OPIEKA NAD CHORYM NIEPRZYTOMNYM

Przytomność jest to całość procesów umożliwiających prawidłowe spostrzeganie, skupienie uwagi i uprzytamnianie sobie wydarzeń.

Nieprzytomność to stan zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego, przede wszystkim wyłączenie funkcji kory mózgowej.

Utrata przytomności jest stanem zagrożenia życia, pomimo faktu utrzymania funkcji układu oddechowego i krążenia.

PROBLEMY PIELĘGNACYJNE

• Niemożność utrzymania drożności dróg oddechowych

• Brak odruchu kaszlowego

• Brak odruchu połykania

• Zniesienie czucia bólu

• Niemożność poruszania się

• Zaburzenia funkcji oddawania moczu

• Zaburzenia funkcji oddawania stolca

• Niemożność przyjmowania płynów

• Niemożność przyjmowania posiłków

• Niemożność utrzymywania stałej temperatury ciała

• Niemożność utrzymywania higieny osobistej

Utrzymanie drożności dróg oddechowych

Działania diagnostyczne pielęgniarki:

• obserwacja i ocena stanu ogólnego chorego

• obserwacja częstości, charakteru oddychania

• obserwacja ilości i jakości wydzieliny z drzewa oskrzelowego

• zanotowanie charakteru zaburzeń oddychania

• zanotowanie nasilenia duszności u chorego

• stwierdzenie pojawienia się sinicy

• stwierdzenie pojawienia się kaszlu lub zmiana jego charakteru

• obserwacja saturacji

• pobieranie krwi do badań gazometrycznych

Utrzymanie drożności dróg oddechowych przy zachowanym samoistnym oddechu:

• odpowiednie nawilżanie gazów oddechowych - dłuższe oddychanie mieszaniną tlenu i powietrza nie nawilżonego powoduje tworzenie się trudnych do usunięcia strupów zaschniętej wydzieliny, które mogą doprowadzić do znacznego stopnia zwężenia światła dróg oddechowych.

• stosowanie fizykoterapii, mającej na celu usuwanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego i zapobiegającej pojawieniu się niedodmy płuc - drenaż ułożeniowy, oklepywanie, odsysanie wydzieliny.

• ułożenie w pozycji bocznej ustalonej.

• założenie rurki ustno-gardłowej

Intubacja jest najpewniejszą metodą utrzymania drożności dróg oddechowych u chorych nieprzytomnych.

WADY INTUBACJI:

• uniemożliwienie kaszlu (rurka nie pozwala na zaciśnięcie strun głosowych, a tym samym wykonanie wszystkich faz odruchu kaszlowego)

• brak możliwości prawidłowego nawilżenia gazów (brak nawilżania powietrza wdychanego w jamie nosowej)

• sprzyjanie zasychaniu wydzieliny w drzewie oskrzelowym

• możliwość powstawania owrzodzeń - odleżyn błony śluzowej dróg oddechowych spowodowanych zbyt długim lub zbyt dużym uciskiem balonu uszczelniającego

• wentylacja jednego, najczęściej prawego płuca w przypadku zbyt głębokiego założenia rurki intubacyjnej

• mechaniczne zatkanie drzewa oskrzelowego wydzieliną.

Odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego

Odsysanie musi być wykonane w sposób jałowy:

• używać wyłącznie jałowych rękawiczek i jałowego cewnika.

• cewnik użyty raz do odsysania nie może być użyty do niego powtórnie.

W czasie odsysania przerywa się na chwilę wentylację chorego, a ponadto odciąga się nasycone tlenem powietrze z płuc chorego przez co może dochodzić do hipoksemii i niedodmy spowodowanej zapadnięciem się pęcherzyków płucnych:

• używać specjalnych cewników do przerywanego odsysania lub zaginać cewnik w chwili wprowadzania do tchawicy,

• odsysanie dłuższe niż przez 10-15 sekund może być przyczyną zatrzymania krążenia szczególnie w ciężkiej niewydolności oddechowej,

• jeżeli w tym czasie nie udało się usunąć całej wydzieliny zabieg należy powtórzyć następnym cewnikiem ale koniecznie po przerwie na kilka oddechów chorego lub u nie oddychających samoistnie po kilkakrotnym rozprężeniu płuc workiem AMBU z rezerwuarem tlenu.

• Grubość cewnika do odsysania nie powinna przekraczać 1/3 średnicy rurki intubacyjnej lub tracheostomijnej.

• Cewnik należy zakładać do tchawicy delikatnie przy zamkniętym ssaniu aż do wyczucia oporu, a wyciągać ruchem śrubowym przy otwartym ssaniu.

• W przypadku gdy wydzielina w drzewie oskrzelowym jest bardzo gęsta można ją rozrzedzić 10 ml jałowej soli fizjologicznej

• Przed odsysaniem należy zwiększyć ilość tlenu w mieszaninie jaką chory otrzymuje lub podać czysty tlen przez parę oddechów

• Po odessaniu poprosić chorego przytomnego o kilka głębszych wdechów, a u chorych nieprzytomnych rozprężyć płuca workiem AMBU lub włączyć w respiratorze opcję - tzw. westchnień.

• Uwaga: Po każdorazowym wykonaniu toalety drzewa oskrzelowego należy sprawdzić położenie i umocowanie rurki dotchawiczej!

• Zbiornik ssaka należy opróżniać i oczyszczać co najmniej dwa razy dziennie, w przeciwnym razie staje się źródłem zakażenia wszystkich innych urządzeń i powietrza.

Pielęgnacja rurki dotchawiczej

Największym niebezpieczeństwem dla chorego jest niedrożność rurki intubacyjnej spowodowana:

• zagięciem rurki

• przepukliną mankietu uszczelniającego

• przyleganiem do ściany tchawicy dystalnego otworu rurki

• czopami zaschniętego śluzu

Rurka w tchawicy musi być uszczelniona mankietem. Kilka razy dziennie należy sprawdzać wypełnienie balonika wskaźnikowego oraz jeśli to możliwe mierzyć ciśnienie w mankiecie za pomocą specjalnego urządzenia wskaźnikowego.

NAWILŻANIE GAZÓW ODDECHOWYCH

• Intubacja, tracheostomia powoduje ominięcie struktur odpowiedzialnych za nawilżenie i ogrzanie powietrza wdychanego.

• Optymalne warunki jakie powinno zapewnić ogrzewanie i nawilżanie gazów oddechowych, to temperatura 32 st. C i wilgotność względna 70 - 100%.

• Najprostszym sposobem nawilżania gazów oddechowych jest użycie tzw. "sztucznych nosów" czyli kondensatorów wilgotności. Zakłada się je na rurki intubacyjne, tracheostomijne. Zatrzymują one parę wodną, przy wydechu, a podczas następnego wdechu oddają wilgoć suchemu powietrzu oraz ogrzewają je. Kondensatory wilgotności nie mogą być używane z innymi nawilżaczami.

• Innym sposobem jest nawilżanie gazów oddechowych przechodzących przez wodę o temperaturze pokojowej lub podgrzewaną grzałką. Nawilżacze z podgrzewaniem stosowane są w większości respiratorów.

Nawilżanie gazów oddechowych przy tlenoterapii biernej

• Nawilżacze stosowane przy tlenoterapii biernej wykorzystują nawilżanie gazów przepływających nad poziomem wody o temperaturze pokojowej.

• Groźnym powikłaniem występującym przy tego typu procedurze może być zakażenie bakteryjne pojemników z wodą.

• Zaleca się wyjaławianie pojemników przed użyciem oraz wypełnianie ich wodą destylowaną tuż przed podłączeniem nawilżania do chorego.

• Co 24 godziny należy wymieniać pojemnik z wodą na nowy.

POWIKŁANIA UNIERUCHOMIENIA

• odleżyny

• przykurcze mięśni, torebek i więzadeł stawów

• zniekształcenia stawów

• zaparcia

• powikłania zatorowo-zakrzepowe

• zaniki mięśniowe

• zapalenie płuc

• niedodma

• odparzenia

• opadanie stóp

ZAPOBIEGANIE POWIKŁANIOM UNIERUCHOMIENIA

• Układanie chorego w pozycji fizjologicznej

• Zmiana pozycji co 0,5 - 2 godz.

• Ocena ruchomości stawów i napięcia mięśniowego

• Wykonywanie biernych ćwiczeń ruchowych

• Kontrola diurezy i wypróżnień (cewnikowanie pęcherza moczowego, wlewy doodbytnicze)

• Utrzymanie skóry i śluzówek w czystości

• Ocena ryzyka wystąpienia odleżyn, zapobieganie powstaniu odleżyn.

• Zapobieganie chorobie zakrzepowo-zatorowej

KARMIENIE PRZEZ ZGŁĘBNIK ŻOŁĄDKOWY

Metody żywienia dożołądkowego:

• ciągły wlew mieszanki pokarmowej przy użyciu pompy,

• przerywana podaż pokarmu w ciągu 1 godz. - 4 x dziennie,

• metoda porcji (podawanie jednorazowo 250 ml ze strzykawki)

• Przed każdym karmieniem kontrola zalegania treści pokarmowej.

• Temp. podawanego pokarmu maks. 30 o C

• Szybkość podawania pokarmu przez zgłębnik przy użyciu strzykawki - 100 ml w ciągu 5 -10 min.

• Przepłukanie zgłębnika po każdym karmieniu 20-30 ml wody oraz jego zamknięcie.

• Higiena jamy ustnej - oczyszczanie, pędzlowanie, odsysanie.

• Bierne ruchy żuchwy, masaż mięśni żwaczy.

• Kontrola ślinianek przusznych.

1