2012-05-05

1

MEDYCYNA PSYCHOSOMATYCZNA

ZALEŻNOŚCI PSYCHOSOMATYCZNE

I SOMATOPSYCHICZNE

W WYBRANYCH CHOROBACH

Ewa WOJTYNA

[e-mail]

CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO

ASTMA

ASTMA



pojawiające się napady duszności WYDECHOWEJ,
której towarzyszy świszczący oddech



bezpośredni wynik skurczu oskrzeli, pojawienia się stanu
zapalnego w tkankach dróg oddechowych i nadmiaru śluzu

źródło: American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology

ASTMA

-

PERSPEKTYWA PSYCHOLOGICZNA



tradycyjna choroba psychosomatyczna - F. Alexander

wpływy psychoanalizy - nieświadomy sposób
rozwiązywania konfliktów wewnętrznych



rola relacji z matką



konflikt zależnościowy



tłumiony płacz (niezgoda na jawne wyrażanie uczuć)

pierwotnie

czynniki psychologiczne jako

przyczyna

choroby

obecnie

jako czynniki wpływające na jej

przebieg

i

zdolność radzenia sobie

zatem

czynniki psychologiczne to co najwyżej czynniki

wyzwalające i podtrzymujące

objawy choroby

ASTMA

-

PERSPEKTYWA PSYCHOLOGICZNA



rodzina



wpływ obecności objawów psychopatologicznych wśród opiekunów
dziecka na prawdopodobieństwo hospitalizacji z powodu astmy



stosowanie leków



negatywny wpływ braku ekspresji emocjonalnej w rodzinie



negatywny wpływ krytycyzmu rodzicielskiego



pozytywny wpływ spójności rodziny i surowości/sztywności wobec
chorego dziecka



warunkowanie instrumentalne objawów



„parentoktomia”



poprawa stanu zdrowia podczas pobytu w szpitalu jako efekt separacji od rodziców



odnotowany pozytywny wpływ terapii rodzinnej w redukcji nasilenia
objawów u poważnie chorych dzieci - efektywna przede wszystkim

przy współistniejących problemach interpersonalnych wewnątrz
rodziny

ASTMA

– stan psychiczny



negatywne emocje



powszechne podczas doświadczania ataku



zaburzają trafność percepcji objawów:
w wypadkach niejednoznacznych oceniane w zgodzie ze stanem

emocjonalnym, czyli jako poważniejsze, bardziej nieprzyjemne



także interpretowane już jako objaw ataku i wzmagające trudności
oddechowe

np.

wywołanie negatywnych emocji

przed

ćwiczeniami fizycznymi 

interpretowanie pojawiających się w wyniku ćwiczeń zmian w oddychaniu jako

symptomów astmy  nasilanie się objawów bezdechu (Rietveld, Prins, 1998),



hamowanie wyrażania emocji w celu zapobiegania atakom astmy



zaburzenia lękowe

-

napady paniki (1 na 10 pacjentów)



możliwe relacje dwukierunkowe



depresja

2012-05-05

2

ASTMA

-

RADZENIE SOBIE Z CHOROBĄ



rola obrazu własnej choroby i trafności

percepcji powagi aktualnych objawów



selekcja informacji zgodnie z posiadanym poznawczym
odzwierciedleniem choroby



rola informacji zwrotnych (

sugestia

)



warunkowanie objawów

(zapachy, obrazy)



trafniejsza percepcja symptomów wiąże się z lepszym
funkcjonowaniem (rzadsze absencje z powodu choroby,
rzadsze wizyty w izbie przyjęć)



choroba przewlekła



kontrola objawów i jakość życia



niejednoznacza skuteczność interwencji
psychoterapeutycznych

DYSFUNKCJE
UKŁADU
ENDOKRYNNEGO

UKŁAD NERWOWY A UKŁAD HORMONALNY



ścisłe związki obu układów: „czynność neurohormonalna

”

OUN

PODZWGÓRZE

PRZYSADKA

GRUCZOŁ WEWNĄTRZWYDZIELNICZY

HORMON

HORMONY TROPOWE

NEUROPRZEKAŹNIKI

-

-

-

-

-

WPŁYW WYBRANYCH DYSFUNKCJI UH

NA STAN PSYCHICZNY PACJENTA



niedoczynność płata przedniego przysadki mózgowej



zespół Glińskiego i Simmondsa



narastanie stopniowe, latami



obniżenie napędu psychoruchowego



nadmierna senność



obniżenie łaknienia



hipotermia



zanik libido i potencji u mężczyzn, zanik miesiączek u kobiet



osłabienie sprawności intelektualnej



konieczność różnicowania z jadłowstrętem psychicznym



badanie stężenia hormonów, badanie radiologiczne



tempo ubytku wagi (zdecydowanie szybsze w anoreksji)



różnice w napędzie (pobudzenie w anoreksji)



zachowania związane z jedzeniem (koncentracja na jedzeniu, oszukiwanie
itp. jedynie w anoreksji)

WPŁYW WYBRANYCH DYSFUNKCJI UH NA
STAN PSYCHICZNY PACJENTA

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY



nastrój: labilność
emocjonalna, niekiedy
nastrój hipomaniakalny lub
subdepresyjny





napęd psychoruchowy



sen



LĘK





waga ciała,  tętno, 

temperatura ciała (ok. 37°C),
objawy oczne

zaburzenia lękowe

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY



wrodzona -

upośledzenie umysłowe



u osób dorosłych:



nastrój: apatia, nastrój depresyjny





napęd psychoruchowy



 sen



obniżenie sprawności intelektualnej

(koncentracja, tok myślenia, kojarzenie,
pamięć)



reakcje egzogenne, stany
osłupieniowe, psychozy urojeniowe,
objawy encefalopatii





waga ciała,  tętno, nietolerancja

na zimno, suchość skóry

zaburzenia nastroju (DEPRESJA),

schizofrenia prosta

WPŁYW WYBRANYCH DYSFUNKCJI UH NA STAN
PSYCHICZNY PACJENTA

NADCZYNNOŚĆ TRZUSTKI



gruczolak

wyspiak zbudowany z komórek

Langerhansa



napady hipoglikemii



obniżenie nastroju
(

depresja

)



zaburzenia emocjonalne
przypominające

nerwicę

lękową

lub

histeryczną

NIEDOCZYNNOŚĆ TRZUSTKI



cukrzyca



hiperglikemia



zmienność i chwiejność nastroju

(depresja!)



zespoły lękowe



często narastające objawy
uszkodzenia oun

choroba przewlekła:



obraz własnej choroby



stosowanie się do zaleceń
lekarskich



styl życia



psychologiczne znaczenie powikłań
(choroby nerek, uszkodzenie
siatkówki, choroba wieńcowa)

2012-05-05

3

GRUCZOŁY PŁCIOWE - PRZEKWITANIE

MENOPAUZA



spontaniczne zakończenie
miesiączkowania, ok. 40-58 rż



premenopauza: okres ok. 6 lat
poprzedzający wystąpienie ostatniej
miesiączki



zaburzenia nastroju (drażliwość,
wybuchowość, obniżenie)



zaburzenia snu



obniżenie libido



zaburzenia wegetatywne (skargi dotyczą
na ogół uderzeń gorąca, nadmiernej
potliwości, bólów głowy, dolegliwości
sercowych)



wpływ zmiennych psychologicznych,
socjodemograficznych i kulturowych

ataki paniki, zab. somatoformiczne

DEPRESJA

ANDROPAUZA



kontrowersje wokół istnienia i
sposobów rozpoznawania



spadek poziomu testosteronu
wraz z wiekiem od ok. 40 rż



stopniowe narastanie objawów
o sile mniejszej niż u kobiet, po
50 rż.



zaburzenia nastroju



zaburzenia snu



obniżenie libido, problemy z
erekcją, słabsza ejakulacja



spadek masy mięśniowej, utrata
owłosienia ciała



zaburzenia pamięci

suplementacja hormonalna?

ZABURZENIA
ODŻYWIANIA

JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY
i BULIMIA PSYCHICZNA

24 % polskich kobiet podaje jedzenie jako sposób na stres

(reprezentatywna próba kobiet, Pentor, 2003)



pojęcie „anoreksja” = brak łaknienia

stąd:

anorexia nervosa

po polsku: jadłowstręt psychiczny

„klasyczna” choroba psychosomatyczna



bulimia nervosa

wilczy głód, żarłoczność psychiczna

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
ANOREKSJI WEDŁUG DSM-IV



spadek wagi ciała poniżej 85% normy

(u osób w wieku, w którym jeszcze się rośnie: o 15%
mniejszy przyrost wagi w stosunku do osiąganego
wzrostu)



intensywny lęk przed przybraniem na wadze



zaburzenia w sposobie doświadczania wagi i kształtu ciała



u kobiet po menarche, brak co najmniej trzech kolejnych
miesiączek

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE BULIMII

WEDŁUG DSM-IV



powtarzające się epizody gwałtownego objadania się



jedzenie w krótkim czasie takiej ilości jedzenia, która dla większości osób
jest zdecydowanie za duża, by można było ją zjeść w takim czasie i
okolicznościach



poczucie braku kontroli nad jedzeniem w trakcie epizodu



stosowanie nawracających zachowań kompensacyjnych
służących zapobieganiu przyrostowi masy ciała



występowanie powyższych objawów przeciętnie

2 razy na

tydzień przez 3 miesiące



samoocena wyznaczona głównie przez kształt i wagę ciała

POWIKŁANIA MEDYCZNE



anoreksji



zaburzenia sercowo-
naczyniowe



zaburzenia funkcjonowania
układu pokarmowego



brak miesiączek



osteoporoza



hipotermia

(wzmożona

wrażliwość na chłód)



zaburzenia pracy nerek



zmiany dermatologiczne

(sucha, łuszcząca się skóra,
pojawienie się owłosienia typu
lanugo)



zaburzenia
neuropsychiatryczne



bulimii



spowodowane wymiotami



zapalne obrzęki ślinianek
przyusznych



ropne lub inne choroby dziąseł



erozja szkliwa zębów
z przebarwieniami i próchnicą



obrażenia grzbietowych części dłoni



spowodowane nadużywaniem
środków przeczyszczających i
odwadniających



skutki ogólne



arytmia serca



postępujące uszkodzenie nerek



odwrócenie perystaltyki



napady drgawkowe

2012-05-05

4

INDYWIDUALNE CZYNNIKI RYZYKA



Traumatyczne doświadczenia



nadużycia seksualne (bulimia), nadużycia emocjonalne



Zaburzenia odżywiania jako próba regulacji negatywnych emocji

i zyskiwania tożsamości poprzez koncentrację na wadze,

kształcie ciała i jedzeniu



Negatywny afekt



powszechny wśród osób z zaburzeniami odżywiania



pośredniczy między stosowaniem diety a objadaniem się

PRÓBA POPRAWY

NASTROJU

JEDZENIE

UTRATA KONTROLI

POCZUCIE WINY

SPADEK NASTROJU

ZACHOWANIA KOMPENSACYJNE

Zaburzenia odżywiania

spojrzenie z innej perspektywy…

Autor

N

Diagnoza

Nadużycia seksualne [N/%N]

Wąskie

kryteria

Średnie

kryteria

Szerokie

kryteria

Hall i in.

1989

56

BN

28/

50%

Ross i in.

1989

20

AN lub BN

4/20%

Stuart i in.

1990

30

BN

15/

50%

Folsom i in.

1989

102 Zab. odżywiania

(DSM-III)

47/46%

70/

69%

Steiger & Zanko

1990

45

BN

16/36%

Root & Fallon

1988

172

BN

49/28%

Lacey i in.

1990

112

BN

8/7%

Russel i in.

1986

470 Zab. odżywiania

200/43%

275/

59%

Finkelhor i in.

1990

670 Zab. odżywiania

27%

31%

(Pope HG, Hudson JI. Is Childhood Sexual Abuse a Risk Factor for Bulimia Nervosa? The
American Journal of Psychiatry 1992; 149: 455-463)

BULIMIA - modele



Model Fairburna (2003)



Dysfunkcjonalny system samooceny



Zaburzenie podtrzymywane jest przez dysfunkcyjny system
przekonań o sobie – ocenianie siebie przez pryzmat obrazu ciała i
zdolności kontrolowania ciała



Skrajne reguły dietetyczne i ich łamanie



Tworzenie skrajnych reguł dietetycznych



Epizody objadania się w wyniku złamania tych zasad



Dowód braku jej samokontroli – porzucenie samoograniczeń



Odczuwanie głodu



Spirala napadów objadania się i oczyszczania



Jedzenie pod wpływem emocji

JEDZENIE POD WPŁYWEM EMOCJI

Waller i wsp. (2005):



Unikanie pierwotne

(dominujące w zaburzeniach o postaci ograniczającej)



Zapobieganie pojawiania się afektu



Perfekcjonizm



Stałe tłumienie emocji



Wtórne unikanie emocji

(dominujące w zaburzeniach typu bulimii)



Redukcja pojawiających się afektów



Samookaleczenia



Wycofanie społeczne



Obwinianie się

BULIMIA -

Model M. Cooper

A. Czynnik aktywujący

B.

Myśli na temat siebie

w tej sytuacji

C. Emocje

B.

Myśli na temat tego,

jak jedzenie może pomagać

B.

Myśli na temat siebie w

sytuacji nadmiernego jedzenia

C. Zachowania

Jeszcze więcej jedzenia?

B. Myśli na temat jedzenia

C. Zachowania

Jedzenie?

SKUTECZNOŚĆ ODDZIAŁYWAŃ
PSYCHOTERAPEUTYCZNYCH

(wg. Fairburn, Harrison, 2003)



BULIMIA



skuteczność podejścia
poznawczo-behawioralnego
nastawionego na modyfikację
określonych zachowań



20 sesji w ciągu 5 miesięcy



1/3 do 1/2

pacjentów uzyskuje

trwałą poprawę



leki antydepresyjne: efekt

słabszy



grupy wsparcia: pomocne jedynie
dla

niektórych osób



nie zidentyfikowano czynników
warunkujących efektywność
psychoterapii u danego pacjenta



ANOREKSJA



w uzasadnionych
wypadkach konieczność
hospitalizacji

(przymusowe

leczenie)



u młodszych pacjentów
(adolescenci) terapia
rodzinna



u starszych terapia
poznawczo-behawioralna

(niższa skuteczność niż przy
bulimii)



nie stwierdzono wpływu
farmakoterapii na wzrost wagi