cyklu serca.

• wzór Bazetta:

• QTc = QT/√RR.

• Wydłużenie odstępu QT świadczy o spowolnieniu procesu repolaryzacji, czyli oznacza, że opóźniony jest powrót do spoczynkowej (wyjściowej) wartości potencjału błonowego po zakończeniu depolaryzacji kardiomiocytów.

• Sprzyja to wystąpieniu wczesnych potencjałów następczych (EADs, early afterdepolarizations), które mogą wyzwalać arytmie

Możliwe zmiany w ekg w LQTS (poza wydłużeniem odstępu QT)

• zmiany kształtu załamków T

• poszerzone (załamek T o szerokiej podstawie),

• spłaszczone, odwrócone,

• dwugarbne („wcięte”)

• naprzemienności załamków T

• zmiany amplitudy i/lub kształtu kolejnych załamków T

• bradykardia zatokowa

• bloki przedsionkowo-komorowe

• migotanie przedsionków

• torsade de pointes

TORSADE DE POINTES

Kryteria diagnostyczne LQTS

Prawdopodobieństwo LOTS na podstawie kryteriów

• ≤1 pkt — niskie prawdopodobieństwo LQTS

• 2–3 pkt — średnie prawdopodobieństwo LQTS

• ≥4 pkt — wysoce prawdopodobne rozpoznanie LQTS

• Czułość kryteriów 38%!!!

• Penetracja LQTS =25%!

Czynniki wpływające na występowanie objawów

• LQT1

• objawy występują najczęściej w czasie wysiłku (pływanie!)

• LQT2

• równie często w czasie wysiłku jak i w spoczynku

• Głównie pod wpływem silnych emocji

• głośnych dźwięków! (budzik)

• LQT3

• w czasie spoczynku/snu

• Częściej u mężczyzn

• Wyjątkowo niekorzystne rokowanie

• nieskuteczne leczenie (częstość nawrotów w czasie leczenia 50%!)

• niedostrzeżenie SCD u pacjenta pogrążonego we śnie

Omdlenia

• omdlenia

• nagła śmierć sercowa (SCD, sudden cardiac death)

Rozpoznanie pewne = genetyka

• rozpoznanie bezpłatne w Gdańsku!

• szczególnie ważne u nosicieli bezobjawowych!

Grupy ryzyka w LQTS

Leczenie
zalecenia ogólne

• wystrzeganie się sytuacji wywołujących arytmie

• unikanie głośnych bodźców dźwiękowych i zmniejszenie głośności budzika, telefonu i dzwonka do drzwi.

• nie uprawiać sportów wyczynowych

• przede wszystkim chorych z LQT1, w mniejszym stopniu pacjentów z podtypem 3 LQTS.

• nie stosować leków wydłużających odstęp QT

• lista leków wydłużających odstęp QT jest dostępna w internecie na stronie www.qtdrugs.org

Leki wydłużające czas trwania odstępu QT, których stosowanie jest przeciwwskazane u pacjentów z LQTS

• Anestetyki

• Enfluran, izofluran, halotan

• Antybiotyki i chemioterapeutyki

• Ampicylina, azytromycyna, erytromycyna, ketokonazol, klarytromycyna, metronidazol, mykonazol, pentamidyna, trimetoprim — sulfometoksazol

• Diuretyki

• Indapamid

• Gastrokinetyki i leki przeciwwymiotne

• Cisaprid, dimenhydrynat, domperidon, metoklopramid

• Leki przeciwarytmiczne

• Amiodaron, chinidyna, dizopiramid, prokainamid, sotalol

• Leki przeciwhistaminowe

• Astemizol, difenhydramina, terfenadyna

• Leki przeciwdepresyjne i psychotropowe

• Amitryptylina, chloropromazyna, desipramina, doksepina, fluoksetyna, haloperidol,imipramina, risperidon, tiorydazyna

• Inne

• Adrenalina, sildenafil, tamoksyfen

LECZENIE
Farmakoterapia

• leki blokujące receptory beta-adrenergiczne.

• preferowane są nieselektywne

• nadolol

• propranolol

• u chorych z pochp kardioselektywne

• metoprolol

• atenolol

LECZENIE
Farmakoterapia

• LQT2

• wykazano korzystny wpływ soli potasu

• LQT3

• leki antyarytmiczne z grupy I według klasyfikacji Waughana-Williamsa powodują skrócenie odstępu QT

• meksyletyna

• flekainidu

LECZENIE
zabiegowe

• Kardiostymulacja

• Bradykardia

• AVB

• Implantacja ICD

• Najskuteczniejsze leczenie!

Zespół Brugadów

• Opisany przez braci Brugada (Pedro i Joseph) w 1992 roku

• 8 chorych bez organicznej choroby serca z nagłym zatrzymaniem krążenia w wywiadzie.

• w zapisie elektrokardiograficznym (EKG)

• „rzekomy” blok prawej odnogi pęczka Hisa,

• któremu towarzyszy uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach V1–V3

• uwarunkowana genetycznie, dziedziczona w sposób autosomalny dominujący

• charakteryzuje się

• stałą lub okresową obecnością typowych i wyżej wspomnianych zmian w EKG

• oraz skłonnością do komorowych zaburzeń rytmu (z migotaniem komór włącznie)

Zespół Brugadów

• występowania choroby ocenia się na

• 5/10 000 osób w Ameryce i Europie

• w Azji jest wyższa

• typ 1 – 12/10 000 osób,

• typ 2 i 3 – 58/1000 osób
  
  
  

• 8−krotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet

Genetyczne uwarunkowanie zespołu Brugadów

• W ok. 25% przypadków mutacja dotyczy genu kodującego podjednostkę α kanału sodowego SCN5A

• tego samego, co w 3 typie LQTS, a więc w postaci LQTS o najgorszym rokowaniu

• w zespole Brugadów dochodzi do osłabienia funkcji tego
  genu,

• a w LQTS 3 do jej wzmocnienia.

• Geny, których mutacje odpowiadają za pozostałe 75% przypadków BS, nie są znane.

15% pacjentów zespół Brugadów jest wynikiem mutacji spontanicznej, a nie dziedziczenia od przodków

EKG – typy zespołu Brugadów w ekg

• typ 1

• wypukłe uniesienie odcinka ST ≥2 mm w co najmniej jednym odprowadzeniu z V1–V3,
  
  
  

• po którym następuje ujemny załamek T
  
  
  

• typ 2

• siodełkowate uniesienie odcinka ST z wysokim odejściem punktu J ≥1 mm

• oraz dodatnim bądź dwufazowym załamkiem T;
  
  
  

• typ 3

• siodełkowaty lub wypukły z uniesieniem
  odcinka ST <1 mm.

Zmiany w ekg – okresowość!

• typowe elektrokardiograficzne uniesienie odc. ST (cechy zespołu Brugadów) mogą występować tylko okresowo.

• do ujawnienia zmian w EKG może dojść

• w trakcie gorączki

• przy podawaniu (celowo) leków blokujących kanał sodowy

• spośród leków antyarytmicznych klasy Ia i Ic najczęściej wykorzystuje się ajmalinę podawaną dożylnie w dawce 1 mg/kg w ciągu 5 min

Zespół Brugadów – objawy kliniczne

• szybkie polimorficzne częstoskurcze komorowe, prowadzące do zatrzymania krążenia i zgonu.

• najczęściej w czasie snu

• okresem zwiększonego ryzyka są choroby przebiegające z wysoką gorączką
  
  
  
  

Inne przyczyny uniesienia odc. ST –T w ekg spoczynkowym

• Ostry zespół wieńcowy
  
  
  

• Tętniak rozwarstwiający aorty
  
  
  

• Zapalenie mięśnia sercowego
  
  
  

• Guz śródpiersia uciskający prawą komorę
  
  
  

• Arytmogenna dysplazja prawej komory
  
  
  

• Zespół długiego QT
  
  
  

• Zator tętnicy płucnej
  
  
  

• Hiperkalcemia
  
  
  

• Hiperkaliemia
  
  
  

• Dystrofia mięśniowa Duchenne’a
  
  
  

• Niedobór tiaminy
  
  
  

• Przedawkowanie heterocyklicznych leków przeciwdepresyjnych
  
  
  

• Zatrucie kokainą
  
  
  

• Wariant normy
  
  
  

Rozpoznanie

• Zespół Brugadów można rozpoznać, jeśli zmianom w EKG towarzyszy 1 z poniższych:

• udokumentowane migotanie komór lub udokumentowany polimorficzny częstoskurcz komorowy;

• wyidukowany częstoskurcz komorowy w czasie programowanej stymulacji komór;

• utrata przytomności

• obciążający wywiad rodzinny

• nagły zgon sercowy osoby poniżej 45. rż.;

• zmiany typu 1 w EKG u członków rodziny;

Ocena ryzyzka zgonu w zależności od objawów i zmian w ekg w zespole Brugadów

Zespół Brugadów
Leczenie

Rodzinny wielokształtny częstoskurcz komorowy zależny od katecholamin

• dziedziczona dominująco lub recesywnie,

• znane 2 geny - kodujące białka biorące udział w wewnątrzkomórkowym metabolizmie wapnia - odpowiedzialne za chorobę:

• RYR2 (cardiac ryanodine receptor gene) – lokalizacja 1q (55-65% chorych)

• CASQ2 (cardiac calsequestrin gene) - 1p (2% chorych)

Rodzinny wielokształtny częstoskurcz komorowy zależny od katecholamin
etiologia

• Występuje z częstością 1/10000 osób

• Ujawnia się zwykle w 7-9 roku życia

Rodzinny wielokształtny częstoskurcz komorowy zależny od katecholamin
objawy

• charakteryzująca się omdlenia (napady VT)w odpowiedzi na

• wysiłek fizyczny,

• stres

• 10-20% chorych jako pierwszy i jedyny objaw zgon

• W badaniach obrazowych nie ma uszkodzenia serca

Rodzinny wielokształtny częstoskurcz komorowy zależny od katecholamin
rokowanie i leczenie

• do czynników ryzyka nagłego zgonu należą:

• przebyte migotanie komór,

• nagłe zgony sercowe w rodzinie

• objawy w dzieciństwie

• leczenie

• farmakologiczne

• beta – adrenolityki

• flekainid

• ICD

• po przebytym NZK

• z objawami w dzieciństwie

• z dodatnim wywiadem rodzinnym

Zespół krótkiego QT (short QT syndrome QTS)

• opisywany od zaledwie kilku lat

• mutacje w obrębie: KCNH2 (chr.7), KCNJ2 (chr.17), KCNQ1 (chr.11)

• słabo poznany

• brak punktu odcięcia dla krótkiego QT

• najczęściej podawana jest wartość QTc < 330 ms

• obraz kliniczny:

• arytmie komorowe i nagłe zgony sercowe, zwłaszcza w młodym wieku

• Część przypadków nagłej śmierci noworodków można wiązać z tym zespołem

• lekiem korzystnym jest chinidyna

• wydłuża QT

EKG w SQTS