SEMINARIUM: Bóle i zawroty głowy.
BÓLE GŁOWY
Struktury głowy będące miejscem powstawaniu bólu.
skóra głowy i kości
półpasiec na części potylicznej - sztywność karku, promieniowanie do szczytu głowy (Półpasiec - neuralgia bywa zwiastunem, często przed pojawieniem się zmian skórnych, po ustąpieniu - bóle neuropatyczne )
zmiany zapalne, naciekające
neo skóry / tkanki podskórnej, kości - szpiczak mnogi (szpiczak mnogi w obrębie kości czaszki - punktowe bóle, nacieka opony i tkankę mózgową)
ogniska osteolityczne ( ca płuc, prostaty )
rozcięgna i powięzie
* krwiak podczepcowy - tkliwośc miejscowa
tętnica oponowa środkowa (ból naczynioruchowy)
opona twarda i miękka
czerniakowatość opon ( nie ma stanu zapalnego w PMR )
zespół oponowy ( gł. Bakteryjne , przy krwawieniu podpajęczynówkowym - rozlany ból, sztywnośc karku , odruch Kerniga ( +) , swiatłowstręt, przeczulica na dzwieki , przykurcz nóg ; przy krwawieniu tym wykonujemy nakłucie w 1. celu diagnostyki 2. do leczenia - przynosi ulgę )
meningismus
ropnie w mózgu, twarzoczaszce , perlaki
pnie nerwowe
stany zapalne, piramida kości skalistej
zwój Gassera - jądro od śródmózgowia do C2 - C3,
opony, kości, tkanki miękkie
oko, ucho, zatoki
ostry napad jaskry- ból oczodołu, szeroka źrenica, zaczerwienione spojówki, wymioty , chory wygląda jak pacjent udarowy, , nastrzyknięte spojówki, ostry ból głowy, konieczne badanie dna oka z oceną ciśnienia śródgałkowego
zatoki - ból od zębów (Konsultacja stomatologiczna - ocena przykorzeniowa zębów, ocena zębów niedoleczonych kanałowo, zatok)
tkanki miękkie nosogardzieli
Konsultacja laryngologiczna - ocena tylnej nosogardzieli (naciek tylnej ściany gardła - chłoniaki)
Neuralgia IX - napadowe bóle w gardle przy przełykaniu, zwiastun guza nosogardzieli
Zespół nap. i opony:
Krwawienie podpajęczynówkowe
Choroby opony - czerniakowatość opon
Białaczki
- Ropnie, perlaki (Zespół podrażnieniowo - oponowy - meningismus)
Przebieg bólu głowy:
ostry - godziny
podostry - dni
przewlekły - tygodnie, miesiące, lata
Bóle głowy mogą być:
objawowe / samoistne
głębokie / powierzchowne
polekowe
Różne info:
dawniej, przy rozpoznawaniu wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego wykonywano RTG - szukano wypustek palczastych i rozmycie siodła
Neuralgia objawowa - po złamaniu żebra
Neuralgia - objaw guza zewnątrzrdzeniowego
Tkanka mózgowa nie boli!!
Znamienny ból nocny - guz mózgu
Wywiad w przypadku bólów głowy:
Od kiedy boli?
Czas trwania bólu
Czy były zaostrzenia?
Czy były urazy?
Zmiany zapalne
Zmiany infekcyjne
suplementacja antykoncepcyjna (przed leczeniem odstawić), menopauzalna
wywiad rodzinny
charakter bólu
czy wymioty przynoszą ulgę ( jeśli TAK - ból naczynioruchowy )
Bóle ostre mogą towarzyszyć:
napadom migrenowym
wzmożonemu ciśnieniu śródczaszkowemu
udarom krwotocznym
udarom niedokrwiennym
ostremu zap. Opon, mózgu
sepsie - np. ropień czyraka, który został wyciśnięty
jaskrze
ropne zmiany zatok, zębów, uszu
obrzękowi mózgu
Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe:
podostre
przewlekłe
Napady Brunsa
ostre przeszywajace wodogłowie
- w guzach komory III
chory nagle chwyta się za głowę przy jej różnym ułożeniu
zablokowanie przepływu w drodze płynowej
nagłe bóle głowy , chlustające wymioty, niepamięć
Podział bólów głowy ze względu na miejsce:
naczynioruchowe- tętniące, pulsujące, nasilające się przy ruchu głową czasem ze światłowstrętem, nudnościami, wymiotami
neurologiczne (n. V, IX) - ostre napadowe o charakterze przeszywającym, szarpiącym, kłującym, piekącym. Przebiegają wzdłuż gałęzi nerwowej. Można je spowodować dotykiem, żuciem, połykaniem.
Ból w przebiegu rwy kulszowej ,neuralgii n. Międzyżebrowego ( zwiastun guza zewnatrzrdzeniowego, półpaśca ) . Neuralgia n. V - zajęta gał. Gł. V2, w półpaścu V1 ( perforacja rogówki ) . Neuralgia n. IX- zwiastun guza nosogardzieli
oponowe - rozlane, tępe, bez wyraźnej lokalizacji, ze światłowstrętem, przeczulicą słuchową, dotykową
w zespole nadciśnienia śródczaszkowego - rozlane tępe, z nudnościami i wymiotami, ze spowolnieniem psycho - ruchowym i bradykardią
inne - z mieszanymi objawami
Bóle głowy naczynioruchowe (10 - 15% populacji) :
zwykłe napięciowe- cała głowa
migrena prosta
zaburzenia naczynioruchowe
połowiczośc bólu
bez aury (mroczki, migotanie, punkty świetlnego, zygzaka świetlnego)
wędrujące
często po tej samej stronie, za okiem
migrenowe klasyczne- związane z aurą, z objawami wegetatywnymi, rzadziej występują jesienią, wiosną - okresy zaostrzenia
klasterowy (groniasty ból głowy) - nocą, częściej u mężczyzn, z salwami, wydzielina z nosa, oka, ciężkie napady
migrena z objawami ogniskowymi
jako jedyne wymagają diagnostyki angio TK, angio MRI
z aurą albo w trakcie bólu deficyt neurologiczny pod postacią : niedoczulica połowicza, niedowidzenie połowicze ,opadanie powieki (migrena połowiczo - poraźna)
uwarunkowane genetycznie
może być w przebiegu tętniaków, malformacji naczyń tętniczych i żylnych, częściej t. podstawna niż szyjna
Inne- stany podrażnieniowe zwojów wegetatywnych (z.Sludera zapaleniet skroniowej, polekowe bóle głowy
Postępowanie z chorym:
szczegółowy wywiad, w tym rodzinny
badania diagnostyczne: labolatoryjne, RTG, TK, MRI, EEG, ocena okulisty, laryngologa, stomatologa + inne
Leczenie:
zwykle środki p/bólowe
leki p/zapalne
neuroprotekcyjne i przepływowe
tryptamy - drogie
psychotropowe
p/obrzękowe
ingerencja operacyjna
MIGRENA
-ból jednostronny, pulsujący, narastający
-czas trwania- godziny, 2-3 doby, tydzień- stan migrenowy
- aura- migoczący punkt w oku (scotoma scintillans)
- migrena może wystąpić w każdym wieku
- choruje 15-18% kobiet, 6-8% mężczyzn
- częstość i nasilenie jest cechą indywidualną
- Tło dziedziczne jest niejasne. Udowodniono je jedynie w migrenie z objawami porażennymi. W rozwoju napadu rolę odgrywają m.in. sole CA ++ oraz wymiana Na / K + między wnętrzem komórki a jej otoczeniem.
- Obserwuje się względnie często powiązanie migreny z: astmą, padaczką i depresją.
- Wywołanie migreny:
Bodźce świetlne
Długogodzinna głodówka
Sprzyjają jej: niedocukrzenie, faza cyklu miesięcznego
Po spozyciu substancji z tyraminą : ser, wino czerwone , czekolada
Rozwój napadu migreny:
Struktury zaangażowane w czasie napadu bólu
1.drobne naczynia pajęczynówki i t oponowa środkowa
2.zakończenia czuciowe
3.struktury pnia
w czasie napadu dochodzi do cyklu zaburzeń biochemiczno- naczyniowych
płytki-> serotonina/skurcz naczyń-> aura->rozkurcz naczyń/ból
Leczenie:
zwykłe środki p/bólowe ( aspiryna, paracetamol + kofeina/ kodeina )
ASA
NLPZ - ketonal i.v., czopek- przed napadem bólu
metoclopramid - przy wymiotach
ergotamina - przy przewlekłym stosowaniu : zarastanie naczyń kończyn dolnych
tryptany - stosuje się od 10 lat, mają działanie agonistyczne w stosunku do rec serotoninowego, jako jedyne mogą być stosowane w celu przerwania napadu bólu (2 tabletki kosztują ok. 40 zł, 2 wziewy do nosa - 90 zł, 2 czopki - 130 zł), stosuje się je również jako lek u osób > 19 r.ż., np. przed maturą, nie nadużywać, powodują skurcz naczyń, mogą wygenerować zawał u osób z chorobą wieńcową.
Profilaktyka:
Divascan - spadek częstości bólów głowy
Mg - tonizuje ściany naczyń
Leki p/napadowe- Depakaine Chr. - jako lek wieloetapowy, długoterminowy, migrena z częstymi napadami
Unikanie pokarmów zawierających tyraminę
Regularne jedzenie
Umiarkowanie długi sen
Ostrożnie prowadzić terapię hormonalną
Leki:
profilaktyka -zapobieganie gry naczyniowej
środki do przerwania bólu - leki p/bólowe, tryptany, B - blokery, złożone preparaty zwykłych środków p/bólowych
ograniczenie czynników będących źródłem bólów głowy
ZAWROTY GŁOWY
Do prawidłowej funkcji układu nerwowego potrzebne są:
aparat przedsionkowy ucha wewnętrznego
narząd wzroku
czucie proprioceptywne z mięśni, ścięgien, stawów
Służy to orientacji przestrzennej i równowagi poprzez regulację napięcia mięści i postawy ciała.
Zawroty głowy (vertigo, dizziness) - doznanie subiektywne niestabilności
Podział zawrotów głowy:
układowe (vertigo) - iluzja rzekomego ruchu otoczenia lub własnego ciała, uczucie wirowania, padania lub zapadania się. Związane są z układem przedsionkowym, a zwłaszcza z jego częścią obwodową. Mają charakter nagły, napadowy, powtarzalny. Trwają od paru sekund do wielu godzin. Towarzyszą im: oczopląs, nudności, wymioty, bladość powłok, pocenie się.
Nieukładowe (anglosas. Dizziness) - niespecyficzne skargi na niepewność równowagi, uczucie osłabienia, zamętu w głowie, itd. Występują w uszkodzeniach pozabłędnikowych związanych np. z zaburzeniami krążenia, lękiem i napięciem emocjonalnym.
Zawroty głowy:
objawowe - w schorzeniach o etiologii zapalnej, toksycznej, urazowej, polekowej (ucho środkowe, wewnętrzne)
samoistne np. w ch. Meniera - defekt kanałów półkolistych (laryngologia), rzadko występuje, burzliwy, napadowy przebieg
Przyczyny układowych zawrotów głowy:
Błędnikowe obwodowe - ch. Meniera, stany zapalne neuronu przedsionkowego, inne schorzenia ucha środkowego i sąsiedztwa, zapalne, toksyczne, naczyniopochodne, urazowe
Łagodne położeniowe zawroty głowy (30%) - związane z przemieszczaniem się otolitów
Błędnikowe centralne - w uszkodzeniu np. pnia mózgu w SM, guzach, ch. Zapalnych, naczyniopochodnych - Zespół tętnic kręgowych - pochodzenia centralnego, w zaburzeniach centralno - podstawnego (1. zmiany zwyrodnieniowe i deformacyjne - kształt kręgosłupa szyjnego, 2. zaburzenia osi kręgosłupa - odwrócenie fizjologicznej lordozy - u młodych osób, 3. u osób przeleczonych na nadciśnienie)
Zespół podkradania - SSS - zwężenie t. podobojczykowej (chory odgina głowę i rusza kończyną górną - zawroty głowy z nudnościami, wymiotami ; do leczenia - stenty ); Do diagnostyki wykonujemy Doplera, a nie TK/ MRI.
Postępowanie w zawrotach głowy:
wywiad - relacja pacjenta opisująca doznania zawrotów głowy, związek objawów z pozycją głowy, ciała, czas trwania zawrotów i częstotliwość napadów, objawy towarzyszące, wywiad na temat innych chorób i przyjmowanych leków, ew. urazy
przedmiotowe badanie neurologiczne ze szczególnym uwzględnieniem oczopląsu (grubofalisty, poziomy, pionowy) próby Romberga, mijania i chodu po linii prostej
badanie laryngologiczne
diagnostyka ukierunkowana, np. TK, MRI, RTG, Doppler
Leczenie:
przyczynowe
objawowe:
Betaserc - właściwości hamowania nadpobudliwości przedsionkowo - centralnej, nie ma działań niepożądanych ze strony układów, punkt uchwytu w CUN, na poziomie jąder przedsionkowych, po nim próg wrażliwości błędnika się podnosi
Aviomarin - dużo działań niepożądanych, komponenta nasenna
Cavinton
Nootropil - neuroprotekcyjny, naprawia metabolizm
Torecan
Metoclopramid
Hydroxyzyna itd
Założyć kołnierz by ustabilizować głowę i nie wykonywać gwałtownych ruchów
Błędnik centralny :
oczopląs pionowy
oczopląs pionowo- obrotowy
Układ przedsionkowy :
oczopląs poziomy
ANETKA, OLUŚ, GATKA