..............................................., dnia ........................
Niniejszym odwołuję moje upoważnienie dla ...................................................................................
(nazwa lub imię i nazwisko, adres i NIP wierzyciela)
do obciążania wskazanego niżej rachunku w drodze polecenia zapłaty
............................................................................................................................................................
(nazwa lub imię i nazwisko, adres i NIP odwołującego upoważnienie)
..............................................................................................................................................................................................................
(numer rachunku bankowego)
..........................................................................................................................................................................................................
(nazwa banku, w którym znajduje się rachunek bankowy)
Jednocześnie odwołuję moje upoważnienie dla ww. banku do obciążania powyższego rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty w stosunku do ww. wierzyciela.
....................................................
(podpis)