MIGRENA

MIGRAENA, HEMICRANIA

1. R. Mazur „Neurologia - myślenie kliniczne”

2. R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii”

3. W. Jakimowicz „Neurologia kliniczna”

4. S. Diamond „Nowe spojrzenie na leczenie migreny” - MpD 10/9

5. A. Prusiński „Jaki to ból głowy?”

EPIDEMIOLOGIA:

• ok. 10% populacji z czego 50% sięga po pomoc lekarską (1:8 ludzi¹)

• 2-4x częściej kobiety (przed okresem pokwitania proporcje są podobne)

• większość chorych pierwszego napadu doznaje między 20 a 35 rż. (90% przed 40 rż.)

• 10 - 15% napady migreny z aurą, a 25% oba typy napadów

• u kobiet napady częściej w okresie miesiączkowania i jajeczkowania (⁴najcz. tuż przed

krwawieniem,w czasie krwawienia, lub po nim)

ETIOLOGIA:

• nieznana

PATOGENEZA:

• podłoże genetyczne :

• występowanie rodzinne (ponad 70% wywiadów)

• dziedziczenie po matce

• hipoteza Wolffa :

• w czasie aury występuje skurcz naczyń i niedokrwienie pewnych

obszarów mózgu (gł. odgałęzienia a. carotis interna³)

• w fazie bólowej występuje nadmierne rozszerzenie naczyń i uwolnienie

w nich substancji bólotwórczych (zwiotczenie naczyń)

• w okresie ponapadowym obrzmienie ściany tętnic i tkanek otaczających³

• hipoteza biochemiczna :

• ↓ stężenia serotoniny powoduje zwiotczenie naczyń (rec. 5-HT1D)

• hipoteza szerzącej się depresji :

• rozprzestrzenianie się hamowania aktywności neuronów korowych (aura)

• zaburzenia naczyniowe są wtórne

• niekontrolowane antydromowe uwalnianie niektórych mediatorów z okołonaczyniowych

zakończeń n.V :

• rozwija się odwracalny, jałowy proces zapalny

• mediatory :

• substancja P

• neurokinina

• peptyd pochodny genu kalcytoninowego

• neuropeptyd Y

• napadowa dysfunkcja ośrodków autonomicznych (podwzórze, miejsce sinawe),

lub ośrodków kontrolujących wrażenia bólowe w pniu mózgu

• nowsze badania sugerują, że czynniki tj. subst. P, kalcytonina, NO, uczestniczą

w procesie zapalnym opony twardej, który wspóistnieje ze zmianami naczyniowymi,

lub je wywołuje⁴

OBRAZ KLINICZNY:

• migrena - jest to schorzenie występujące rodzinnie, charakteryzujące się nawracającymi

napadami bólu głowy, zmiennego pod względem nasilenia, częstości i czasu trwania

• choroba ma charakter przewlekły, napadowy

• napady powtarzają się od kilku w ciągu roku do 2 w ciągu tygodnia

(zwykle 3 - 4x w miesiącu)

- napady słabną z wiekiem

- objawy napadu ujmowane są w 4 fazy zwykle o nieostrych granicach

czasowych zachodzących na siebie

• faza prodromalna (zwiastunowa) :

• ok. 1 - 3 dni przed atakiem bólu głowy

• zaburzenia percepcji

• zmiany nastroju

• przygnębienie

• rozdrażnienie

• euforia

• zaburzenia łaknienia (nadmierny głód, lub jadłowstręt)

• zaburzenia aktywności (od nadmiernej do spowolnienia)

• napady ziewania

• trudności w wypowiadaniu się

• zaburzenia oddawania moczu⁴

• aura :

• wyprzedza ból głowy o nie więcej niż 60 minut

• trwa 5 - 10 minut

• jest zawsze odwracalna

• ok. 75% chorych nie ma aury

• zaburzenia widzenia :

• wywołane skurczem tt. siatkówki, lub t. mózgu tylnej

• proste fotopsje (błyski)

• teichopsje (migocząca zygzakowata linia)

• makropsje, mikropsje

• linia elipsoidalna migocąco rozszerzająca się wokół ubytku

w polu widzenia (mroczek migoczący)

• rzadziej ubytki w polu widzenia (mroczek, niedowidzenie połowicze,

lub kwadrantowe)

• bardzo rzadko całkowite oślepnięcie

- objawy czuciowe :

• rzadziej

• parestezje ręki i ust

• uczucie zdrętwienia kończyny

• osłabienie siły mięśniowej

• afazja

• faza bólu głowy :

• ból głowy stopniowo narasta

• ma charakter tętniący, silny

• może być połowiczy, lub obejmuje całą głowę

• ³najpierw umiejscawia się w okolicy oczodołu, lub okolicy czołowo - skroniowej

i nasilając się ogarnia całą połowę głowy, lub całą głowę

• ból nasila się pod wpływem aktywności fizycznej, chorzy zwykle kładą się

do łóżka w odosobnionym zaciemnionym pokoju

• czasem ból może całkowicie ustąpić po wymiotach

• napady bólów trwają od 4 do 72 godzin (jeśli > to stan migrenowy)

• objawy towarzyszące :

• nudności i wymioty

• światłowstręt

• złe znoszenie hałasu

• nadwrażliwość na zapachy

• przygnebienie i rozdrażnienie

• szum w uszach, zawroty głowy⁴

• rzadziej występują³ :

• bóle brzucha

• parcie na stolec, biegunka

• silne bicie serca, ↑HR

• nadmierne pocenie się

• suchość w ustach i nadmierne pragnienie

• oddawanie skąpych ilości moczu

• ↑ amplituda tętnienia tętnic zwłaszcza skroniowej

• stan ponapadowy :

• przez 24 - 72 godzin po ustąpieniu fazy bólowej

• zmęczenie, osłabienie, często chory zapada w sen

• bolesność mięśni

• czasem poliuria

• ³tępy ból w okolicy skroniowej i potylicznej, wyraźne zgrubienie t. skroniowej

POSTACIE KLINICZNE :

• migrena z aurą :

• klasyczna migrena wzrokowa (hemicrania ophtalmica)

• ma przebieg wyżej opisany

• migrena bez aury :

• migrena zwykła (hemicrania simplex)

• 75% przypadków

• chory nie ma aury

• pozostałe cechy jak w migrenie z aurą

• często lekki przebieg

• stan migrenowy (status migraenosus) :

• ból przedłuża się > 72 godzin

• zazwyczaj utrzymuje się kilka dni

• występuje rzadko

• migrena okoporaźna (migraena s. hemicrania ophtalmoplegica) :

• występuje rzadko

• przebiega z częściowym, lub całkowitym porażeniem nn. III, IV, V₁, VI

• biegną one w sąsiedztwie a. carotis interna, a n. III w początkowym odcinku

w pobliżu a. cerebri posterior

• obrzęk ścian tętnic powoduje ucisk i porażenie ww. nerwów

• najczęściej porażenie n. III

• migena skojarzona³ (migraena accompagnee) :

• bardzo rzadka

• przebiega z ogniskowymi objawami ubytkowymi

• w okresie skurczu naczyń mogą wystąpić(zwykle po stronie ciała

przeciwległej do bólu) :

• przejściowe połowicze zaburzenia czucia

• niedowłady

• afazja

• drgawki ogniskowe

• zawroty głowy, zaburzenia równowagi

• migrena powikłana⁴ :

• o migrenie powikłanej mówimy gdy napadowi migreny towarzyszą objawy

ogniskowe, które mogą się utrzymywać po ustąpieniu bólu

• zaliczamy tu :

• migrenę okoporażną

• migrenę hemiplegiczną

• migrenę podstawną (pochodzi z t. podstawnej)

• zespół mieszanych bólów głowy⁴ (migrena transformowana) :

• u wielu pacjentów migrena wspóistnieje z bólem głowy typu napięciowego

• pacjenci z reguły potrafią odróżnić silny ból głowy o cechach migreny

od przewlekłego codziennego bólu, który jest mniej nasilony

ROZPOZNANIE:

• cechy ułatwiające rozpoznanie :

• okresowe występowanie bólów głowy

• pojawienie się zaburzeń wegetatywnych i wzrokowych w przebiegu napadu

• ustępowanie całkowicie dolegliwości po napadzie

• początek choroby w młodym wieku

• obecność migreny u członków rodziny

• ostrożnie rozpoznawać migrenę gdy bóle głowy pojawiają się po 40 rż.

RÓŻNICOWANIE:

• naczyniaki, tętniaki i nowotwory mózgu :

• wiek gł. >40 rż.

• ból zawsze po tej samej stronie głowy

• częste ubytkowe objawy neurologiczne utrzymujące się

• brak obciążenia rodzinnego

LECZENIE:

PRZERYWANIE NAPADU :

• niesteroidowe leki przeciwzapalne :

• w lekkich napadach

• np. paracetamol, kwas acetylosalicylowy, naproksen, metamizol, indometacyna

ibuprofen

• połączenie kwasu acetylosalicylowego, paracetamolu i kofeiny (Coffepar,

Dolores)

• alkaloidy sporyszu :

• w napadach średniociężkich i ciężkich

• nie w chorobach naczyń mózgowych i obwodowych, chorobach układu krążenia,

nerek i wątroby, nadciśnieniem znacznego stopnia

• ergotamina :

• p.o, lub p.r. 2mg. , w razie konieczności dawkę można powtórzyć

po 60 - 90 min.

• dzieci do 6 rż. pół dawki

• i.m. , lub s.c. 0,25 - 0,5 mg.

• nie stosować u kobiet w ciąży i w czasie porodu

• np. Ergotaminum tartaricum in drag. a 1 mg.

• np. Coffecorn forte in drag. Ds. dorosłym 2 draż. co 0,5 - 1 h

aż do ustąpienia napadu. W następnych napadach od razu 2/3 dawki

skutecznej (max. 6draż./dobę)

• dihydroergotamina :

• dorośli p.o. 2 - 3 mg. I powarzać co 0.5 h do ustąpienia bólu (max. 10 mg./dz.)

• w cięzkich napadach i.m. , i.v. , lub s.c. 1 mg. W razie nieskuteczności

pierwszej dawki można po 0,5 - 1 h podać 1 mg. (max. 3 mg./dz.)

• nie stosować w ciąży i nadciśnieniu

• u pacjentów z czynnikami ryzyka ChNS pierwszą dawkę podać w gabinecie lekarskim najlepiej pod kontrolą EKG

• np. Dihydroergotaminum tartaricum in tabl. a 1 mg.

• np. Dihydroergotaminum methanosulfonicum in gtt. (10 gtt. = 1 mg.)

• np. Hydacorn in tabl.

• leki p/wymiotne :

• w razie nudności i wymiotów

• metoklopramid :

• p.o. 5 - 10 mg. 3x dziennie

• p.r. 20 - 40 mg./24 h

• i.m, i.v. 10 mg. (w razie potrzeby można powtórzyć)

• np. Metoclopramid in supp. a 10 i 20 mg.

• np. Metoclopramidum in tabl a 10 mg. , in amp. a 10mg./2ml

• tietylpernazyna :

• p.o., lub p.r., rzadziej głęboko i.m. 6,5 - 10 mg. 1 - 3x/dz.

• np. Torecan in tabl, in amp, in supp. a 6,5 mg.

• dimenhydrynat :

• p.o., lub i.m. 50 mg co 4 h (max. 300 mg./dz.)

• np. Aviomarin in tabl. a 50 mg.

in amp. a 50 mg./1ml

• pochodne fenotiazyny⁴ :

• chloropromazyna i prochloropromazyna

• mają działanie uspokajające i znoszące nudności

• działanie dopaminergiczne i adrenergiczne może zapoczątkować inne

mechanizmy przerywające napad bólowy

• agoniści receptora serotoninowego (5-HT₁) :

• najskuteczniejsze w ciężkich stanach

• receptory te znajdują się w neuronach OUN i n.V (hamowanie zapalenia

neurogennego)

• nie stosować łącznie z ergotaminą

• sumatriptan :

• s.c. 6 mg. w razie konieczności dawkę można powtórzyć po 1 h (max. 12 mg./dz.)

• p.o. 100 mg. w ciągu doby można podać 3x 100 mg.

• donosowo aerozol 20 mg.

• należy zachować con. 5 - dniową przerwę pomiedzy kursami podawania leku

• nie podaje się w migrenie podstawnej i hemiplegicznej, ChNS, dusznicy

Prinzmetala

→ nie podawać łącznie z pochodnymi sporyszu i inh. MAO

• np. Imigran in tabl. a 50 i 100 mg.

in amp. a 6 mg./0.5 ml.

in aerosol a 20 mg. (op. zawiera 2 dawki)

• zolmitriptan :

• naratriptan :

• dłuższy okres półtrwania

• można podawać z inh. MAO

• rizatriptan :

→ dostępny jest w postaci tabletek rozpuszczających się w ustach

• lidokaina :

• podawana donosowo

• często nawroty, ale u wybranych pacjentów leczenie bardzo skuteczne

• inne metody :

• uciskanie tętnicy skroniowej, lub szyjnej wspólnej po stronie bólu

• ⁴u wielu kobiet po I trymestrze ciąży napady migreny stały się mniej

dokuczliwe, lub całkowicie ustąpiły

- zimne okłady w połączeniu z delikatnym uciskiem na bolące miejsce

LECZENIE PROFILAKTYCZNE :

• stosuje się gdy występują więcej niż 2 nie poddające się leczeniu napady

w miesiącu, lub jakiekolwiek 4 napady bólu migrenowego w miesiącu

• leczenie trwa ok. ½ roku i jeśli jest skuteczne przerywa się je na pewien czas

• alkaloidy sporyszu :

• dihydroergotamina :

• 5 - 10 mg./dz.

• beta - blokery :

• propranolol :

• 80 - 100 mg./dz.

• timolol

• nadolol

• metoprolol

• ma wewnętrzną aktywność sympatykpmimetyczną, przez co

jest mniej skuteczny, ale może być stosowany w chor. ukł. oddechowego

• blokery kanałów wapniowych :

• działają na obkurczone naczynia mózgowe

• nimodypina

• werapamil

• flunaryzyna :

• 5 - 10 mg./dz.

• leki alfa - adrenolityczne⁴ :

• klonidyna jest skuteczna u pacjentów z migreną związaną z przyjmowaniem

pokarmów

• antagoniści rec. histaminowych i serotoninowych :

• cyproheptadyna :

• jest lekiem z wyboru w migrenie dziecięcej

• u dorosłych skuteczność niewielka

• powoduje senność i ↑ mc.

• 2x dz. 2mg, a > 8 rż. 2x dz. 4 mg.

• np. Protadina in tabl. a 4 mg. (No 20)

• np. Peritol in tabl. a 4 mg (No 20)

in sir. a 2 mg./5 ml.

• leki p/serotoninowe :

• pizotifen :

• p.o. przez pierwsze 3 dni 0,5 mg./24 h 1x wieczorem

• następnie 0,5 mg. rano i wieczorem

• od 7 dnia 1,5 mg./24 h (rano, południe i wieczorem)

• np. Polmigran in tabl. a 0,5 mg

• metysergid :

• duże ryzyko poważnych objawów nieporządanych (zwłóknienie

płuc, naczyń wieńcowych i przestrzeni pozaotrzewnowej)

• p.o. początkowo 1 - 2 mg. po wieczornym posiłku

• po kolku dniach następne 2 mg. po śniadaniu

• w razie potrzeby 3x dz. po 2 mg.

• np. Deseril in tabl. a 1 mg

• leki p/depresyjne :

• ⁴są lekami z wyboru w przypadku migreny wspóistniejącej z bólami

napięciowymi

• amitryptylina :

• p.o. doraźnie 25 - 75 mg./dz. istopniowo ↑ do 150 - 200 mg./dz.

w 2 - 3 dawkach

• dawka podtrzymująca 50 - 75 mg./dz. (może być 1x na noc)

• np. Amitriptylinum in tabl. a 10 mg i 25 mg

• mianseryna :

• p.o. 30 - 40 mg./dz. i stopniowo ↑ do 60 mg./dz. (można 1x na noc)

• osoby w podeszłym wieku ½ dawki

• np. Mianserin in tabl. a 10 mg.

• leki p/drgawkowe :

• kwas walproinowy :

• p.o. w 2 - 3 dawkach najlepiej podczas posiłków 20 - 30 mg./kg/dz.

• np. Dipromal in tabl a 200 mg.

• np. Vupral in gtt 20% (10 gtt. = 100 mg.)

• antagoniści serotoniny :

• iprazochrom :

• p.o. 2,5 - 10 mg. 3x dz.

• np. Divascan in tabl. a 2,5 mg.

LECZENIE STANU MIGRENOWEGO :

• deksametazon, lub metyloprednizolon podawane pulsowo

• i.v. dihydroergotamina (0.5 mg.) z metoklopramidem (10mg) co 8 h

przez 2 dni

POWIKŁANIA:

• udar niedokrwienny mózgu :

• może być powikłaniem napadu migrenowego zwłaszcza poprzedzonego aurą

• szczególnie u kobiet 25 - 45 rż. z przewagą napadów aurycznych

• ryzyko znacznie ↑ używnie p.o. środków antykoncepcyjnych

ROKOWANIE:

•

PROFILAKTYKA:

• leczenie profilaktyczne

• unikanie czynników prowokujących napad :

• hałas

• ostre zapachy

• silne światło

• pozostawanie na czczo

• sytuacje powodujące labilność emocjonalna

• niektóre pokarmy : (sery, czekolada, owoce cytrusowe, alkochol zwł.

czerwone wino)

• zmęczenie

• nadmiernie długi sen

• leki tj.nitrogliceryna, rezerpina, indometacyna, p.o. środki atykoncepcyjne,

HTZ,

• ↓ stężenia tlenu np. lot samolotem, przebywanie w górach (pomocny

acetazolamid dzień przed i w dzień lotu)

- zmiany ciśnienia atmosferycznego

PATRZ TEŻ:

• ból głowy

3

---