REJESTR ORZECZEŃ LEKARSKICH

wydanych na podstawie badań lekarskich przeprowadzonych na podstawie art. 122 ust. 1 i 2 ustawy z dnia
20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.).

Lp.	Imię i nazwisko, adres zamieszkania osoby badanej	Nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL - nazwa i nu- mer dokumentu tożsamości	Określenie rodzaju wydanego orzeczenia wraz z podaniem kategorii prawa jazdy	Uwagi	Data wydania	Potwierdzenie odbioru
1
2
...