BÓLE GŁOWY
Bóle głowy są bardzo częstą dolegliwością, w różnym wieku.
Struktury wrażliwe na ból: mięśnie, tętnice, opona twarda, zatoki, zwoje nerwów czaszkowych, nerwy C1-C3, zatoki oboczne nosa, ucho środkowe, gałki oczne, zęby;
drogi ze struktur powyżej namiotu móżdżku, zatok, zębów, oczu n.V; ból w okolicy skroniowej i czołowej
drogi ze struktur poniżej namiotu nerw podjęzykowy i błędny, korzenie C1-C3 ; ból odczuwany w tyłogłowiu
z komory czwartej - też w przodogłowiu (np. guz móżdżku)
Mechanizm:
naczyniowy: migrena, nadciśnienie tętnicze, bóle gorączkowe
ze skurczu mięśni : napięciowe, w zmianach strukturalnych kręgów szyjnych
z pociągania lub przemieszczania naczyń śródczaszkowych
zapalna: guzy, ropnie, zap. naczyń, krwiaki, udary niedokrwienne, zap. opon mózgowo-rdzeniowych, zap. mózgu, popunkcyjne
Ból głowy w guzach mózgu: z pociągania zatok żylnych, naczyń koła Wilisa, opon, ale też ze współistniejącego obrzęku
Bóle głowy - podział:
objawowe
choroby internistyczne: niedokrwienie, nadciśnienie, robaczyce
infekcje wewnątrzczaszkowe: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zap. mózgu, ropień mózgu
infekcje pozaczaszkowe: wirusowe, bakteryjne
guzy
pseudotumor cerebri
pourazowe
ostre: uszkodzenie powłok czaszki, wstrząśnienie, obrzęk i stłuczenie, krwawienie śródczaszkowe
przewlekłe: przewlekły krwiak podtwardówkowy, typu napięciowego, urazowe uszkodzenie kręgu szyjnego i pogranicza czaszkowo-kręgowego, urazowe uszkodzenie aparatu więzadłowego kręgosłupa szyjnego
choroby narządu wzroku: ostra jaskra, wady refrakcji (nadwzroczność, astygmatyzm), zez jawny i utajony
choroby laryngologiczne: ostre zap. zatok obocznych nosa, zap. uszu
depresja
nerwice
padaczkowy ból głowy - może występować przed i po napadzie, ale może być też wykładnikiem napadu - jednostronny, b. silny, krótkotrwały 1-3 min, mogą wystąpić jakościowe zaburzenia świadomości - stan pomroczny diagnostyka: uchwycenie zmian w EEG; po napadzie może być senność, sen;
Samoistne bóle głowy
migrena
napięciowe bóle głowy
klasterowy ból głowy
MIGRENA - dotyczy 10-12 % populacji
bez aury - ból głowy, głównie połowiczy, pulsujący, rozwijający się w ciągu kilkunastu minut, nudności i wymioty na szczycie bólu, bladość, spocone dłonie, bóle brzucha, światłowstręt, nadwrażliwość na dźwięki, zapachy, drętwienie wokół ust i obu dłoni; chory kładzie się w ciemnym pokoju, wymiotuje, zasypia, po wybudzeniu nie ma bólu; ból trwa 4-72 h; u dzieci do 6-7 r.ż. bóle są raczej obustronne, nie ma charakteru pulsującego, napad trwa krócej (1-4 h)
z aurą:
typową
przedłużoną
rodzinna migrena połowiczo-porażenna
podstawna
aura migrenowa bez bólu głowy
o ostrym początku (aura razem z bólem)
Podczas napadu objawy niedokrwienia pewnych obszarów mózgu - objawy podrażnieniowe i ubytkowe;
Mechanizm: podrażnienie jąder n.V, wyrzut serotoniny
Typowa aura rozpoczynająca napad - 20-30 min , objawy podrażnieniowe przed bólem, dopiero potem ból
Aura przedłużona > 1h
Aura migrenowa bez bólu - zwykle aura wzrokowa
Czynniki wyzwalające napad migreny: stres, stan po stresie, fotogenne, hałas, głód, czynniki atmosferyczne (wzrost, spadek temperatury), zmęczenie, pokarmy z tyraminą (ser, czerwone wino), alergia
Objawy „wstępne”: zmiana nastroju, zab. łaknienia, nadmierne pragnienie, biegunka, zaparcia, senność
Formy migreny:
Migrena okoporaźna - porażenie jednego lub kilku nerwów gałkoruchowych, najczęściej III, na szczycie bólu; Mechanizm: skurcz t. szyjnej wewnętrznej w zatoce jamistej rozszerzenie obrzęk przydanki ucisk na nerwy (III jest najbliżej);
porażenie może się utrzymywać nawet kilka dni STERYDY
Siatkówkowa - jednooczny mroczek lub ślepota trwająca do 60 min; skurcz tętnicy środkowej siatkówki niedokrwienie
Dziecięce zespoły okresowe (równoważniki migreny)
Powikłania migreny: stan migrenowy (> 72 h), migrenowy zawał mózgu
Migrena z aurą typową:
Zaburzenia wzrokowe: mroczki negatywne (czarne) lub pozytywne (świecące plamki), zamazane widzenie, zygzaki, kolorowe linie, niedowidzenie połowicze jednoimienne kontrlateralne do bólu, zespół Alicji w Krainie Czarów
Zespół Alicji w Krainie Czarów:
występuje rzadko u dorosłych, raczej u dzieci i młodzieży; termin wprowadzony w latach 50. XX wieku
zespół zaburzeń występujących przed bólem, lub też bez bólu, czas trwania zaburzeń jest różny, do różnicowania z napadami padaczkowymi częściowo złożonymi
złożone zaburzenia percepcji wzrokowej: mikropsje, makropsje, metamorfopsja dotyczące schematu ciała
apraksja, agnozja
zaburzenia mowy
stany podwojonej lub wielorakiej świadomości
stany marzeń sennych oraz podobne do majaczeniowych
zaburzenia w percepcji czasu
Aura czuciowa:
jednostronne zaburzenia czucia (płat skroniowy) - drętwienia jednostronne, niedoczulica,
niedowład połowiczy (płat czołowy)
afatyczne zaburzenia mowy
stopniowy rozwój objawów (5-20 min.), czas trwania < 1h, całkowite ustąpienie objawów;
migrena z aurą przedłużoną - aura utrzymuje się > 1 h, ale nie dłużej niż 7 dni;
ból głowy może się utrzymywać w czasie aury
Migrena podstawna - stan bardzo groźny, do różnicowania z udarem niedokrwiennym; wynika z niedokrwienia pnia mózgu, móżdżku, płatów potylicznych (t. podstawna)
obustronne zab. wzrokowe, dyzartria, zawroty głowy, szum w uszach, upośledzenie słuchu, podwójne widzenie, ataksja, obustronne parestezje, niedowłady, ilościowe zab. świadomości;
wymioty, ból w tyłogłowiu, u dorosłych
Migrenowy zespół splątania
zab. jakościowe świadomości, dezorientacja w czasie, miejscu i otoczeniu, pobudzenie ruchowe i agresja, słowotok, niespójne wypowiedzi,
powyższe objawy poprzedzone są silnymi bólami głowy
częściowa niepamięć wsteczna
różnicować z zap. mózgu, zap. opon mózgowo-rdzeniowych, zab. niedokrwiennymi
Dziecięce zespoły okresowe- mogą poprzedzać lub współistnieć z migreną (równoważniki migreny) ♀:♂=2:1
Naprzemienne porażenie dziecięce
początek przed 18 r.ż.
epizody porażenia połowiczego zwykle naprzemiennego
inne objawy napadowe: toniczne, dystoniczne, ruchy pląsawiczo-atetotyczne
oczopląs
objawy wegetatywne: tachykardia, wzmożona potliwość, rozszerzenie lub zwężenie źrenic, zab. oddechu
Łagodne napadowe zawroty głowy (z. Bassera)
3-4 r.z.
liczne, krótkotrwałe
zab. równowagi, lęk, bez bólu głowy, oczopląs, wymioty,
prawidłowy stan neurologiczny i EEG
brak zaburzeń świadomości→różnicowanie z padaczką
Kryteria kwalifikujące do badań dodatkowych w migrenie:
EEG: różnicowanie migreny z aurą z napadami padaczkowymi
Angio MRI: utrzymujące się objawy ogniskowe, migrena z nad. ogniskowymi, przedłużająca się migrena, ciężkie nawracające jednostronne bóle głowy, migrena okoporaźna
BÓLE GŁOWY TYPU NAPIĘCIOWEGO ( naczynioruchowe )
uciskowe, o różnym nasileniu, obustronne, trwają kilkanaście minut do kilku dni, niekiedy towarzyszą im nudności, fono- i fotofobia, nie zwiększa ich aktywność fizyczna ( różnicowanie z migreną), nie towarzyszą im wymioty! ( różnicowanie z migreną)
Podziały:
liczba dni z bólem nie przekracza 15 dni w miesiącu
|
liczba dni z bólem co najmniej 15 w ciągu miesiąca przez 6 miesięcy |
Bóle napięciowe:
pochodzenia organicznego, związane z zab. mięśni okołoczaszkowych
idiopatyczne
psychogenne (największa grupa) - czynniki : zmęczenie, depresja, psychospołeczne
KLASTEROWY BÓL GŁOWY ( dawniej : Z. HORTONA)
występuję częściej u mężczyzn (M:K = 6: 1)
ból jednostronny okolicy oczodołu i skroni
zaczerwienienie oka, obrzęk powieki, z. Hornera, łzawienie, wyciek surowiczy z nosa lub uczucie zatkania nosa (po tej samej stronie),
czas trwania: kilka minut do 3 h, zwłaszcza w nocy lub w czasie drzemki poobiedniej
okresy remisji
ból silny, grupowanie się bólów
Etiopatogeneza: nieznana; wzrost liczby mastocytów w skórze (zab. uwalniania mediatorów bólowych?), uszkodzenie podwzgórza?, uszkodzenie obwodowych struktur anatomicznych?, przewlekłe zap. żył oczodołu lub zatoki jamistej?;
Dexametazon 16 mg/24 h we wlewie
GUZY MÓZGU
każda nieprawidłowa masa (neo., ropień, ziarniniaki, torbiele, tętniaki, pasożyty) tworząca ognisko, którego obecność powoduje ciasnotę śródczaszkową i ucisk na mózg
Wywiad:
niemowlęta i małe dzieci : brak łaknienia, senność, apatia, wzrost temp. ciała, wymioty, niepokój, zab. zachowania i emocjonalne, drgawki, ostre zab. żołądkowo-jelitowe
starsze dzieci i dorośli: bóle głowy narastające, rozsadzające, często nad ranem, wymioty, zwolnienie tętna, tarcza zastoinowa, napady padaczkowe, zmiany radiologiczne, podwójne widzenie, uszkodzenie n. VI, zawroty głowy
W guzach przerzutowych objawy zespołu wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (z.w.c.ś) mogą występować nagle i mieć charakter rzekomopsychotyczny lub rzekomoudarowy.
Podział
Guzy nowotworowe
Guzy zapalne
Pasożytnicze
Torbiele
Krwiaki
Neuroektodermozy (stwardnienie guzowate, nerwiakowłókniakowatość, z. Hippla-Lindau)
Guzy nadnamiotowe: półkul, siodła tureckiego, III komory, skrzyżowania nn. II, komór bocznych, szyszynki i ciałek czworaczych, obszary środkowe
Podnamiotowe: półkule móżdżku, robak i IV komora, pień mózgu
Guzy dorosłych:
1.Glejaki 45%
wielopostaciowe 20%
gwiaździaki 10%
wyściółczaki 6%
skąpodrzewiaki 5%
rdzeniaki 4%
2. Oponiaki 15%
3. Gruczolaki przysadki 7%
4. Schwanoma 7%
5. Raki przerzutowe 6%
6. Czaszkogardlak, skórzak, naskórzak, potworniak 4%
7. Naczyniaki 4%
8. Mięsaki 4%
9. Guzy mieszane 3%, szyszyniaki, struniaki właściwe
Guzy dzieci:
1. Pochodzenia neuroektodermalnego:
glejaki 70-80% - 30% gwiaździaki, 20% rdzeniaki niedojrzałe
wyściółczaki 12%
glejaki wielopostaciowe 4%
nerwiaki i nerwiaki płodowe
2. Pochodzenia dysontogenetycznego 9%
czszkogardlak
torbiele naskórzaste, skórzaste, potworniaki
3. Pochodzenia mezodermalnego:
naczyniaki,
naczyniaki płodowe
brodawczaki splotu nacz.
mięsaki
oponiaki
4. Guzy przerzutowe
ZESPÓŁ WZMOŻONEGO CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO (z.w.c.ś)
Ciśnienie śródczaszkowe - suma ciśnień wywieranych przez mózg, naczynia krwionośne, płyn m-r
Równowaga nie ma nadciśnienia
Jeżeli jedna ze struktur się powiększa zab. równowagi objawy z.w.c.ś;
(powiększenie przestrzeni zewnątrzmózgowych - nad- i podtwardówkowej, podpajęczynówkowej, powiększenie drzewa naczyniowego, układu komorowego i mózgu)
Aby ciśnienie zostalo niezmienione, wzrostowi jednej składowej musi towarzyszyć spadek objętości pozostałych:
wzrost objętości mózgu (obrzęk) lub poszerzenie przestrzeni płynowych zewnątrzmózgowych (wysięk podtwardówkowy) spadek ilości CSF i krwi w jamie czaszki
wzrost CSF i krwi spadek objętości mózgu
W większości z.w.c.ś występuje naczyniopochodny obrzęk mózgu, prowadzący do zaburzeń metabolizmu i niedotlenienie mózgu.
Objawy z.w.c.ś:
bóle głowy - rozsadzające, nie reagujące na leki
chlustające wymioty bez nudności, najczęściej na czczo
zawroty głowy
bradykardia
napady padaczkowe uogólnione - nie obj. ogn.!
zmiany psychiczne: spowolnienie, apatia
tarcza zastoinowa na dnie oka (dzieci > 3 r.ż - gdy nie może powiększyć się czaszka - zarośnięte szwy i ciemię)
zmiany w RTG:
dzieci do 3 r.ż. - ścieńczenie kości pokrywy czaszki, rozejście się szwów
dorośli i dzieci > 3 r.ż - ścieńczenie grzbietu siodła, pogłębienie wycisków palczastych
Tarcza zastoinowa:
obrzęk pęczka wzrokowego - zatarcie granic
potem poszerzenie naczyń
naczynia „nurkują” w obrzęku, wybroczyny na dnie oka, zupełne zatarcie granic tarczy n.II
NIE WOLNO DOKONAĆ PUNKCJI LĘDŹWIOWEJ!!!
Guzy pnia mózgu - mogą być izodensyjne w TK MRI
Z. Sturge-Webera - zwapnienia śródczaszkowe (w fakomatozach)
Symptomatologia:
okolica ruchowo-czuciowa - niedowłady, zab. czucia, napady padaczkowe czuciowe i ruchowe
okolica czołowa (to nie z wykładu!)-sklepienie lub w głębi płata: zab. psychiczne, otępienie, brak napędu, czasem niedowład ośr. n. VII, obj. pozapiramidowe, ataksja, apraksja chodu, odruchy chwytne, objaw toniczny Hermana (toniczne zgięcia palców stopy podczas wywoływania odruchu podeszwowego), napady padaczkowe uogólnione lub tzw. zwrotne (ze zwrotem gałek ocznych i odwiedzeniem kończyn) ; na podstawie płata: obniżenie uczuciowości wyższej, moria, odhamowanie popędu płcioweo, agresywność, zab. węchu, nieraz zanik n. wzrokowego
okolica ciemieniowa (też nie z wykładu)- czuciowe napady częściowe proste, zab. czucia typu korowego, apraksja i afazja amnestyczna (w przypadku zajęcia półkuli dominującej)
okolica przedruchowa - zab. psychoczne, krytycyzm, euforia, brak napędu, zab. równowagi (ataksja czołowa) - droga korowo-mostowo-móżdżkowa!
płata skroniowego - napady częściowe złożone, omamy, ubytki w polu widzenia (niedowidzenie połowicze jednoimienne lub kwadrantowe, przeciwległe do ogniska)
płata potylicznego - niedowidzenie połowicze lub kwadrantowe, ślepota korowa (pole 17), agnozja wzrokowa
styku skroniowo-ciemieniowo-potylicznego - z. Gerstmanna (afazja amnestyczna, zab. schematu ciała, agnozja palców, aleksja, agrafia, akalkulia, apraksja)
jąder podstawy - objawy pozapiramidowe, zespoły wzgórzowe, niedowłady połowicze
guzy pierwotne komór bocznych: wczesny z.w.c.ś, objawy ogniskowe w zależności od kierunku wzrostu guza, krwawienie do komór nagłe pogorszenie stanu chorego
okolicy siodła tureckiego, komory trzeciej, podwzgórza i przysadki - zab. widzenia, czynności gruczołów wydzielania wewnętrznego (karłowatość, charłactwo, moczówka prosta, niedoczynność tarczycy, przedwczesne dojrzewanie płciowe, napadowa hipoglikemia)
guzy szyszynki i ciałek czworaczych - wodogłowie (niedrożność wodociągu Sylwiusza), obj. Parinauda, nierówność źrenic, opadanie powiek, obj. móżdżkowe (drogi), zab. czynności gruczołów dokrewnych (najczęściej przedwczesne dojrzewanie płciowe);
guzy kąta mostowo-móżdżkowego - objawy podrażnienia i uszkodzenia n. VIII porażenie n. VII, obj. uszkodzenia n.V i obj. móżdżkowe; obj. z.w.c.ś pojawiają się dość późno
guzy pnia mózgu - obj. uszkodzenia nerwów czaszkowych, zesp. naprzemienne, względnie późny z.w.c.ś
most - zez zbieżny, porażenie obwodowe n. VII
rdzeń przedłużony - wczesne objawy IX, X, XI, XII,
guzy móżdżku i komory czwartej - obj. móżdżkowe z robaka i półkul, wczesny z.w.c.ś, przymusowe ustawienie głowy (odblokowanie jednego z otworów - Megendiego lub Luschki przy przechyleniu głowy zmniejszenie objawów), z. Brunsa (przy zmianie pozycji głowy może dojść do całkowitego zatkania układu komorowego nagły ból głowy, wymioty, ryzyko wgłobienia; stan pacjenta znacznie się pogarsza, może wystąpić zgon!)
guzy móżdżku i kom. IV - u dzieci 3-7 r.ż. może dojść do wtórnego rozejścia się szwów czaszkowych wypuk czerepowy
WGŁOBIENIE
guzy nadnamiotowe - zakręt hipokampa do wcięcia namiotu móżdżku ucisk pnia
nasilenie bólów głowy
szybko narastające zaburzenia świadomości i oddechowe
stan odmóżdżeniowy
początkowo zwolnienie, potem wzrost HR
wzrost RR (obj. Cushinga)
rozszerzenie źrenicy po stronie guza, obustronny objaw Babińskiego
guzy podnamiotowe - migdałki do otworu wielkiego; ucisk rdzenia przedłużonego zwolnienie oddechu, zab. przytomności
ŁAGODNE NADCIŚNIENIE ŚRÓDCZASZKOWE = pseudotumor cerebri
objawy z.w.c.ś w wyniku obrzęku mózgu
brak objawów ogniskowych, czasem zez zbieżny
tarcza zastoinowa, często obniżenie ostrości wzroku
TK- zwężenie całego układu komorowego
Przyczyny: ch. alergiczne, urazy czaszki, zap. ucha środkowego, zatok, zakażenia pozamózgowe ostre i przewlekłe, przewlekła niewydolność krążenia, leki (tetracykliny, penicylina, sylfonamidy), długotrwałe stosowanie lub nagłe przerwanie kortykoterapii (niedobór K+), niedobór wit. D, niedobór lub nadmiar wit. A, zaburzenie endokrynne lub metaboliczne(niewydolność nerek, nadczynność tarczycy, nadnerczy, niedoczynność przytarczyc, niedobór Fe, P, otyłość, miesiączka)
1
6
6