WADY SERCA

• Nieprawidłowe połączenie pomiędzy jamami serca

• Nieprawidłowe połączenie pomiędzy naczyniami tętniczymi

• Nieprawidłowe połączenie pomiędzy naczyniami tętniczymi a jamami serca

• Nieprawidłowa czynność zastawek

• Nieprawidłowa droga lub kierunek przepływu krwi przez serce

• Nieprawidłowa budowa anatomiczna serca

Klinicznie o obrazie wady decydują zaburzenia hemodynamiczne!

Podział wad serca:

• nabyte i wrodzone

• organiczne i nieorganiczne (czynnościowe)

• odosobnione i skojarzone

• zastawkowe i pozazastawkowe

• ostre i przewlekłe

Etiologia wad nabytych

• reumatyczne zapalenie wsierdzia

• miażdżyca

• bakteryjne zapalenie wsierdzia

• Toczeń trzewny, kiła, zagrożenia wirusowe(?)

• Dysfunkcja lub pęknięcie mięśnia brodawkowatego, nici ścięgnistych (zawał serca)

• Urazy struktur serca

• Zaburzenia ślinianki

• Nowotwory

Wady nabyte częściej dotyczą lewego serca (różnica ciśnień!).

Umiejscowienie:

Wyłącznie zastawka dwudzielna > 50 %

Zastawka dwudzielna i zastawka aorty....

Wady serca prawego

Rzadko (najczęściej następstwo bakteryjnego zapalenia wsierdzia przy uzależnieniach od leków dożylnych, narkotyków) lub wady czynnościowo - względne:

• zastawki pnia płucnego - nasilone nadciśnienie płucne różnego pochodzenia

• zastawki trójdzielnej - rozstrzeń prawej komory, niewydolność prawokomorowa

Obciążenie objętościowe: niedomykalność zastawki, rokowanie lepsze.

Obciążenie ciśnieniowe: zwężenie zastawki, rokowanie gorsze.

Przerost mięśnia sercowego i NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA!!!

Stopnie ciężkości wad (wg Nyka)

1. Brak dolegliwości

2. Dolegliwości przy znacznym wysiłku fizycznym

3. Dolegliwości przy niewielkim obciążeniu wysiłkiem fizycznym

4. dolegliwości w spoczynku

Strategia leczenia wad serca:

• Leczenie zachowawcze

• leczenie objawów niewydolności krążenia

• zapobieganie zapaleniu wsierdzia

• profilaktyka przeciwzakrzepowa

• Leczenie zapobiegawcze

od III stopnia Nyka

Leczenie własnych zastawek

• rekonstrukcja

• komisurotomia

Wymiana zastawki:

• zastawki biologiczne - homo- i heterograft

• zastawki sztuczne

• zastawki kulkowe (np. Stan-Edwards)

• zastawki płytkowe

• zastawki dwupłytkowe uchylne (np. St. Jude-Medical)

Dopóki jest to możliwe oszczędzać zastawkę własną.

Trombogenność zastawek sztucznych - leki przeciwzakrzepowe do końca życia

Zastawki biologiczne - ograniczona trwałość, reoperacje.

Powikłania po wszczepieniu zastawki:

• zaburzenia czynności zastawki

• powikłania zakrzepowo-zatorowe

• hemoliza wewnątrznaczyniowa, mechaniczne uszkodzenie krwinek

• zapalenie wsierdzia, wszczepionych zastawek serca

• niewydolność krążenia

zaburzenia czynności zastawki, choroby współistniejące: nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, znacznego stopnia uszkodzenie mięśnia sercowego przed zabiegiem operacyjnym(odwlekanie zabiegu)

STENOZA ZASTAWKI AORTALNEJ

Stenoza - krew przepływa w mniejszej ilości niż powinna, więc krew zbiera się i zalega w

sercu.

Częściej chorują mężczyźni

Etiologia

• wady wrodzone (zastawka dwupłatowa)

• reumatyczne zapalenie wsierdzia (często wada kombinowana i niedomykalność + stenoza)

• starcze zwężenie ujścia aorty: zwapnienia i zmiany zwyrodnieniowe

Patofizjologia

• obciążenie skurczowe - przerost koncentryczny mięśnia

• lewej komory - zmniejszenie podatności rozkurczowej

• lewej komory - wzrost ciśnienia późnorozkurczowego - lewokomorowa niewydolność serca

Objawy niewydolności wieńcowej:

• wzrost zapotrzebowania na tlen (obciążenia skurczowe)

• zaburzenia przepływu wieńcowego

• przerost mięśnia sercowego

Objawy kliniczne

• bladość powłok, czasem asteniczna budowa ciała, męczenie się

• omdlenia po wysiłku fizycznym (ok. 25 % chorych)

• mała amplituda ciśnienia tętniczego, niskie ciśnienie tętnicze (w zaawansowanej wadzie)

• zawroty głowy, omdlenia, zaburzenia widzenia

• duszność wysiłkowa

Objawowa choroba wieńcowa

• objawy niewydolności lewokomorowej

• nagła śmierć sercowa

• zaburzenia rytmu serca

• powikłania zatorowe

Stopień zwężenia	Średni gradient	Powierzchnia ujścia [cm^2]
Zwężenie łagodne	< 25	1 - 1,5
Zwężenie umiarkowane	25 - 50	0,75 - 1,0
Zwężenie duże	> 50	< 0,75

Leczenie:

• zachowawcze

oszczędzający tryb życia, leki moczopędne, unikać glikozydów naparstnicy, uwaga na spadek RR - zaburzenia przepływu mózgowego, zapobieganie bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia

• zabiegowe

wymiana zastawki; optymalny czas zabiegu - okres pojawienia się pierwszych objawów klinicznych (dławicy, omdleń, objawów mózgowych), przed rozwinięciem się jawnej niewydolności krążenia

Rokowanie

10-letnie przeżycie ok. 65 % (im wcześniej operacja tym lepiej)

Gorsze rokowanie ze względu na obciążenie ciśnieniowe

Zaburzenia rytmu serca, nagłe zgony!

GORĄCZKA REUMATYCZNA - reumatyczne zapalenie wsierdzia

Wewnątrznarządowe schorzenie o etiologii zapalnej, związane ze zjawiskiem alergii paciorkowcowej. Objawy dotyczyć mogą układu stawowego, skóry i tkanki podskórnej, serca.

3 typowe postacie kliniczne:

• reumatyczne zapalenie serca

• ostre zapalenie wielostawowe

• pląsawica

Etiologia

Infekcja paciorkowcowa (paciorkowce beta-hemolizujące z grupy A) - 95 % infekcji paciorkowcowych tj. angina, płonica, róża - objawy kliniczne gorączki reumatycznej nie są związane bezpośrednio z zakażeniem.

Mechanizm

Krzyżowa reakcji białka M paciorkowca z antygenami sarkolemmowymi (wolne przeciwciała w surowicy, kompleksy przeciwciał w obrębie zmienionych zapaleniami zastawek wsierdzia, w obrębie mio- i endokardium, w obrębie naczyń krwionośnych, a także związanych z podwzgórzem - objawy pląsawicy)

Objawy kliniczne:

• wtórnie do zakażenia paciorkowcowego, np. górnych dróg oddechowych, ok. 10 - 20 dni po przebyciu infekcji

• objawy ogólne - gorączka, bóle głowy, poty, złe samopoczucie

• ostre „wędrujące” zapalenie wielostawowe - dotyczące zazwyczaj dużych stawów (objawy zapalenia - obrzęk, przekrwienie)

• objawy ze strony serca - zazwyczaj ze strony wsierdzia - wady zastawkowe, ale zostaje zajęte całe serce (pancarditis), także miocardium. Objawy ze strony serca mogą nie występować lub być słabo nasilone

• zapalenie opłucnej

• pląsawica Sydenhama

W badaniach laboratoryjnych

Nieswoiste cechy stanu zapalnego (OB., CRP)

Antystreptolizyjna OASO

(...)

Przebieg kliniczny

• infekcja paciorkowcowa

• okres utajenia trwa

• gorączka reumatyczna (faza wysiękowa, rozrostowa i bliznowacenie) kilkanaście

• wada zastawki serca lat

Zajęcie zastawek:

• dwudzielna - 80 %

Leczenie

• Penicylina! - wszystkie paciorkowce zawsze są wrażliwe na penicylinę

• Leki przeciwzapalne - kwas acetylosalicylowy, glikokortykosteroidy

• Profilaktyka - usunięcie ognisk zapalnych np. migdałków, profilaktyka gorączki reumatycznej przy leczeniu stomatologicznym, zabiegach operacyjnych i diagnostycznych

• Rokowanie zależy od zaawansowania zmian na wsierdziu zastawek. Bliznowate zmiany są nieodwracalne

BAKTERYJNE INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA

Choroba infekcyjna, ognisko zakażenia umiejscowione jest we wsierdziu lub w obrębie zastawek serca. Objawy wiodące to bakteriemia, gorączka, powiększenie śledziony, szmer w sercu

Zajęta zwykle zastawka dwudzielna, także aortalna, rzadziej serca prawego (narkotyki, leki dożylne)

Prawie zawsze wegetacje bakteryjne powstają na bazie już zmienionego aparatu.

Objawy kliniczne:

gorączka, dreszcze, tachykardia

Objawy ogólne:

osłabienie, utrata łaknienia, chudnięcie, potliwość, bóle stawowe

Objawy sercowe:

szmery w sercu, nowe lub zmiana charakteru istniejącej wady

NIEDOMYKALNOŚĆ ZASTAWKI AORTALNEJ

(wada objętościowa)

Etiologia

Bardzo rzadko wrodzona

Reumatyczne zapalenie wsierdzia

Kiła

Uszkodzenia pourazowe, tętniak

Cofanie się krwi przez nieszczelną zastawkę do lewej komory, przeciążenie objętościowe. Duża objętość wyrzutowa. Przerost odśrodkowy

Klinicznie:

Znaczna amplituda ciśnienia krwi, wzrost ciśnienia skurczowego, spadek rozkurczowego, charakterystyczna fala tętna, zjawiska tętnienia:

• uczucie pulsowania w głowie, tętnienia tętnic szyjnych, tętno włośniczkowe (objaw Quinckego), synchroniczne z tętnem drżenia głowy

• „kołatanie” serca i łatwe męczenie się

• objawy dławicy piersiowej

• objawy narastającej niewydolności lewokomorowej (zastój w płucach)

Stopień ciężkości Frakcja zwrotna

Wady

I < 15 % (objętości wyrzutowej)

II 15 - 30 %

III 30 - 50 %

IV > 50 %

Leczenie

Zachowawcze - jak w niewydolności krążenia

Operacyjne - wymiana zastawki

Rokowanie

Śmiertelność okołooperacyjna - 3 - 6 %

---