Podstawowe problemy zdrowotne noworodka

dr hab. n. med. Magdalena Figlerowicz

Noworodek

• Dziecko od urodzenia do 28 dnia życia – okres przystosowania do środowiska pozamacicznego

• Donoszony – urodzony między 38 – 42 tyg. ciąży

• Przedwcześnie urodzony (wcześniak) - ≤ 37 tyg. ciąży

• Przenoszony – urodzony > 42 tyg. ciąży

Czas trwania ciąży – 40 tyg. ± 2 tyg.

- masa ciała

• Makrosomia - ≥ 4001 (4501) g

• Prawidłowa masa ciała – 2501-4000 (4500) g

• Średnio mała urodzeniowa masa ciała 1501-2500 g

• Bardzo mała urodzeniowa masa ciała 1001- 1500g

• Ekstremalnie mała urodzeniowa masa ciała < 1000g

- podział zależny od masy i wieku ciążowego

• Eutroficzny – urodzony z masą ciała odpowiednią do wieku ciążowego

• Hipotroficzny – urodzony z masą ciała za małą w stosunku do wieku ciążowego

• Atroficzny (niedobór masy 25-40%)

• Hipertroficzny – urodzony z masą ciała zbyt dużą w stosunku do wieku ciążowego

- inne parametry

• Noworodek donoszony, eutroficzny:

• Długość ciała – 46-54 cm

• Obwód klatki piersiowej – 32-33 cm

• Obwód głowy – 34-36 cm

Ocena stanu noworodka

• Etap 1 – wstępna ocena bezpośrednio po urodzeniu, na sali porodowej obejmuje:

• Adaptacja pourodzeniowa ze szczególnym uwzględnieniem oddychania i krążenia

• Wady wrodzone

• Uszkodzenia porodowe

• Do oceny stanu ogólnego stosuje się skalę Apgar (zaproponowana w 1953 roku przez amerykańską lekarkę Virginię Apgar)

Skala Apgar
Schemat punktowy według Virginii Apgar

• Ocena:

• Noworodek w stanie dobrym 7-10 punktów

• Noworodek w stanie średnim 4-7 punktów

• Noworodek w stanie ciężkim 0-3 punktów

• Oceny dokonuje się co najmniej w 1 i 5 min. życia (czasem również w 3 i 10 min. życia)

• W 1 min życia – identyfikacja noworodków wymagających natychmiastowego leczenia

• W 5 min. życia – ocena skuteczności udzielanej pomocy w przywracaniu podstawowych funkcji życiowych lub wskazuje na pogorszenie stanu dziecka

Zabiegi pielęgnacyjne na sali porodowej

• Oczyścić jamę ustną i nosowo-gardłową z płynu owodniowego (szczególnie ważne, gdy są zielone wody płodowe), płynu z płuc, śluzu, ewentualnie krwi, wydzieliny z dróg rodnych matki

• Założyć tasiemkę identyfikacyjną na rękę i nogę dziecka (przed odpępnieniem)

• Kikut pępowiny zaopatrzyć jałowym gazikiem

• Dziecko osuszyć, umieścić na ciepłym podłożu (temp. 34°C)

• Noworodka po odpępnieniu położyć na brzuchu lub klatce piersiowej matki

• Ocenić w skali Apgar

• Wykonać zabieg Credego (profilaktyka rzeżączki – 1% azotan srebra)

Ocena stanu noworodka

• Etap 2 – szczegółowe badanie podmiotowe i przedmiotowe przeprowadzone przez pediatrę w ciągu pierwszych 12 godzin życia.

Istotne elementy wywiadu

• Wiek matki i ojca

• Choroby matki – cukrzyca, nadciśnienie, choroby układów krążenia, moczowo-płciowego, oddechowego, wewnątrzwydzielniczego, zaburzenia hematologiczne, choroby zakaźne (zwłaszcza przenoszone drogą płciową)

• Choroby dziedziczne w rodzinie – hemofilia, mukowiscydoza, zespół nadnerczowo-płciowy

3. Stosowane leki i używki – antybiotyki, alkohol, papierosy, narkotyki

4. Wywiad położniczy – przebieg poprzednich ciąż i porodów, ewent. zgony w okresie okołoporodowym, wady, wcześniactwo

5. Przebieg ostatniej ciąży – data ostatniej miesiączki, wyniki USG, choroby zakaźne, wielowodzie, małowodzie, krwotoki, stan przedrzucawkowy, uraz

6. Przebieg porodu- położenie płodu, czas odpłynięcia wód płodowych, czas trwania porodu, stosowane leki, KTG, pH krwi pępowinowej, ocena łożyska

7. Rodzaj porodu – siłami natury, cc, kleszcze, wyciąg próżniowy, znieczulenie

8. Resuscytacja noworodka – tlen, intubacja, leki, ocena w skali Apgar w 1 i 5 min.

Zmiany adaptacyjne u zdrowego noworodka

• Bezpośrednio po urodzeniu (po zaciśnięciu pępowiny):

• Rozprężenie płuc

• Zmiany w układzie krążenia

• Dni, tygodnie po urodzeniu – zmiany w innych układach i narządach

Zmiany adaptacyjne u zdrowego noworodka
Układ oddechowy

• Płuca płodu wypełnione są płynem produkowanym przez płuca w ilości 30 ml/kg m.c./godz.

• Oczyszczanie z płynu rozpoczyna się pod koniec ciąży i kończy się 3-4 godz. po porodzie

• Wchłanianie do mikrokrążenia

• Wyciśnięcie w czasie II okresu porodu

• Wypływanie samoistne pod wpływem siły ciężkości

• Pierwszy oddech – powoduje rozprężenie płuc i stymuluje produkcję surfaktantu (obniża napięcie powierzchniowe pęcherzyków płucnych)

• Przyczyny zaburzeń w upowietrzeniu płuc:

• Wady rozwojowe płuc (np. przepuklina przeponowa) lub niedrożność dróg oddechowych (np. zarośnięcie krtani, wewnątrzmaciczna aspiracja smółki)

• Zaburzenia czynności mózgu (np. uszkodzenia, niedojrzałość mózgu, leki narkotyczne podane matce)

Układ krążenia

• Krążenie płodowe

• > 50% krwi utlenowanej z żyły pępowinowej przepływa do przewodu żylnego, a dalej do żyły głównej górnej; pozostała część zaopatruje wątrobę

• Z prawego przedsionka

• krew utlenowana z żyły głównej górnej przepływa przez otwór owalny do lewej połowy serca – aortą do tętnic szyjnych (mózg) i wieńcowych (serce)

• Mniej utlenowana kierowana jest do prawej komory – około 90% krwi z prawej komory przepływa przez przewód tętniczy (opór naczyniowy w płucach)

• Krążenie po urodzeniu:

• Przerwanie dopływu krwi z łożyska

• Ciśnienie z prawym przedsionku obniża się

• Naczynia włosowate w płucach rozszerzają się, opór w płucach maleje

• Dopływ krwi i ciśnienie w lewym przedsionku rośnie

• Otwór owalny zamyka się (zarasta pod koniec 1 r.ż.)

• Przewód tętniczy jest zamknięty po 24 godz. (50% dzieci), po 48 godz. (90% dzieci) – zarasta po 4-8 tygodniach

• Następuje całkowite oddzielenie prawej i lewej połowy serca, krewi żylnej od tętniczej

Termoregulacja

• Po urodzeniu następuje spadek temperatury ciała:

• Zmiana temperatury otoczenia

• Parowanie płynu owodniowego z powierzchni skóry

• Utrata płynu płucnego

• Hipotermia

• Obniżenie temp. powierzchniowej ciała <36°C

• Obniżenie temp. głębokiej < 36,5°C

• Stopniowe przywracanie właściwej temperatury trwa kilka do kilkunastu godzin

• Następstwa oziębienia

• Niedotlenienie

• Kwasica mleczanowa

• Wyczerpanie rezerw glikogenu

• Hipoglikemia

• Wzrost zachorowalności i umieralności

• Hipertermia

• Temp. powierzchniowa > 37°C

• Temp. głęboka > 37,5°C

• Gorączka związana z zakażeniem występuje rzadko w pierwszych dobach życia

• Przegrzanie w wyniku działania słońca, fototerapii, niesprawnego inkubatora

• Następstwa hipertermii

• Rozszerzenie naczyń krwionośnych i utrata ciepła przez parowanie

• Ciężkie uszkodzenie mózgu i zgon

Przewód pokarmowy

• Smółka – pierwszy stolec

• Powstaje w jelitach od 4-5 miesiąca życia wewnątrzłonowego

• 90% dzieci oddaje smółkę w 1 dobie życia, pozostałe w ciągu 36 godzin

• Stolce przejściowe – zielonkawe, luźne

• Od końca 1 tygodnia życia stolce żółte

• Fizjologiczny spadek masy ciała

• 5-10% masy urodzeniowej

• Przyczyny:

• Utrata wody z płuc i skóry

• Oddanie moczu

• Wydalenie smółki

• Ograniczenie przyjmowania płynów

• Utrata mazi płodowej

• Powrót do masy urodzeniowej – około 7 doby życia (u wcześniaków później)

Układ moczowy

• Zmniejszenie przepływu krwi przez nerki i przesączania kłębkowego

• Upośledzone wydalanie moczu – 90% dzieci oddaje mocz w 2 dobie życia

• Kwasica oddechowo-metaboliczna, a następnie metaboliczna przez pierwsze dni życia

Zaburzenia hormonalne

• Wysokie stężenie estrogenów we krwi pępowinowej

• Obrzęk i powiększenie gruczołów sutkowych (u obu płci), obecność wydzieliny zbliżonej do siary

• Nieznaczne krwawienie z pochwy – u dziewczynek

Żółtaczka fizjologiczna

• Kryteria rozpoznania żółtaczki fizjologicznej:

• Ujawnia się po 24 godz. życia

• Stężenie bilirubiny

• 5-6 mg% (85-103 umol/l) pod koniec 3 doby u noworodka donoszonego

• 10-12 mg% (171-205 umol/l) w 5 dobie u wcześniaka

• Maksymalne stężenie bilirubiny

• 12 mg% (205 umol/l) w 4 dobie życia u noworodka donoszonego

• 15 mg% (257 umol/l) w 7 dobie życia u wcześniaka

• Ustąpienie samoistne między 7-14 dobą życia

• Przyczyny żółtaczki fizjologicznej

• Nadmierne wytwarzanie bilirubiny

• krótszy czas przeżycia erytrocytów

• nieefektywna erytropoeza

• policytemia

• Zaburzenia transportu bilirubiny (niedobór albumin)

• Niedobór transferazy glukuronowej

• Wchłanianie zwrotne bilirubiny z jelit (upośledzona perystaltyka)

Urazy okołoporodowe

• Przedgłowie –

• miękki, ciastowaty obrzęk tkanek na przodującej części głowy

• ustępuje samoistnie

• Krwiak podokostnowy

• ograniczony do jednej kości guz

• wynaczynienie krwi pod okostną (wchłanianie może trwać nawet kilka miesięcy)

• Złamanie obojczyka (podokostnowe typu „zielonej gałązki” – kość złamana, zachowana ciągłość okostnej)

• 2-3/1000 żywych urodzeń

• powikłanie urodzeń dużych płodów

• nie wymaga unieruchomienia

• powikłanie: uszkodzenie splotu barkowego

• Uszkodzenie splotu barkowego

• Porażenie Typu ERBA - górne porażenie splotu – uszkodzenie V i VI gałęzi szyjnej (C5,C6).

• ramię leży wiotkie i jest zrotowane do wewnątrz, niedowład mięśni ramienia i przedramienia, ruchy dłoni i palców są ograniczone, przy podrażnieniu kończyny bark się nie unosi, dłoń i palce reagują na bodźce, odruch chwytny zachowany, może dojść do upośledzenia ruchomości przepony, porażone są mięśnie barku i zginacze przedramienia

• Porażenie Typu KLUMPKEGO -dolne porażenie splotu (kręgów szyjnych i 1 kręgu piersiowego), uszkodzenie VII i VIII gałęzi szyjnej i I gałęzi piersiowej.

• Uszkodzenie dotyczy mięśni przedramienia, mięśni dłoni i palców, ruchy ramienia są zachowane, ale brak reakcji ze strony dłoni i palców, palce są zgięte w kierunku dłoni, brak odruchu chwytania,

Wybrane zespoły chorobowe
Zespół aspiracji smółki
(MAS)

• Niedotlenienie wewnątrzmaciczne powoduje (na drodze odruchu z nerwu błędnego) oddanie przez dziecko smółki jeszcze przed urodzeniem i wykonywanie głębokich ruchów oddechowych – aspiracja wód płodowych wraz ze smółką do płuc

• MAS występuje u dzieci w 37 tyg. ciąży lub później

• Wskazują na MAS: patologiczny zapis KTG, obniżone pH krwi włośniczkowej płodu

Objawy kliniczne MAS:

• Zielony płyn owodniowy w drogach oddechowych, zielonkawe podbarwienie skóry, paznokci noworodka

• Zły stan dziecka po porodzie: bradykardia, obniżone napięcie mięśniowe, bladość powłok,

• Zaburzenia oddychania lub brak oddechu

• Liczne zmiany osłuchowe nad płucami

• Postępowanie

• Odessanie treści z jamy ustnej i nosa po urodzeniu główki, przed pierwszym oddechem

• U noworodków wymagających resuscytacji – stosowanie wentylacji przez maskę jest przeciwwskazane

Zakażenia bakteryjne

• Drogi zakażenia:

• Krwiopochodna - przez łożysko

• Wstępująca – ze skolonizowanej lub zakażonej szyjki macicy

• W czasie porodu – kontakt płodu z drobnoustrojami z dróg rodnych matki, aspiracja płynu owodniowego lub krwi

• Po porodzie –

• kikut pępowiny

• śluzówki, skóra

• cewniki i inny sprzęt

• drogą krwiopochodna z innego ogniska bakteryjnego

• inhalacje aerozoli zawierających drobnoustroje

• Czynniki ryzyka:

• Poród przedwczesny

• Przedwczesne pęknięcie wód płodowych ≥24 godz. przed porodem

• Zapalenie błon płodowych

• Mała masa urodzeniowa <1500g

• Niedotlenienie okołoporodowe

• Ciąża wielopłodowa

• Obecność wad rozwojowych

• Niedobory odporności

• Długotrwała hospitalizacja, inwazyjne procedury medyczne, nadmierna ilość pacjentów na oddziale

• Zapalenie płuc – najczęstsza postać zakażeń u noworodków

• Wrodzone – częściej etiologia wirusowa

• Nabyte – częściej etiologia bakteryjna

• Objawy nieswoiste:

• Przyspieszona lub nieregularna czynność oddechowa

• Bezdechy

• Tachykardia

• Zaburzenia ukrwienia

• Senność

• Brak łaknienia

Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna

• Uszkodzenie komórek nerwowych mózgu w wyniku niedotlenienia

• Objawy kliniczne:

• Drgawki

• Osłabienie lub wzmożenie napięcia mięśniowego

• Upośledzenie rozwoju psycho-motorycznego

Żółtaczka patologiczna

• Kryteria rozpoznawania:

• Stężenie bilirubiny w 1 dobie > 10mg%

• Szybkie narastanie stężenia bilirubiny - > 5mg%/dobę, > 0,5 mg%/godz.

• Wzrost stężenia bilirubiny bezpośredniej >2 mg%

• Czas trwania (nie dotyczy żółtaczki związanej z karmieniem piersią)

• > 10 dni u noworodków donoszonych

• > 21 dni u wcześniaków

• Podział:

• Z przewagą bilirubiny pośredniej (niezwiązanej)

• Z przewagą bilirubiny bezpośredniej (związanej)

• Z przewagą bilirubiny pośredniej (niezwiązanej)

• Nadmierne wytwarzanie bilirubiny

• Niedokrwistość hemolityczna, sferocytoza, krwiak podokostnowy

• Upośledzony metabolizm wątrobowy

• Zaburzenia enzymatyczne, galaktozemia, wcześniactwo

• Nasilone krążenie jelitowo-wątrobowe

• Zmniejszona perystaltyka, niedrożność

• Z przewagą bilirubiny bezpośredniej (związanej)

• Zaburzenia odpływu żółci

• Cholestaza – wady anatomiczne, zespół zagęszczonej żółci, mukowiscydoza

• Uszkodzenie komórki wątrobowej

• Zapalenie wątroby, toksyny

Żółtaczka noworodków karmionych piersią

• Postać wczesna: ujawnia się w 4-5 dobie życia u 13% noworodków z wartościami bilirubiny >12 mg% (205 umol/l)

• Postać późna: pod koniec 1 tygodnia życia, u 2-4% dzieci ze stężeniem bilirubiny > 10mg% (171umol/l), trwająca od 4-12 tygodni

• Noworodki mają dobre łaknienie, prawidłowy przyrost masy ciała, inne wyniki laboratoryjne są w normie

• Przyczyny m.in.:

• Opóźnienie pierwszego karmienia, rzadkie karmienie w pierwszych dobach życia

• Opóźnienie kolonizacji bakteryjnej w jelitach

• Zawartość w pokarmie kobiecym czynników opóźniających wiązanie bilirubiny z kwasem glukuronowym

• Postępowanie

• Próba przerwania karmienia piersią (12 godzin)

• Kontrola poziomu bilirubiny (potwierdzeniem obniżenie stężenia bilirubiny o 2 mg%)

Wcześniactwo

• Czynniki predysponujące:

• Wiek matki (<16 r.ż i > 35 r.ż)

• Choroby matki (cukrzyca, choroby tarczycy, nerek, układu krążenia, niedokrwistość, trombocytopenia, choroby autoimmunologiczne)

• Niski status społeczno-ekonomiczny matki

• Ciąża mnoga

• Poprzednie dziecko urodzone przedwcześnie

• Czynniki położnicze (wady narządu rodnego, łożysko przodujące, przedwczesne oddzielenie łożyska, przedwczesne pęknięcie wód płodowych, zakażenie wewnątrzowodniowe)

• Choroby płodu (wady, zakażenia, zamartwica)

• Problemy zdrowotne wcześniaków:

• Układ oddechowy: zzo, bezdechy, przewlekła choroba płucna

• Układ krążenia: przetrwały przewód tętniczy, hipotensja

• Układ nerwowy: krwawienia wewnątrzczaszkowe, leukomalacja okołokomorowa, bezdechy

• Układ pokarmowy: martwicze zapalenie jelit, niedobór laktazy, słaby odruch ssania i połykania, niedojrzałość wątroby

• Zaburzenia termoregulacji

• Niedokrwistość

• Zaburzenia metabolizmu (glukozy i wapnia)

• Retinopatia wcześniaków

• Zwiększona podatność na zakażenia

zespół zaburzeń oddychania
zzo

• Najczęstsza przyczyna ciężkiej niewydolności oddechowej u wcześniaków

• Występuje u 70% noworodków urodzonych między 26-30 tyg. ciąży

• Przyczyna:

• brak surfaktantu – substancja powierzchniowo czynna, stabilizująca pęcherzyki płucne

• niedojrzałość płuc, śródbłonków naczyń włosowatych, klatki piersiowej

• opóźnienie adsorpcji płynu z płuc

• niedostateczny przepływ krwi przez płuca

• Objawy kliniczne

• Zaburzenia oddychania

• Oddech przyspieszony

• Bezdechy

• Zaburzenia termoregulacji

• Sinica

• Hipotensja

• Leczenie

• Oddech wspomagany

• Podanie surfaktantu

• Powikłania

• Odma, rozedma, krwawienie z płuc, nadciśnienie płucne, zakażenia, krwawienia dokomorowe, przetrwałe PDA, dysplazja oskrzelowo-płucna, retinopatia

Przetrwały przewód tętniczy
(PDA)

• Pozostałość krążenia płodowego (przewód łączący aortę tętnicą płucną)

• Utrzymanie przecieku lewo-prawo

• Systemowa hipotensja

• Pogorszenie wydolności oddechowej, zwiększenie częstości dysplazji oskrzelowo-płucnej

• Stanowi 20% wszystkich wad wrodzonych serca i 50% wad wymagających interwencji chirurgicznej w pierwszych tygodniach życia

• Leczenie farmakologiczne lub chirurgiczne

Retinopatia wcześniaków

• Uszkodzenie naczyń i zahamowanie rozwoju prawidłowego unaczynienia siatkówki

• Wzrost prężności tlenu u niedojrzałych noworodków powoduje wczesny skurcz naczyń siatkówki

• Proliferacja naczyń siatkówki, zwłóknienie i odwarstwienie siatkówki

• Niedotlenienie siatkówki

• Krwotoki do ciała szklistego

• Upośledzenie wzroku, ślepota

• Ustąpienie samoistne w około 85% przypadków

• Leczenie – operacyjne (laseroterapia, krioterapia)

• Czynniki ryzyka:

• Wcześniactwo

• Przewlekła tlenoterapia

• Kwasica i hiperkapnia

• Gwałtowne zmiany prężności gazów

• Leki hamujące syntezę prostaglandyn (indometacyna)

• Transfuzja wymienna

• Posocznica, wstrząs

• Krwawienie dokomorowe

• Niedobory witaminy E

• Ekspozycja na światło

Martwicze zapalenie jelit
NEC

• Uszkodzenie ściany jelita pod wpływem niedotlenienia, niedokrwienia lub czynników zakaźnych

• Niedojrzałość mechanizmów obronnych noworodka

• Zmiany dotyczą najczęściej końcowego odcinka jelita cienkiego i początkowego jelita grubego

• Częstość u noworodków 1000-1500g wynosi około 10%

• Początek najczęściej między 3-10 dobą życia

• Czynniki ryzyka:

• Wcześniactwo

• Zakażenie wewnątrzmaciczne

• Niedotlenienie okołoporodowe

• Policytemia

• Sinicza wada serca

• PDA

• Karmienie enteralne, zwłaszcza pokarmem sztucznym (mieszanki hiperosmolarne)

• Objawy:

• Wzdęcie brzucha (u 70% chorych – 1 objaw)

• Zaleganie treści żołądkowej

• Wymioty

• Tkliwość powłok

• Rumień, zasinienie ściany brzucha

• Brak perystaltyki

• Wodobrzusze

• Opór w prawym dolnym kwadrancie brzucha

• Objawy perforacji, zapalenia otrzewnej i wstrząsu

• leczenie

• Korekta zaburzeń wodno- elektrolitowych, kwasowo-zasadowych

• Antybiotykoterapia

• Żywienie pozajelitowe

• Operacyjne – w przypadku perforacji

• Postępowanie profilaktyczne

• Utrzymanie homeostazy – aby nie dopuścić do zmian niedokrwiennych w jelitach

• Żywienie jelitowe w grupach ryzyka – małe ilości pokarmu, stopniowo zwiększane, karmienie pokarmem matki

Krwawienia śródczaszkowe

• Podział:

• Zewnątrzmózgowe – rzadko w okresie noworodkowym

• Śródmózgowe – około-, dokomorowe, do miąższu mózgu

• Krwawienia śródmózgowe – niedojrzałość naczyń, brak regulacji przepływu mózgowego Czynniki ryzyka:

• Wcześniactwo

• Masa <1500 g

• Hipotrofia wewnątrzmaciczna

• Niedotlenienie

• Zaburzenia wodno-elektrolitowe

• Zakażenie

• Powikłanie

• Rozwój wodogłowia pokrwotocznego

• Upośledzenie rozwoju psycho-ruchowego

Leukomalacja okołokomorowa

• Ogniska martwicy istoty białej mózgu

• Zaburzenie krążenia mózgowego

• Niedokrwienie i niedotlenienie mózgu

• Powikłanie - upośledzenie rozwoju intelektualnego, psycho-ruchowego

Profilaktyka okresu okołoporodowego

• Zabieg Credego

• Profilaktyki rzeżączkowego zapalenia spojówek i rogówek

• Zaraz po urodzeniu

• 1% azotan srebra w kroplach - do każdego worka spojówkowego

• Podaż witaminy K

• Szczepienia (BCG, WZW-B)

• Test Guthriego

• w kierunku fenyloketonurii pobranie krwi z pięty na bibułę – po 3-4 dobie życia

• Test w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy

• pobranie krwi z pięty na bibułę – po 3-4 dobie życia

• Przesiewowe badanie słuchu – 2-3 doba życia