ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

Definicja:

Zatorowość płucna - (łac. Embolia arteriae pulmonis, embolia (embolismus) pulmonalis => (ZP) - polega na gwałtownym zamknięciu lub zwężeniu tętnicy płucnej lub części jej rozgałęzień przez materiał zatorowy;

Najczęściej jest kliniczną manifestacją żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej (ŻChZZ)

Epidemiologia

• zatorowość płucna jest po zawale serca i udarze mózgu najczęstszym stanem bezpośredniego zagrożenia życia,

• częstość występowania w krajach uprzemysłowionych to 1 przypadek na 2000 mieszkańców rocznie,

• w Europie jest przyczyną ok. 7% zgonów rocznie,

• za życia rozpoznawana u ok. 20% przypadków a u 80% przypadków zmarłych osób nawet nie była podejrzewana

• u ok. 60% chorych zmarłych z powodu masywnej zatorowości płucnej w badaniu autopsyjnym znajdowano zmiany wskazujące na wcześniejsze zazwyczaj nierozpoznane epizody zatorowości płucnej,

Warunki wystąpienia ZP:

Obecność zakrzepicy żylnej

TRIADA VIRCHOWA:

1. uszkodzenie śródbłonka żyły

=>uraz, zabieg operacyjny, naciek nowotworowy, niedotlenienie

2) zastój krwi

=>zwolnienie przepływu krwi, unieruchomienie

3. zmiana składu krwi

Embolizacja zakrzepu w płucach

Materiał zatorowy

I. ciała stałe

Skrzeplina (najczęściej)

Masy kaszowate i kryształy cholesterolu z rozpadających się ognisk miażdżycowych

Kom. wątrobowe - uszkodzenie wątroby, w przebiegu rzucawki poporodowej

Kom. łożyska - rzucawka poporodowa

Kom. szpiku - po zmiażdżeniu kości

Masy nowotworowe - np. rak nerki, żołądka w zaawansowanym stadium

Duże kolonie bakteryjne

II. Ciała półpłynne i płynne

Kom. tkanki tłuszczowej - po złamaniu kości gł. u starszych osób, po urazach tkanki tłuszczowej

Płyn owodniowy - po przedwczesnym oddzieleniu łożyska

III. Gazy

Powietrze - przy wprowadzeniu cewnika do żyły centralnej lub jego usuwaniu

Azot - choroba kesonowa

Umiejscowienie

Predysponowane jest :

- Prawe płuco

- Dolne pola płucne

Typowe umiejscowienie => prawy dolny płat

ETIOLOGIA

Najczęściej jest spowodowana przemieszczaniem się do krążenia płucnego skrzeplin pochodzących z dorzecza ż. głównej dolnej(90%), powstałych w:

- żyłach głębokich kończyn dolnych(60%)

- żyłach miednicy mniejszej(40%)

Rzadziej(10%) pochodzą z:

- dorzecza ż. głównej górnej (ż.kończyn górnych)

• prawej połowy serca

Ogólne czynniki ryzyka:

Podeszły wiek

Unieruchomienie

Zakrzepice lub zatory płucne w wywiadzie

Otyłość

Ciąża i okres poporodowy

Leczenie estrogenami, środki antykoncepcyjne

Żylaki kończyn dolnych

Loty na dużych odległościach(załamanie żyły podkolanowej

Czynniki ryzyka spowodowane chorobami lub postępowaniem chirurgicznym:

Stany pooperacyjne (szczyt zakrzepów około 7 dnia)

=> duże operacje w obrębie jamy brzusznej lub miednicy
   =>alloplastyka stawu biodrowego lub kolanowego

Złamania

Zranienia kończyn dolnych

Czynniki ryzyka spowodowane chorobami lub postępowaniem internistycznym:

- Niewydolność krążenia

- Zawał serca

- Wstrząs krążeniowy

- Udar mózgu

- Leczenie forsowaną diurezą

- Nowotwory (szczególnie w obrębie brzucha, gł. rak trzustki)

- Trombocytozy

• Niedobór antytrombiny III, białka S i C

Sytuacje kliniczne związane z niskim, umiarkowanym, wysokim i bardzo wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo zatorowych

Stopień ryzyka

Bardzo wysoki	Wysoki	Umiarkowany	Niski
duże zabiegi chirurgiczne u chorych w wieku powyżej 40lat z ŻChZZ, nowotworem lub trombofilią duże zabiegi ortopedyczne (wymiana stawu biodrowego lub kolanowego, złamanie kości udowej) poważny uraz uraz rdzenia kręgowego	duże zabiegi chirurgiczne u chorych w wieku powyżej 40 lat lub z czynnikiem ryzyka  niezbyt duże zabiegi chirurgiczne u chorych wieku powyżej 60lat lub z czynnikami ryzyka zastoinowa niewydolność krążenia zawał serca udar mózgu zakażenia	duże zabiegi chirurgiczne u chorych w wieku poniżej 40lat bez czynników ryzyka małe zabiegi chirurgiczne u chorych z czynnikami ryzyka czynnik ryzyka i POChP	 małe zabiegi chirurgiczne u chorych w wieku poniżej 40lat bez czynników ryzyka

Czynniki wywołujące:

Poranne wstanie

Uruchomienie po dłuższym leżeniu

Czynności wymagające parcia(defekacja)

Nagłe obciążenie fizyczne

Patofizjologia ZP

•Skutki hemodynamiczne ZP wynikają z :

I. zatkania tętnicy płucnej

=> są tym większe im większy jest przekrój zamkniętej tętnicy)

II. skurczu tętnicy

=> spowodowanego uwalnianiem aktywnych substancji takich jak: histamina, serotonina, tromboksan, aminy katecholowe, czynnik wzrostowy płytek krwi(PGDF), czynnik aktywujący płytki(PAF),

III. Wtórnej hipoksemii

=> wywołanej skurczem oskrzeli

Wzrost oporu naczyniowego w płucach powoduje przeciążenie PK, jej rozstrzeń a w konsekwencji prowadzi do ostrej niewydolności (ostre serce płucne)

Spadek objętości minutowej PK i niedostateczne wypełnienie LK w wyniku czego dochodzi do spadku objętości minutowej do krążenia układowego, hipotonii i wstrząsu

Patofizjologia ZP:

•Nagła śmierć występuje jeśli blokowane jest ponad 60 % przepływu płucnego

•Częściej zatory są liczne i mnogie

•Zatory średniego kalibru naczyń płucnych zazwyczaj nie wywołują zawału płuca, bowiem płuco ma podwójne ukrwienie i zaopatrzenie w krew przez tętnice oskrzelowe wystarcza do utrzymania tkanki przy życiu. Występują natomiast wybroczyny i wylewy krwawe do zajętego obszaru płuc

Jeśli jednocześnie występuje niewydolność lewokomorowa i przekrwienie przewlekłe płuc to wystąpi duży zawał krwotoczny.

•Zator mniejszych gałęzi tętnicy płucnej powoduje zawał krwotoczny płuc .

•Zawały krwotoczne płuc mają kształt piramidy podstawą zwrócone do opłucnej.

•Mnogie zatory gałęzi t. płucnej ulegające organizacji mogą doprowadzić do nadciśnienia płucnego i niewydolności prawokomorowej.

Obraz kliniczny

• Jest bardzo zróżnicowany,

• Zatorowość płucna może przebiegać prawie bezobjawowo, bądź przejawiać się dramatycznymi zmianami krążeniowymi

• Objawy zakrzepicy żył głębokich występują u 1/3 chorych

• Objawy często są niejednoznaczne i mogą przypominać inne choroby np. zapalenie płuc lub ostry zespół wieńcowy

Objawy podmiotowe

• Duszność

• Ból w klatce piersiowej zwykle o charakterze opłucnowym, rzadko wieńcowym

• Suchy kaszel

• Zasłabnięcie lub omdlenie

• Krwioplucie

• Kołatanie serca

• Obrzęk i ból kończyn dolnych

• Napady potów

• Uczucie lęku i niepokoju

Objawy przedmiotowe

• Tachypnoe > 20/min

• Tachykardia > 100/min

• Trzeszczenia

• IV ton serca

• Wzmożona akcentacja składowej płucnej II tonu

• Szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej

• Poszerzenie żył szyjnych

• Objawy wstrząsu

Podział Zatorowości Płucnej

Masywna

Submasywna

Niemasywna

Masywna Zatorowość Płucna

• Zamknięcie skrzeplinami ponad 50% płucnego łożyska naczyniowego - niesie za sobą ok. 30% ryzyko nagłego zgonu.

• Nagły spadek ciśnienia systemowego poniżej 90 mmHg lub o co najmniej 40 mmHg utrzymujący się ok. 15 min. przy wykluczeniu ostrych zaburzeń rytmu lub odwodnienia,

• Nagła duszność spoczynkowa,

• Ból o charakterze opłucnowym lub wieńcowym,

• Nagłe zasłabniecie i krwioplucie,

• Tachypnoe i tachykardia, niepokój i wzmożona potliwość,

• Czasami możliwe do zaobserwowania: współistniejące objawy zakrzepicy żył kończyn dolnych , gorączka i zmiany osłuchowe nad polami płucnymi (trzeszczenia)

Submasywna Zatorowość Płucna

• zamknięcie skrzeplinami ok. 30 - 40% łożyska naczyniowego (ryzyko zgonu u ok. 10%)

• przebiegające bez zmian wartości ciśnienia i zasłabnięcia,

• nagła duszność, tachykardia i przyśpieszenie oddechu, kaszel i krwioplucie, wzmożona potliwość i niepokój,

• ból o charakterze opłucnowym lub wieńcowym,

• czasami możliwe do zaobserwowania: zmiany osłuchowe nad polami płucnymi(trzeszczenia) a także współistniejące objawy zakrzepicy żył kończyn dolnych.

Niemasywna Zatorowość Płucna

• zaburzenia perfuzji obejmujące nie więcej niż 25-30% łożyska naczyniowego; ryzyko zgonu mniej niż 4% ,

• duszność, kaszel, epizodyczne krwioplucie, tachykardia, przyśpieszenie oddechu, ból w klp o charakterze opłucnowym lub wieńcowym, brak zmian osłuchowych,

• możliwe do zaobserwowania współistniejące objawy zakrzepicy żył głębokich,

• u chorych ze współistniejącą patologią układu sercowo-naczyniowego, zamknięcie nawet stosunkowo niewielkiej ilości naczyń płucnych może przebiegać z klinicznym obrazem masywnej zatorowości płucnej.

PODZIAŁ ZATORÓW PŁUC WG. STOPNIA CIĘŻKOŚCI

	Stopień I	Stopień II	Stopień III	Stopień IV
Obraz kliniczny	Dyskretny, w 80 % klinicznie niemy; ew. dyspnoe, bóle w kltce piersiowej	Ostra duszność, przyśpieszenie oddechu, bóle w klatce piersiowej, częstoskurcz, uczucie strachu; ew. następstwa: krwioplucie, gorączka, wysięk opłucnowy		Dodatkowo wstrząs (zatrzymanie serca i oddechu)
Ciśnienie tętnicze krwi	Norma	Norma lub nieco obniżone	Obniżone	Znacznie obniżone z małą amplitudą
Ciśnienie w tętnicy płucnej	Norma	Przeważnie norma	Średnio 3,3 - 4,0 kPa (25 - 30 mm Hg)	Średnio >4,0 kPa (> 30 mm Hg)
PaO2	Norma	< 80	< 70	< 60
Obliteracja	Gałęzie obwodowe	Tętnice segmentów	Jedna duża tętnica płucna lub wiele tętnic płatowych	Jedna duża tętnica płucna i wiele tętnic płatowych (pień płucny)

PODZIAŁ:

•ZP centralna - zamknięcie światła dużych naczyń płucnych ( pień płucny, główne rozgałęzienia tętnicy płucnej)

•ZP obwodowa - zamknięcie światła naczyń średniego i małego kalibru

Rozpoznanie

• Wywiad (czynniki predysponujące do wystąpienia zatoru)

• Obraz kliniczny (nagła duszność, bóle w klp, częstoskurcz, omdlenie)

• Wykazanie ostrego przeciążenia prawokomorowego (zapis EKG, obraz UKG, pomiary ciśnień w jamach serca) i hipoksemii

• Wykazanie materiału zatorowego (TK spiralna z podaniem środka cieniującego, angiografia metodą NMR, 3D-NMR) i zakrzepicy żylnej (USG)

Badania laboratoryjne

• D-dimery =>produkty degradacji fibryny i fibrynogenu; są następstwem samoistnej fibrynolizy śródnczyniowej.

• Ujemny wynik zwykle wystarcza do wykluczenia rozpoznania zatoru płuc.

• Czułość jest 100% ale swoistość ograniczona (D-dimery można także wykazać po zabiegach chirurgicznych w chorobie nowotworowej, w przebiegu DIC)

• Troponiny sercowe => wzrost stężenia występuje u chorych o gorszym rokowaniu.

• Natriuretyczny peptyd B => odzwierciedla stopień przeciążenia prawej komory.

• Małe stężenie wskazuje na łagodny przebieg kliniczny.

Gazometria

•pO2 i pCO2

•Prawidłowe ciśnienie parcjalne tlenu wyklucza rozpoznanie ciężkiego zatoru płuc, ale nie łagodnego

EKG

• 
  Tachykardia zatokowa

• 
  Dekstrogram, dekstrogyria

• 
  Niepełny lub całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa

• 
  Nadkomorowe zaburzenia rytmu serca

• 
  „P-pulmonale”

• 
  Ujemne załamki T w odprowadzeniach III, aVF lub V1-V4

• 
  QS w odprowadzeniach III i aVF

• 
  Załamek S w odprowadzeniu I i aVL > 1,5mm

• 
  Nieswoiste zmiany odcinka ST

• 
  Zawęźlenie ramienia wstępującego załamka S w odprowadzeniu V1

• 
  obecność załamka S w odpr I oraz zał Q w odpr III o amplitudzie powyżej 0,15 mV, z obecnością ujemnego zał T w odpr III /tzw zespół McGinn-Whitea/,

RTG klatki piersiowej

• Zmiany wykazuje tylko u 40% chorych

• Nie pozwala stwierdzić ani wykluczyć ZP

• Najczęstsze nieprawidłowości:

• Powiększenie sylwetki serca

• Płyn w jamie opłucnej

• Uniesiona kopuła przepony po stronie zatoru

• Zmniejszenie rysunku naczyniowego po stronie zatoru z rozszerzeniem tętnicy płucnej

• (objaw Westermarka),

• Ognisko niedodmy

• Zagęszczenie miąższowe będące objawem zawału płuca (trójkątne zagęszczenie miąższu zwrócone podstawą do opłucnej tzw. objaw Hamptona),

Scyntygrafia perfuzyjna płuc

• Oceniana łącznie z rtg klp ma podobną do scyntygrafii perfuzyjno-wentylacyjnej wartość diagnostyczną

• Duża czułość, ale mała swoistość

• Ujawnia ubytki przepływu w obszarze zaopatrywanym przez tętnicę zamkniętą przez zator

• Wynik prawidłowy z bardzo dużym prawdopodobieństwem pozwala wykluczyć zatorowość, ale stwierdzenie ubytków perfuzji nie jest dowodem na obecność zatorów

• Aż 70% wyników scyntygraficznie niejasnych

• Wynik wątpliwy jest wskazaniem do angiografii płucnej

U pacjentów, u których występuje niedrożność naczyń krwionośnych w obrębie płuc - widoczne są klinowate obszary, do których znacznik (a więc i krew)nie dociera.

Spiralna tomografia komputerowa

• Tomografia komputerowa z podaniem środka cieniującego do żyły obwodowej (tzw. angio-TK) ma wartość diagnostyczną podobną do angiografii.

• Umożliwia dokładną ocenę tętnic płucnych od pnia płucnego do tętnic segmentowych, a tomografie wielorzędowe także tętnic subsegmentowych.

• Dodatkową zaletą TK o wysokiej rozdzielczości jest możliwość oceny miąższu płuc i uwidocznienie zmian wzmacniających podejrzenie zatoru (np. mozaikowa perfuzja, czyli tzw. szkła mlecznego) lub innej choroby

•Czułość metody wynosi 53-100%, a swoistość 81-100%

•Inne zalety to:

- uzyskanie danych w czasie pojedynczego zatrzymania oddechu,

- krótki czas badania,

- mała objętość środka kontrastowego przy bardzo dobrym zacienieniu tętnic,

- mniejsze w stosunku do starszych metod narażenie na promieniowanie rentgenowskie

- większe możliwości późniejszego przetwarzania danych.

• Zatory płucne uwidaczniają się jako =>centralne lub przylegające do ściany, częściowe lub całkowite ubytki wypełnienia w zacieniowanych tętnicach płucnych.

• Istniejące różnice morfologiczne wykorzystywane są do oszacowania czasu od wystąpienia zatoru.

• Ubytki wypełnienia światła naczynia otoczone przez środek cieniujący świadczą o ostrej zatorowości, stare skrzepliny zaczynają przylegać do ściany naczynia, tworząc początkowo kąt ostry (skrzepliny wypukłe), a następnie kąt rozwarty (skrzepliny płaskie „wyszlifowane” przez przepływającą krew)

• Ocenia się: stopień poszerzenia naczyń, pogrubienie i nieregularność obrysów ścian naczyń, występowanie nieregularności łącznotkankowych w świetle tętnic, oraz stopień homogenności perfuzji na poziomie miąższu płucnego.

Arteriografia płucna

• Zabieg wykonany po raz pierwszy w 1933 r. przez de Carvalho i Monitza; od roku 1952r. (Lockhead, Aitchson)

• Arteriografia płucna z wybiórczym podaniem środka cieniującego do prawej i lewej tętnicy płucnej jest „złotym standardem” w rozpoznawaniu zatorowości płucnej.

• W praktyce badanie to wykonuje się rzadko z powodu niewielkiej dostępności inwazyjnego charakteru.

• Wskazania do arteriografii płucnej

• Każda zmiana niediagnostyczna w badaniu scyntygraficznym u chorego z podejrzeniem zatoru tętnicy płucnej.

• Zmiany ogniskowe w radiogramie klatki piersiowej i dodatni wywiad.

• Konieczność ostatecznego i szybkiego rozpoznania.

• Dostępność metody w danym ośrodku.

Echokardiografia wykonywana przez klatkę piersiową

• Pozwala wykryć masywną zatorowość płucną na podstawie stwierdzenia rozstrzeni prawej komory i spłaszczenia przegrody międzykomorowej (u 50-75% chorych).

• Charakterystyczna jest hipokineza wolnej ściany prawej komory z zachowaniem kurczliwości koniuszka oraz poszerzenie żyły głównej dolnej wskutek niewydolności prawej komory i podwyższonego ciśnienia w prawym przedsionku.

• Przeciążenie prawej komory jest pośrednim dowodem zatorowości, może występować też w innych chorobach.

• Skrzepliny w tętnicach płucnych lub w jamach prawej części serca potwierdzające zatorowość płucną można uwidocznić jedynie u 4% chorych

Echokardiografia przezprzełykowa

• Uwidacznia tętnice płucne do początkowych odcinków tętnic płatowych i dzięki temu pozwala częściej niż badanie przezklatkowe znaleźć materiał zatorowy u chorych z masywną lub submasywną zatorowością płucną.

• Czułość badania przezprzełykowego w tej grupie chorych wynosi 70% przy dużej swoistości, co pozwala na szybkie, nawet przyłóżkowe potwierdzenie ZP

• Nie można natomiast wykluczyć ZP na podstawie prawidłowego wyniku tego badania

• Pozwala na ocenę przegrody międzyprzedsionkowej i możliwości otwarcia otworu owalnego (w 25% stwierdzane przy wzroście ciśnienia przedsionku prawym),

Zastosowanie badania doplerowskiego

•Pozwala na dokładny pomiar maksymalnej prędkości fali zwrotnej w niedomykalności zastawki trójdzielnej i na tej podstawie nieinwazyjnie oszacować ciśnienie skurczowe w komorze prawej. Prawa komora ze ścianami o prawidłowej grubości może w przebiegu ostrego, jednorazowego epizodu masywnej ZP wytworzyć maksymalne ciśnienie skurczowe ~60mmHg. Wyższe ciśnienie w prawej komorze sugeruje jej przerost i przewlekły charakter ZP.

•Typowo stwierdza się:

=> Skrócenie czasu przyśpieszenia wyrzutu płucnego ze śródskurczowym zmniejszeniem prędkości.

=> Współistnienie umiarkowanego maksymalnego skurczowego gradientu przez zastawkę wynoszącego 30-60mmHg, ze znacznie skróconym czasem przyśpieszenia wyrzutu płucnego budzi podejrzenie ZP.

USG żył kończyn dolnych

• Pozwala wykryć zakrzepicę

• Jej stwierdzenie u chorego z podejrzeniem ZP potwierdza rozpoznanie

Różnicowanie

• Nagły atak duszności: obrzęk płuc, atak astmy oskrzelowej, samoistna odma opłucnowa, hiperwentylacja psychogenna

• Nagły ból w klatce piersiowej: zawał serca, dławica piersiowa, zapalenie osierdzia, zapalenie opłucnej, tętniak rozwarstwiający aorty

• Nagły ból w nadbrzuszu: kolka żółciowa, perforacja wrzodu, zapalenie trzustki, zawał dolnej ściany mięśnia sercowego

• Wstrząs: wstrząs o innej etiologii np. krwotok wewnętrzny

• Krwioplucie: krwawienia z jamy nosowo-gardłowej, przełyku, żołądka, drzewa oskrzelowego i płuc

• W różnicowaniu nacieku płucnego należy każdorazowo brać pod uwagę: zator płuc, zawał i zapalenie płuc

LECZENIE ZATOROWOŚCI PŁUCNEJ:

• prawidłowe i szybkie rozpoznanie ostrej zatorowości płucnej pozwala na wdrożenie skutecznego leczenia, które istotnie zmniejsza śmiertelność,

• wybór sposobu leczenia zależy od stanu chorego, możliwości ośrodka oraz od współistniejących przeciwwskazań do danego sposobu leczenia,

• w leczeniu objawowym stosuje się przede wszystkim tlenoterapię i dożylny wlew katecholamin,

• masywna zatorowość płucna jest wskazaniem do leczenia trombolitycznego lub embolectomii,

• leczenie przeciwzakrzepowe heparyną stosuje się u chorych z niemasywną zatorowością płucną lub jako kontynuację po leczeniu trombolitycznym masywnej zatorowości,

• każdy przypadek Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej( ŻChZZ) wymaga stosowania wtórnej profilaktyki przeciwzakrzepowej zwykle przy użyciu antykoagulantów

Leczenie objawowe

Tlenoterapia

• prowadzi do normalizacji ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej

• Podawanie możliwie najniższych, skutecznych stężeń tlenu w sposób ciągły za pomocą maski Venturiego lub przewodów donosowych (tzw. okularów nosowych).

• Wskazana jest tlenoterapia całodobowa

• W razie niewydolności oddechowej może być konieczne zastosowania sztucznej wentylacji z oddechem wspomaganym lub kontrolowanym.

• Obowiązuje stałe powtarzanie badania gazometrycznego.

• Dopamina i dobutamina:

• zwiększają pojemność minutową i zmniejszają opór płucny

• w badaniach klinicznych z masywną zatorowością płucną po podaniu dobutaminy obserwowano wzrost indeksu sercowego i ciśnienia systemowego z jednoczesnym spadkiem płucnego oporu naczyniowego. Zgodnie z tymi wynikami mogą być stosowane w zatorowości płucnej u pacjentów z małym rzutem serca.

• dawki w ciągłym wlewie kroplowym przy użyciu pompy infuzyjnej 2-3 mikrogram/kg m. ciała należy zwiększać do dawki optymalnej 7-15 mikrogram/kg m. ciała na min. Po przekroczeniu tej dawki zwiększa się ryzyko nasilenia i tak istniejącej już tachykardii oraz zaburzeń rytmu.

Leczenie - masywna ZP

- Powinno być prowadzone na sali intensywnej opieki medycznej

CELE:

• Przywrócenie prawidłowego przepływu krwi przez tętnice płucną

• Zabezpieczenie przed ponownym zatorem

• Zmniejszenie ryzyka powstania utrwalonego nadciśnienia płucnego

• Leczenie trombolityczne celem:

- rozpuszczenia zatoru

- rozpuszczenia zakrzepów macierzystych (usunięcie źródła nawrotów)

1. Streptokinaza - 1,5 mln j. iv./2 godz. => po 3godz. przerwy => HNF w infuzji i.v. (18j.m./kg/h) pod kontrolą APTT

2. Alteplaza (t-PA)- 100mg iv./2 godz. lub 0,6 mg/kg/ 3-15min

- po zakończeniu wlewu należy oznaczyć APTT - jeśli wyniesie <80 s natychmiast => HNF w infuzji iv. (18j.m./kg/h); jeśli >80 s należy wstrzymać wlew HNF i sprawdzić ponownie APTT po 4h

3. Urokinaza - 4400jm/h/kg m.c w 12-24 godzinnym wlewie,

- Przeciwwskazania bezwzględna do trombolizy w ZP:

- czynne krwawienia z narządów wewnętrznych

- przebyte samoistne krwawienie wewnątrzczaszkowe

- Leczenie przeciwzakrzepowe - HEPARYNA:

• HDCz:

1. w bolusie => 5000 j.

2. wlew dożylny + monitoring APTT (1,5 -2,5 x większe niż przed leczeniem)

3. leczenie 5 -10 dni

• HNF s.c.:

(Clexane, Fraxiparine) + kontrola APTT 1x 1h przed wstrzyknięciem, nie wymaga monitoringu

• Po zakończeniu leczenie trombolitycznego, w trakcie stosowania heparyny i po ustabilizowaniu stanu chorego rozpoczyna się leczenie Acenokumarolem kontrolując wskaźnik INR

• Leczenie wspomagające:

1.TLENOTERAPIA

2.AMINY KATECHOLOWE - leki z wyboru => dopamina i dobutamina, gdy zawiodą - noradrenalina w monoterapii lub skojarzeniu z dopaminą lub dobutaminą

3.0,9% NaCl (500-1000ml) - bardzo ostrożne przetoczenie, należy unikać przetoczenia nadmiernej ilości płynów

Leczenie - submasywna ZP

• Kontrowersje!!!

• Sala intensywnego nadzoru

• Początkowo tak jak chorych z niemasywną ZP, ale preferowana HNF iv.(krótszy czas działania)

• Jeśli pojawi się niestabilność hemodynamiczna => lecz. trombolityczne jak w masywnej ZP

• Jeśli stan się poprawi:

- wzrost wysycenia tlenem Hb,

- ustępowanie tachykardii,

- spadek przeciążenia prawej komory

=> kontynuować leczenie HDCz i acenocumarolem jak w niemasywnej ZP

• Oznaczenie troponin sercowych i peptydów natriuretycznych - przydatne w stratyfikacji ryzyka w tej grupie chorych

LECZENIE - NIEMASYWNEJ ZP

• Leczy się tak samo jak zakrzepice żył głębokich (ZŻG):

1)wczesne pełne uruchomienie (dotyczy większości chorych):

2)Leczenie uciskowe

3)Leczenie przeciwkrzepliwe

• U niektórych chorych:

1)Leczenie trombolityczne

2)Trombektomia żylna

• Niezwłocznie zastosować HDCz sc. (2x1mg/kg lub 1x1,5 mg/kg)lub HNF i.v. pod kontrolą czasu protrobinowego (utrzymanie go na poziomie 2 X norma)

• Stosować HDCz i HNF co najmniej 5 dni (7-10 dni)

• Preferowane jest stosowanie HDCz nad HNF => łatwe dawkowanie, nie wymaga kontroli APTT, możliwość leczenia pozaszpitalnego

• Acenokumarol ( 1 dn- 6mg; 2dn - 4mg; kolejne dawki uzależnione od INR) stosować od pierwszego dnia leczenia heparyną

• Zakończyć leczenie HDCz lub HNF gdy przy jednoczesnym stosowaniu acenokumarolu INR wynosi>2,0 przez kolejne 2 dni

Leczenie inwazyjne

I. Embolektomia płucna

q wykonuje się w sytuacjach nagłego zagrożenia życia, gdy zachowawcze metody leczenia zawiodły=> kandydat do takiego leczenia powinien spełniać następujące kryteria:

1) masywna zatorowość płucna (w miarę możliwości udokumentowana angiograficznie);

2) niestabilność hemodynamiczna (wstrząs) pomimo leczenia heparyną i zabiegów resuscytacyjnych;

3) niepowodzenie lub obecność przeciwwskazań do leczenia trombolitycznego

4) obecność ruchomej skrzepliny w prawej komorze lub prawym przedsionku, zwłaszcza przechodzącej przez otwór owalny

A.Embolektomia chirurgiczna => zależna jest od przedoperacyjnego stanu chorego

• Złe rokowanie => podeszły wiek, długi czas od wystąpienia ZP, długi czas reanimacji, epizody ZP w przeszłości

• Śmiertelność wynosi 30 - 50%

• Wśród powikłań pooperacyjnych wymienia się:

- ARDS,

- zapalenie śródpiersia,

- ostrą niewydolność nerek,

- ciężkie ubytki neurologiczne

• Embolektomię płucną należy rozważać, gdy chory spełnia wymienione wyżej kryteria, a doświadczony zespół kardiochirurgiczny jest natychmiast dostępny

B. Embolektomia za pomocą cewnika

• Możliwość przezskórnego rozkawałkowania

skrzeplin w centralnych tętnicach płucnych za

pomocą cewnika (Pigtail rotation).

• Dzięki specjalnym urządzeniom istnieje możliwość odessania skrzeplin z tętnicy.

• Osiągalna w ośrodkach posiadających pracownie hemodynamiczne.

II. Filtry umieszczane w żyle głównej dolnej:

Wskazania:

Ø ZP u chorych z ZŻG i przeciwwskazaniami do leczenia przeciwzakrzepowego

Ø nawroty ZP mimo prowadzenia prawidłowej antykoagulacji u chorego z ZŻG kończyn dolnych

Ø wybrani chorzy z ciężkim nadciśnieniem płucnym

• wybrani chorzy po embolektomii płucnej

Przeciwwskazania :

- wady anatomiczne układu żylnego,

- ciąża

- obecność zakrzepu proksymalnie do planowego miejsca umieszczenia filtru

Zalety:

- łatwość wprowadzania

• mała częstość powikłań

•Najpopularniejszą metodą jest umieszczenie filtru Greenfielda i Rutherforda w żyle gł. dolnej powyżej ujścia żył nerkowych

• Filtr składa się z 6 drucików, jest wprowadzany przez:

- żyłę szyjną wewnętrzną lub

- żyłę udową,

a następnie umieszczany pod kontrolą fluoroskopii lub ultrasonografii w żyle głównej dolnej

•zaleca się jak najszybszy powrót do leczenia przeciwkrzepliwego, ponieważ sam filtr nie jest skutecznym sposobem leczenia ŻChZZ

• stosuje się także filtry czasowostałe - specjalne haczyki umożliwiają usunięcie filtru w okresie kilku tygodni od wprowadzenia do naczynia

•U chorych z ZŻG kończyn górnych umieszcza się filtr w żyle głównej górnej.

PROFILAKTYKA

ROKOWANIE

Zależy od:

• Stopnia ciężkości (w okresie I i II nie stanowi zagrożenia dla życia, w okresie III śmiertelność przekracza 25%, a w okresie IV 50%

• Wieku chorego i chorób towarzyszących

• Szybkości rozpoznania i rozpoczęcia leczenia

• Powikłań i nawrotów choroby

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

Zwiększenie obciążenia prawej komory

Hipoksemia

Dysfunkcja prawej komory

Zmniejszenie objętości wyrzutowej prawej komory

Obniżenie objętości napełniania lewej komory

Zmniejszenie objętości wyrzutowej lewej komory

Hipotonia

WSTRZĄS

Anatomiczna obturacja tętnic płucnych

Anatomiczna obturacja tętnic płucnych

---