PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

Do najczęstszych objawów podmiotowych zaliczamy:

• zmniejszoną tolerancję wysiłku

• duszność w spoczynku lub podczas wysiłku - występuje 1-2 min po położeniu się i ustę­puje w kilka minut po przyjęciu pozycji siedzącej lub stojącej, lub napadowa duszność nocna

• kaszel - przeważnie suchy, niekiedy z odkrztuszaniem różowo podbarwionej plwociny (zwykle w obrzęku płuc)

• nykturia- oddawanie moczu w nocy więcej niż 1 raz

• ból lub uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej (wsku­tek powiększenia wątroby).

Objawy przedmiotowe:

a) przy większym zaawansowaniu PNS ską­pomocz

b)obrzęki- najczęściej stopy i okolice kostek, a u chorych leżących okolica lędźwiowo-krzyżowa

c) bladość i ochłodzenie skóry kończyn, wzmożona potli­- wość, rzadko sinica obwodowa

d) tachykardia i III ton serca( ton wczesnorozkurczowy) lub IV ton serca( ton przedskurczowy, ton przedsionkowy); niekiedy szmer związany z wadą serca stanowiącą pierwotną przyczynę PNS lub wtórną do powiększenia serca

e) zmniejszenie amplitudy ciśnienia tętniczego, nie­wielkie podwyższenie ciśnienia rozkurczowego

f) tętno naprzemienne, tętno dziwaczne ( w czasie wdechu wypełnienie tętna znacznie się zmniejsza lub zanika)

g) nadmierne wypełnienie żył szyjnych, niekiedy objaw wątrobowo-szyjny (w przypadku niewydolności pra­wokomorowej) oraz obecność objawu Kussmaula (wzrost ciśnienia żylnego w żyłach szyjnych w czasie wdechu)

h) oddech Cheyne'a i Stokesa (u 40% chorych), okreso­wo występująca hiperwentylacja i hipowentylacja do bezdechu włącznie (nasila się w czasie snu)

1. trzeszczenia i rzężenia drobnobańkowe nad podsta­wą płuc, którym mogą towarzyszyć świsty i furczenia (częściowo związane z obrzękiem błony śluzowej oskrzeli); dla zastoju w krążeniu płucnym typowe są rzężenia, mogące sięgać do szczytów płuc

2. płyn przesiękowy w jamach opłucnej,

3. płyn w jamie brzusznej

4. powiększenie i tkliwość wątroby w badaniu palpacyj­nym, stwardniała, zanikowa wątroba występuje w następ­stwie wieloletniej PNS; niewielkiego stopnia zółtacz­ka; brak apetytu, nudności

5. zaparcie, spowodowane zastojem żylnym w błonie śluzowej żołądka i jelit, prowadzącym niekiedy do zespołu upośledzonego wchłaniania· z następczym niedożywieniem, a nawet wyniszczeniem

6. objawy zaburzeń przepływu mózgowego, zwłaszcza u osób starszych

m) niekiedy stan podgorączkowy wskutek obkurczenia naczyń skórnych i ograniczenia utraty ciepła.

Na podstawie dominującego zespołu objawów możemy wyróżnić PNS:

lewokomorową gdzie dominują objawy zastoju żylnego w krążeniu płucnym, takie jak duszność

prawokomorową gdzie dominują objawy zastoju żylnego w krążeniu dużym, takie jak: obrzęki obwodowe, przesięki do jam ciała, powiększenie wątroby, posze­rzenie żył szyjnych.

Objawy PNS ze zwiększoną pojemnością minutową serca, wynikające z krążenia hiperkinetycznego:

- zwiększona amplituda ciśnienia tętniczego, obniżenie tętniczego rozkurczowego

- unoszące uderzenie koniuszkowe

- duże i szybkie tętno, czasami tętno włośniczkowe

- tachykardia

- zmiany osłuchowe

W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI SERCA wyróżniamy kilka zespołów klinicznych

l. ONS ze zmniejszeniem rzutu serca

Objawy podmiotowe:

- łatwe męczenie się

- osłabienie,

- splą­tanie,

- senność.

Objawy przedmiotowe:

- skóra blada, chłodna, wilgotna,

- niekiedy sinica obwodowa,

- tętno nitkowate,

- niskie ciśnie­nie tętnicze,

- skąpomocz.

2. Niewydolność lewokomorowa z zastojem wstecznym

Objawy podmiotowe:

- duszność wysiłkowa,

- suchy kaszel, niekiedy z odkrztuszaniem pienistej plwociny.

Objawy przedmiotowe:

- skóra blada, chłodna, wilgotna,

- niekiedy sinica,

- prawidłowe albo podwyższone ciśnienie tętnicze,

- nad polami płucnymi zwykle rzężenia drobno­bańkowe.

Szczególnym rodzajem lewokomorowej ONS jest gwałtownie rozwijający się obrzęk płuc. Objawia się szybko narastającą dusznością, przyśpie­szonym oddechem, kaszlem, często nadciśnieniem tętniczym.

3. Niewydolność prawokomorowa z zastojem wstecznym

Objawy podmiotowe:

- zmęczenie,

- duszność,

- skąpomocz.

Objawy przedmiotowe:

- poszerzenie żył szyjnych,

- plastycz­ny obrzęk okolicy kostek,

- tkliwość w nadbrzuszu (wskutek powiększenia wątroby).

DIAGNOSTYKA:

1. Obraz kliniczny i badanie EKG

2. Badania obrazujące:

2.1 Echokardiografia:

• objawy powiększenia jam serca

• obliczenie frakcji skracania w czasie skurczu (prawidłowy wynik to FS>25%)

• pomiar grubości mięśnia sercowego

• określenie objętości minutowej serca i wielkości przepływów krwi (metodą dopplerowską)

• rozpoznanie przyczyn niewydolności krążenia np. wady serca, płyn w worku osierdziowym

2.2 Scyntygrafia jam serca, tomografia elektronowa (NMR, EBT), określają:

• wielkość jam serca

• objętość końcowo rozkurczową komór

• frakcję wyrzutową komór

• budowę serca

• wielkość naczyń wieńcowych

1. Badanie rentgenowskie klatki piersiowej w dwóch projekcjach

• w niewydolności lewokomorowej - objawy zastoju płucnego

• w niewydolności prawokomorowej - poszerzenie żył: nieparzystej, głównej górnej i prawego przedsionka

• objawy powiększenia serca

• powiększenie całego serca ze wskaźnikiem sercowo - płucnym

• powiększenie jednej komory

• lewej komory - stwierdza się zwężenie przestrzeni między sercem a przeponą

• prawej komory - zmniejsza się przedsercowa przestrzeń zamostkowa

3. Badania laboratoryjne - (morfologia krwi obwodowej, badania biochemiczne krwi, badanie moczu, oznaczenie markerów martwicy mięśnia sercowego, peptydy natriuretyczne, oznaczenie w surowicy białka C-reaktywnego, tyreotropiny, kwasu moczowego i mocznika)

4. Badania inwazyjne:

Wymagają cewnikowania serca, dlatego zostały ograniczone do bardzo ścisłych wskazań ( np. ocena tętnic wieńcowych ), gdyż ogromną wartość diagnostyczną mają badania nieinwazyjne.

W celu potwierdzenia lub wykluczenia niewydolności serca lub w przypadku wątpliwości diagnostycznych mimo wykonanych badań rutynowych, wykonuje się:

• echokardiograficzną próbę obciążeniową

• badania radioizotopowe

• rezonans magnetyczny serca

• koronografię

• monitorowanie parametrów hemodynamicznych za pomocą cewnika w tętnicy płucnej

• biopsję endomiokardialną

• próbę wysiłkową

• holterowskie monitorowanie EKG

• badania czynności płuc

Badania te wykonuje się również do wykrycia przyczyny niewydolności serca ciężkiej i opornej na leczenie. Dzięki tym badaniom wyklucza się również inne choroby lub wykrywa choroby współistniejące.

Algorytm rozpoznawania niewydolności serca

(wg wytycznych European Society of Cardiology):

Informacje i badania istotne dla fizjoterapeuty

1.Bad. podmiotowe

Wywiad - ze szczególnym uwzględnieniem informacji na temat wielkości wysiłku wywołującego duszności lub zmęczenie oraz przekonanie pacjenta o dobroczynnym wpływie treningu fizycznego na stan jego zdrowia.

2.Bad. przedmiotowe

a) próba spiroergometryczne

Dokonuje się pomiaru zużycia tlenu(VO2) produkcji dwutlenku węgla (VCO2), wielkości wentylacji(VE) Ocenia się szczytowe zużycie tlenu (VO2AT) i zużycie tlenu na progu anaerobowym.

b)test korytarzowy 6 minutowy (TK6M), (TMWT). Po ukończeniu ocenia się przebyty dystans, objawy duszności i zmęczenie oraz parlamenty hemodynamiczne.

c)badanie siły mięśniowej jako elementu sprawności fizycznej- najczęściej prostowniki st. kolanowego. Badanie najczęściej przeprowadzane się warunkach izokinetycznych z zastosowaniem dynamometrów izokinetycznych.

d) pomiar wskaźnika BMI, masy całego ciała i poszczególnych jego części.

e) metody pomiaru aktywności fizycznej

- najczęściej ocenia się na podst. obserwacji, kwestionariuszy dot. codziennej aktywności fizycznej i możliwości funkcjowania pacjenta.

f) zastosowane krokomierzy

-powszechnie uznaje się, że docelowa liczba kroków, które ma znaczenie profilaktyczne i terapeutyczne to 10.000 kroków dziennie.

3.Przeciwskazania bezwzględne do treningu fizycznego u pacjentów z NS:

• ostra lub niestabilna niewydolność serca

• zmniejszenie tolerancji wysiłku w ostatnich dniach

• spoczynkowa częstość rytmu serca powyżej 110/min

• napad migotania przedsionków

• występowanie istotnych objawów niedokrwienia przy obciążeniu małym wysiłkiem

• ostre zapalenie wsierdzia, mięśnia sercowego lub osierdzia

• wady zastawkowe serca

• istotne hemodynamiczne zwężenie zastawki aortalnej

• niewydolność zastawek wymagająca korekcji chirurgicznej

• ostra zakrzepica lub zatorowość

• ostre lub niewyrównane schorzenia niekardiologiczne

• brak zgody na badanie

4. Przeciwwskazanie względne do treningu fiz. u pacjentów z NS.

• IV klasa niewydolności serca wg NYHA

• umiarkowane zwężenie ujścia w wadzie zastawkowej.

• niestabilna niewydolność serca w ostatnich 3 tygodniach

• spoczynkowa bradykardia lub tachykardia

• istotny (powyżej 10 mm Hg) spadek ciśnienia tętniczego w czasie wysiłku

• złożone komorowe zaburzenia rytmu ulegające nasileniu w czasie wysiłku

Wierzchowiecki M: Komentarz do Trening fizyczny w niewydolności serca. Kardiologia po Dyplomie 2005,10:20-21.

5.Ćwiczenia i czynności niewskazane u chorych z NS.

• intensywny bieg, pływanie, jazda na rowerze w terenie, ćw. siłowe i izometryczne, ćw. oporowe z zaangażowaniem dużych grup mięśniowych. Preferuje się ćw. w pozycji siedzącej, unika się długotrwałych ćwiczeń w pozycji leżącej

6. Objawy wskazujące na konieczność modyfikacji lub przerwania treningu u osób z NS.

• znaczna duszność lub zmęczenie(14>w skali Borga)

• wzrost wagi obrzęki, cechy zastoju nad płucami

• tachykardia spoczynkowa >100/min

• zmiana rytmu i typu oddechu

• wysiłkowa wentylacja >40/min

• spadek RR o > 10mm Hg w czasie wysiłku

• nasilenie zaburzeń rytmu i /.lub przewodzenia

różnica między RR skurczowym i rozkurczowym < 10mm Hg

Piotrowicz R.: Komentarz do Trening fizyczny w niewydolności serca. Kardiologia po Dyplomie 2005,10:18-19.

7. Najczęściej stosowane formy treningu fizycznego:

a)marsze - optymalny czas 1h

b) ćw. ogólnousprawniające

c) kontrolowane ćwiczenia na cykloergometrze rowerowym lub bieżni ruchowej

PIŚMIENNICTWO

1. Dubiel J., Surdacki A. i współautorzy: Niewydolność serca. W: Choroby wewnętrzne; red.: Szczeklik A., 2005, 312 - 313, 324

2. Fedyk-Łukasik M., Grodzicki T.: Wydolność fizyczna u chorych z niewydolnością serca. Choroby Serca i Naczyń; 2007, 4:162-167

3. Herold G. i współautorzy: Niewydolność serca. Medycyna wewnętrzna; Warszawa PZWL, 2006, 222 - 232

4. http://www.kardiolog.pl/mod/archiwum/4149_proces_rehabilitacji_pacjent%F3w.html

5. http://www.nt.nbox.pl/nwserca.html

6. Massimo F, Piepoli P. D.: Trening fizyczny w niewydolności serca. Kardiologia po Dyplomie; 2005, 10:11-22

7. Ponikowski P.: Rozpoznawanie i leczenie przewlekłej niewydolności serca. Medycyna praktyczna; 2006, 1, 102 - 108

8. Szczeklik W. Solnika B. i współautorzy: Badania diagnostyczne. W: Choroby wewnętrzne; red.: Szczeklik A., 2005, 21 - 24

9. Węgrzynowska K, Jankowska E.A.: Metody oceny sprawności i aktywności fizycznej chorych z niewydolnością serca. Fizjoterapia; 2006, 14,2:77-81

Podejrzenie niewydolności serca

na podstawie objawów podmiotowych i przedmiotowych

Badania w kierunku choroby serca

- EKG

- RTG klatki piersiowej

- peptydy natriuretyczne w surowicy

Wyniki prawidłowe

Niewydolność serca lub dysfunkcja lewej komory mało prawdopodobna - rozważyć należy inne rozpoznanie

Wyniki prawidłowe

Wynik nieprawidłowy

Badania obrazowe serca:

- echokardiografia (ewentualnie wentrykulografia izotopowa lub tomografia rezonansu magnetycznego)

Wynik nieprawidłowy

Oceniamy:

- przyczyny, czynniki wyzwalające, możliwość ich usunięcia

- rodzaj dysfunkcji serca

- klasę wg. NYHA

Wybór leczenia

Dodatkowe badania diagnostyczne, jeśli są wskazane (np. koronografia)

---