Seligman, Walker, Rosenhan Psychopatologia
rozdz. 5
Zaburzenia po stresie urazowym
urazy są częścią życia człowieka;
długotrwałe i niszcące skutki wyjątkowych nieszczęść tworzą odrębną kategorię diagnostyczną - zaburzenie po stresie urazowym (PTSD);
Charakterystyka zaburzeń po stresie urazowym
porównanie fobii z zab. stresu traumatycznego - tabela 5-3;
przyczyny są niecodzienne; to zdarzenia katastrofalne ponad miarę ludzkiego cierpienia: przeżycie trzęsienia ziemi, widok torturowania własnego dziecka, obóz koncentracyjny, walka wręcz, porwanie - to kryterium w DSM-III, stosowane wobec weteranów wojny wietnamskiej;
szersze, ścisłe kryterium w DSM-IV: to (1) doświadczenie, bycie świadkiem lub zetknięcie się z wydarzeniem lub wydarzeniami, w kt. zachodzi niebezpieczeństwo śmierci lub zranienia, albo zagrożenie nienaruszalności fiz. własnej osoby czy innych osób; to m.in.: gwałt, prześladowanie, widok tragicznego wypadku, popełnienie okrucieństwa; (2) istotna jest reakcja na stersor: silny strach, groza, bezradność i rozpacz;
kryteria zab.:
przeżywanie urazu ciągle na nowo w snach, rozmyślaniach; złudzenia ponownego przezywania;
obojętność na świat, unikanie bodźców (myśli, czynności, miejsc, ludzi) przypominających o urazie; w styczności z nimi silny niepokój i reakcje fizjologiczne;
objawy lęku i pobudzenia, kt. nie było przed urazem - co najmniej 2 (zab. snu, nadmierna czujność, trudności z koncentracją, wybuchy gniewu, wyolbrzymione reakcje przestrachu);
niemożność przypomnienia sobie ważnych szczegółów traumy;
ograniczenia zainteresowań i aktywności, poczucie wyobcowania, co utrudnia funkcjonowanie; ograniczony zasięg afektu (np. niezdolność do uczucia miłości); poczucie zamkniętej przyszłości (brak oczekiwań kariery, małżeństwa)
utrzymywanie się objawów przez ponad miesiąc.
prawdopodobieństwo tych zab. 7,8%; dwukrotna przewaga kobiet;
w pierwszym miesiącu po urazie objawy to ostre zab. stresowe!!!
ofiary katastrof nie odzyskują tak szybko równowagi jak uważano dawniej; lata po tragedii - przygnębienie; mniej optymistyczne spojrzenie w przyszłośc; brak zadowolenia z życia; wyczerpanie, napięcie; „dlaczego ja?”; wśród osób, kt. straciły małżonka lub dziecko więcej zgonów; osieroceni rodzice -mniejsze zarobki; rozwody;
Klęski żywiołowe
trzęsienie ziemi, powódź, huragan pozostawia blizny psychiczne, kt. są objawami zab. po stresie urazowym;
psychiczne odrętwienie; stępiony afekt, emocjonalne znieczulenie na smutki i radości;
poczucie winy, że ocalałem;
bad. 193 osób po powodzi - zab. po stresie urazowym u 60% badanych, po 14 latach u 25%; współwystępowanie zespołu depresyjnego u 35%, po 14 latach u 19%;
Katastrofy spowodowane przez człowieka
obóz koncentracyjny, wojna, tortury - zab. w następstwie tych katastrof są poważniejsze i trwają dłużej niż po katastrofach żywiołowych, gdyż łatwiej pogodzić się z „działaniem Boga” niż człowieka;
bad. 149 więźniów obozów koncentracyjnych - 142 osoby (czyli 97%) nadal odczuwały lęk 20 lat po uwolnieniu;
31% myśli, iż coś przydarzy się małżonkom lub dzieciom; wiele osób - fobia przed ludźmi przypominającymi prześladowców, napady paniki na widok umundurowanego policjanta; u 7% napady paniki ciężki powodujące dezorientację i zagubienie - stan podobny do snu z żywym wrażeniem ponownego przebywania w obozie; 71% koszmary dot. głównie prześladowań; 80% poczucie winy z powodu ocalenia, depresja, napady płaczu - najcięższe po stracie dzieci; 92% zarzucało sobie, że nie uratowało najbliższych; 14% wolałoby zginąć zamiast krewnych;
bad. 124 ofiary holokaustu 40 lat po wojnie - niemal 50% cierpiało na zab. stresu pourazowego, najbardziej uporczywy objaw - bezsenność;
u ocalałych z Oświęcimia przypadki PTSD trzykrotnie częstsze niż u ofiar, kt. nie przeżyły koszmaru obozu;
bad. osób po bombardowaniu - większość zab. stresu pourazowego, ofiary powyżej 65 r.ż. objawy zespołu depresyjnego; im więcej niebezpieczeństw, tym poważniejsze objawy; zab. pourazowe utrzymywały się przez wiek młodzieńczy i w dorosłości, natomiast depresja ustępowała pomiędzy adolescencją a dorosłością;
Gwałt
rejestrowanych jest 100 tysięcy gwałtów rocznie; 7 razy tyle pozostaje nie zgłoszonych;
wcześniej reakcja kobiet na gwałt nazywana „zespołem urazu po gwałcie”;
pierwsza reakcja kobiety po zgwałceniu to tzw. faza dezorganizacji; 1 z 2 stylów emocjonalnych: ekspresyjny (strach, lęk, gniew, płacz) oraz kontrolowany (napięcie pod pozorami spokoju); zwykle objawy zab. stresu pourazowego; u 95% ofiar w ciągu 2 tyg. objawy, kt. później rozpoznaje się jako zab. stresu pourazowego; gwałt w snach i na jawie, zab. snu; wpadanie w przerażenie; zab. sfery seksualnej - unikanie seksu;
z czasem druga faza - faza reorganizacji; zapewnienie sobie bezpieczeństwa; zmiana nr tel., miejsca zamieszkania, szukanie wsparcia w domu rodzinnym; czytanie o gwałtach, opis własnych doświadczeń; włączenie się w działalność ośrodków kryzysowych dla ofiar gwałtów - 70% z nich po kilku miesiącach powraca do równowagi;
75% równowaga psychiczna po 4-5 latach (połowa w ciągu 3 miesięcy, reszta w ciągu 2 lat); szybciej równowaga u kobiet, kt. w 1 tygodniu po gwałcie mniej strachu i przebłysków pamięci o gwałcie; brutalność napaści i świadomość zagrożenie - niekorzystną prognozą;
25% brak równowagi po 4-6 latach; 17 lat po gwałcie 16% nadal zab. po stresie urazowym;
Przebieg zaburzeń po stresie urazowym
objawy zmieniają się, ale mogą trwać boleśnie długo;
DSM-IV - „ostre ”objawy - trwają mniej niż 3 miesiące; „przewlekłe” - utrzymują się ponad 3 mies.; „opóźnione” - pojawiają się 6 lub ↑ mies. po urazie;
dla ofiar poważnych urazów prognoza niepomyślna;
więźniowie obozów - 20 lat po lęk i poczucie winy; osoby, kt. straciły dziecko lub małżonka w wypadku drogowym - depresja i lęk 4-7 lat po;
weterani wojenni (II wojna światowa) cierpiący na przewlekłe „wyczerpanie walką”, obj. nadpobudliwości, koszmary, drażliwość po 20 latach: drażliwość, depresja, niepokój, trudności z koncentracją, osłabienie zdolności zapamiętywania, luki w pamięci, zmęczenie, wyczerpanie, nerwowość; (wyraźniejsze objawy niż u weteranów zdrowych psychicznie i os. nie będących weteranami);
wojna wietnamska - 6-15 lat po: problemy w życiu, częściej aresztowani, skazywani, alkoholizm, narkomania, silniejszy stres niż weterani, kt. nie uczestniczyli w tej bitwie; 20lat po wojnie wietnamskiej - jej weterani częściej PTSD, uogólnione zab. lękowe i depresja niż osoby, kt. nie brały udziału w tej wojnie;
wojna w Zatoce Perskiej - tu opóźnione zab. stresu pourazowego; być może uraz wojenny „wznieca” nadwrażliwość na stres w okresie pokojowym; rozgłos wokół „zespołu wojny w Zatoce Perskiej” i przypadków zab. stresu pourazowego powoduje nasilenie objawów;
Podatność na zaburzenia stresu traumatycznego
najważniejszym prognostykiem jest stopień zagrożenia życia; im większa pewność, ze zginę tym większa podatność na zab. pourazowe;
mniejsze narażenie na zab. stresu pourazowego:
równowaga i zdrowie psychiczne i przygotowanie do przeżycia traumy; gdy zdarzenie jest wyjątkowo bolesne zdrowie psych. nie jest zabezpieczeniem;
wysoki poziom wykształcenia i lepsza syt. społ.-ekonomiczna; w dzielnicach ubóstwa większe ryzyko traumatycznych przeżyć;
aspekt wsparcia społ.; klęska żywiołowa - przyjaciele i krewni zajęci własnymi troskami, pozbawienie ofiary pociechy i współczucia;
predyspozycje genetyczne, dziedziczność; po wojnie wietnamskiej bad. 4 tysięcy par bliźniaków; objawy zaburzeń pourazowych u ok. 50% weteranów, świadków zaciekłej walki, lecz u bliźniąt MZ natężenie objawów bardziej zbliżone niż u DZ, co wskazuje na aspekt dziedziczny;
dziedziczność zab.: różnice układów nerwowych związanych ze stresem pourazowym; po urazie zmiany nerwowe i hormonalne; skrajny stres doświadczany podczas traumatycznego zdarzenia może prowadzić do długotrwałego, a nawet utrzymującego się przez całe życie wzrostu aktywności osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, kt. kieruje reakcjami na przedłużający się stres; w następstwie chroniczne wydzielanie hormonów stresowych, m.in. kortyzolu, co trwale uszkadza hipokamp (pamięć trwała);
inne zmiany fiz., gdy stres traumatyczny: fizyczne znęcanie się oddziałuje na ciało modzelowate; urazy u dzieci - przewlekła nadpobudliwość ukł. autonomicznego (szybsza praca serca w spoczynku, rozregulowane wydzielanie katecholamin, jak epinefryna (adrenalina) i norepinefryna, silniejsza reakcja przestrachu i nadaktywność osi podwzgórze-przysadka-nadnercza); fizjolog. zmiany wyjaśniają uporczywość stresu pourazowego i niepoddawanie się terapii;
weterani z pourazowymi zaburzeniami: zwiększony przepływ krwi w zakręcie obręczy i ciele migdałowatym podczas tworzenia wyobrażeń i zmniejszony przepływ krwi w polu Broki podczas oglądania obrazów; dziedziczne różnice reakcji tych struktur mogą być odp. za dziedzicznosć zab. stresu pourazowego;
różnicom biologicznym może towarzyszyć wrażliwość poznawcza; genetyczne predyspozycje do rumiancji (roztrząsanie w myślach urazu) i flashbacków, katastroficznej interpretacji przykrych faktów;
wzorzec myślenia os z zab.: psychiczna klęska, psychiczne zagubienie, negatywna ocena emocji, negatywna ocena pierwszych objawów, negatywna ocena reakcji innych, trwała zmiana; przekonanie o zrujnowaniu życia, zachwianie przekonań o sprawiedliwym świecie, przewidywalności przyszłości;
Terapia zaburzeń stresu pourazowego
psychoterapia bardziej obiecująca niż leki (tabela 5-4);
Terapia farmakologiczna
środki przeciwdepresyjne i przeciwlękowe przynoszą pewną ulgę; bad. weteranów - zmniejszyła się liczba koszmarów i flashbacków, nadal odrętwienie, poczucie dystansu, lęk uogólniony;
Ekspozycja
wygaszanie lub habituacja; narażenie na bodziec wywołujący strach;
przeżycie traumy w wyobraźni (przezwyciężenie dystansowania się), opis jej w obecności terapeuty ( w czasie teraźniejszym i wyrażenie emocji), rejestrowanie na taśmie i kilkakrotne odtwarzanie w domu;
SIT (stress inoculation training) - trening zaszczepiania stresu uczy radzenia sobie ze stresem (relaksacja mięśniowa, zatrzymywanie myśli, restrukturyzacja poznawcza);
eksperyment: przedłużona ekspozycja (PE - prolonged exposure), SIT lub PE+SIT; po zakończeniu eksperymentu kobiety, kt. korzystały z którejkolwiek terapii mniej objawów zab. stresu pourazowego i depresji niż kobiety z gr. kontrolnej, korzyści te utrzymywały się przez rok; brak PTSD u 60% kobiet korzystających z terapii; pod koniec rocznej obserwacji: właściwe funkcjonowanie u 51% kobiet z PE, 31% z Sit, 27% PE+SIT;
zgwałcone kobiety - terapia z elementami edukacji, swobodnego oddychania, restrukturyzacji poznawczej; po zakończeniu terapii objawy PTSD u 10% kobiet (w gr. kontrolnej bez terapii u 70%);
Terapia EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)
desensytyzacja i przetwarzanie za pomocą ruchów oczu;
kontrowersyjna, szeroko stosowana, zawierająca elem. ekspozycji;
twórca - Francine Shapiro (to pani ); lwta dziewięćdziesiąte;
podstawową zasadą jest ekspozycja, kt. towarzyszą sakadowe (szybko w górę i w dół po przekątnej) ruchy oczu;
wybranie sneny z przeszłości, kt. wywołuje negat. uczucia; pacjent wyraża negat. przekonania związane z tym wspomnieniem i tworzy przekonanie pozytywne, kt. ma zastąpić negatywne; terapeuta przesuwa szybko palec przed oczami pacjenta, a ten śledzi go wzrokiem koncentrując się na przykrym wspomnieniu; po serii kilkunastu ruchów oczu pacjent ocenia swoje samopoczucie i siłę przekonania pozytywnego; ćwiczenie powtarza się, aż wyobrażenie będzie mniej przykre, a pozyt. przekonanie silniejsze;
wstępne wyniki terapii przekonujące;
krytyka: porównanie do mesmeryzmu, kt. poprzedzał osiemnastowieczną hipnozę; tajemnicą są zasady działania terapii i jej aktywne składniki (czy ruchy oka są konieczne?), terapia nie wywodzi się z żadnego głównego nurtu psychologii lub psychiatrii, ogromne dochody zanim potwierdzono skuteczność;
Otwarcie (ujawnienie - disclosure)
pojęcie „otwarcia” pochodzi z pracy Jamesa Pannebakera o milczeniu;
milczenie po urazie więcej dolegliwości fizycznych, niż po zwierzeniu się;
paradoksalnie koszmary nocne pojawiają się u osób, którym zwierzyły się ofiary holokaustu, natomiast polepszył się stan zdrowia tych, którzy je ujawnili;
zwierzenia studentów - nasilenie depresji, ale zmniejszenie o połowę dolegliwości fizycznych u studentów i wzmocnienie ich ukł. immunologicznego;
Terapia psychologiczna przynosi ulgę, ale nie leczy zab. stresu pourazowego.
4