Farmakologia krwi
Leki stosowane w niedokrwistościach
Rodzaje niedokrwistości:
niedokrwistość niedobarwliwa - z niedoboru Fe - przy niedostatecznym pokryciu Fe i wykorzystaniu-
obniżony poziom erytrocytów, hemoglobiny, poziomu żelaza.
Najbardziej fizjologiczne jest podanie żelaza doustnie. Przy nietolerancji doustnej (wymioty, biegunki, zaparcia,
bóle brzucha) - domięśniowo- Ferrum lek, amp
Ascofer, Hemofer, Hemofer prolongatum-draż, krople
niedokrwistość nadbarwliwa- złośliwa - megaloblastyczna- z powodu niedoboru Wit.B12, (występuje przy pełnym pokryciu i wykorzystaniu żelaza), zaburzone jest wytwarzanie i dojrzewanie krwinek czerwonych.
Wit.B12 przyswajana z pożywienia tylko w obecności białka - czynnika wewnętrznego (Castle'a), wydzielanego w okolicy odźwiernika żołądka. W przebiegu choroby wrzodowej żołądka, resekcji żołądka, chorób jelit, nadkwaśności treści żołądkowej- niedobór czynnika wewnętrznego. Należy dostarczać Wit. B12 w postaci pozajelitowej. Stosuje się również w nerwobólach, zapaleniach wielonerwowych, schorzeniach dermatologicznych.
Vitaminum B12, amp
Inne preparaty- Acidum folicum, tabl, Falvit, draż, Vitaral,draż, witaminy B2, B6, PP,tabl.
Leki wpływające na proces krzepnięcia
Zdolność krzepnięcia krwi jest jednym z mechanizmów obronnych zapobiegających utracie krwi w przypadku uszkodzenia naczyń.
Ubytek w ścianie naczynia > zlepione krwinki płytkowe> skrzep fibrynowy> skrzep fibrynowy ulega fibrynolizie(rozpuszczeniu). W prawidłowych warunkach układ warunkujący powstanie skrzepu i układ warunkujący jego rozpuszczenie są w równowadze, zapewniającej płynność krwi i szczelność naczyń.
Za proces krzepnięcia odpowiadają 4 podstawowe czynniki, których niedobór może powodować zmniejszenie krzepliwości, nawet skazę krwotoczną.
1-trombokinazy- tromboplastyny - uwalniają się w wyniku rozpadu płytek krwi w momencie uszkodzenia naczynia krwionośnego
2-fibrynogen- składnik białkowy osocza krwi - syntetyzowany w wątrobie
3-protrombina- składnik białkowy osocza syntetyzowany w wątrobie w obecności Wit.K
4-jony Ca -mimo obecności pozostałych czynników krew nie krzepnie, jeśli nie ma jonów Ca.
Proces krzepnięcia - 2 fazy
I - protrombina + trombokinaza (tromboplastyny) + jony Ca -----trombina
II - trombina + fibrynogen ----- fibryna (skrzep)
III- proces obkurczania mięśni gładkich naczyń krwionośnych przez aminy endogenne.
Następnie faza fibrynolizy- rozpuszczenie skrzepu przez plazminę (powstałą z plazminogenu -składnika osocza)
Leki przeciwzakrzepowe: to związki hamujące procesy krzepnięcia i pobudzające procesy fibrynolizy.
Wśród leków hamujących krzepliwość krwi wyróżnia się:
1) heparynę i jej pochodne;
2) antagonistów witaminy K
3) leki fibrynolityczne (trombolityczne)
Wskazania -w sytuacjach, kiedy zachodzi konieczność zmniejszenia krzepliwości krwi - kiedy zakrzep lub zator już się wytworzyły, jak i zapobiegawczo - gdy zwiększa się ilość czynników krzepnięcia i grozi powikłaniami zakrzepowymi (zawał m. sercowego), przy zabiegach jak hemodializa czy operacje serca, zapobieganie powstawania zakrzepów przed i po zabiegach chirurgicznych.
P/wskazania - krwawienia lub ryzyko ich wystąpienia (wylewy krwawe do mózgu i zabiegi chirurgiczne na mózgu), choroba wrzodowa, zagrażające poronienie, duże nadciśnienie tętnicze, uczulenie na heparynę, znaczne uszkodzenie wątroby.
Środki p/zakrzepowe- stosowane poza organizmem - in vitro -używane w badaniach diagnostycznych i do konserwacji krwi. Wiążą jony wapniowe, uniemożliwiając krzepnięcie krwi.
Do środków wiążących jony wapnia należą: cytryniany, szczawiany, fluorki, sól dwusodowa (EDTA).
Krew nie ulegnie krzepnięciu w odpowiednich naczyniach powleczonych związkami silikonowymi -antyadhezyjnymi- płytki krwi nie rozpadają się z braku czynnika kontaktowego- nie rozpocznie się proces tworzenia tromboplastyny.
Leki p/zakrzepowe stosowane do organizmu ( in vivo)
1-Heparyna -wielocukier występujący w organizmie jako substancja endogenna, hamuje wytwarzanie trombiny, inaktywuje wytworzoną już trombinę oraz niektóre inne czynniki krzepnięcia.
Wywiera działanie i in vivo, i in vitro. Posiada działanie p/zapalne, p/uczuleniowe, zmniejszające stężenie lipidów we krwi, hipoglikemiczne, hipotensyjne i moczopędne.
Działanie heparyny utrzymuje się 3-5 godzin, metabolizowana w wątrobie, wydalana przez nerki.
Wskazaniem do stosowania heparyny jest konieczność natychmiastowego zmniejszenia krzepliwości krwi ze wskazań życiowych, np. w zatorach płuc, naczyń mózgowych, dużych naczyń kończyn, w zawale serca, w zakrzepowym zapaleniu żył, w krążeniu pozaustrojowym, w dializie otrzewnowej, hemodializie.
Heparyny małocząsteczkowe
Heparyny te otrzymuje się przez chemiczną lub enzymatyczną degradację heparyny otrzymanej z tkanek zwierzęcych, mają zróżnicowane składy, ale posiadają podobny mechanizm działania i podobne właściwości hamowania krzepnięcia krwi. Enoksaparyn (Clexane, Lovenox - autostrzykawki),Nadroparyna (Fraxiparine - ampułko-strzykawka), Rewiparyna (Clivarine), Dalteparyna (Fragmin), Parnaparyna (Fluxum), Tinazaparyna (Logiparin - ampułko-strzykawki, Innohep - ampułko-strzykawki)
Nie stosuje się doustnie - unieczynniana w przewodzie pokarmowym, po podaniu domięśniowo- krwawienia w miejscu podania i trudno gojące się krwiaki. (Nie przechodzi do mleka i przez łożysko).
Dożylnie - podawana we wlewie kroplowym.
Podskórnie - najczęściej w fałd brzuszny - bardzo dobrze wchłania się z tkanki tłuszczowej
Heparinum natricum,Fraxiparine, Clexane, amp-strzykawki do iniekcji podskórnej ( 5000j/0,2 ml)
Heparinum - amp (25 000j/5 ml)
Działania niepożądane: krwawienia, trombocytopenia (zmniejszenie liczby płytek krwi), odczyny alergiczne (pokrzywka skórna, wzrost temperatury, obrzęk błon śluzowych).
Przy długotrwałym stosowaniu -osteoporoza, zmiany neurologiczne, wyłysienie.
Przy przedawkowaniu heparyny - możliwa skaza krwotoczna, krwawienia z błon śluzowych nosa, przewodu pokarmowego, dróg moczowych.
Do znoszenia działania heparyny stosuje się siarczan protaminy- Protaminum sulfuricum, amp, lek wiążący heparynę, ale należy brać pod uwagę fakt, że heparyna działa krótko (3-5 godzin) i w miarę upływu czasu objawy przedawkowania cofają się.
Hirudyna- inaktywuje trombinę, otrzymana z wydzieliny gruczołów gębowych pijawki lekarskiej. Hamuje krzepliwość in vitro i in vivo.
2- Antagoniści witaminy K- doustne środki p/zakrzepowe- (nazywane antywitaminami K)
Witamina K jest niezbędna do prawidłowej syntezy protrombiny i innych czynników krzepnięcia. Antagoniści wit. K hamują syntezę tych czynników. Mają budowę zbliżoną do witaminy K i przypuszcza się, że blokują receptory odpowiedzialne za jej wiązanie.
Leki p/zakrzepowe - pochodne kumaryny (subst. wyst. w koniczynie polnej)- wchłaniają się z przewodu pokarmowego, ich działanie p/zakrzepowe pojawia się po kilkunastu godzinach, a szczyt na 2-gi,3-dzień stosowania; czas działania utrzymuje się do od 2 do 6 dni i dłużej.
W odróżnieniu od heparyny pochodne kumaryny (hydroksykumaryny) przechodzą przez łożysko i do mleka.
Wskazaniem jest zakrzepowe zapalenie żył, schorzenia, gdzie należy zapobiegać wzmożonej krzepliwości.
Dawki muszą być dobierane indywidualnie, pod stałą kontrolą procesów krzepnięcia.
(Przy stosowania antagonistów witaminy K nie można dopuścić do zmniejszenia się stężenia protrombiny poniżej 30% normalnego poziomu.)
Przy przedawkowaniu odstawić lek. Jeśli krwawienie jest obfite- przetoczenie osocza świeżego lub koncentratu zespołu protrombiny.
Działanie niepożądane: krwawienia, zaburzenia żołądkowo-jelitowe (biegunki, nudności), odczyny alergiczne (skórne), wypadanie włosów.
Doustne leki p/zakrzepowe wykazują liczne interakcje:
Leki nasilające działanie antagonistów witaminy K.
- antybiotyki o szerokim spektrum działania
- metronidazol,
- doustne leki przeciwcukrzycowe (pochodne sulfonylomocznika),
- leki hipolipemiczne (gemfibrozil, klofibrat),
- leki przeciwgrzybicze (ketokonazol, flukonazol),
- leki anty-arytmiczne (chinidyna, amiodaron, propafenon),
- leki niesteroidowe p/zapalne,
- preparaty tarczycy.
Leki hamujące działanie antagonistów witaminy K
- leki przeciwdrgawkowe
- leki nasenne (barbiturany)
- doustne leki antykoncepcyjne,
- witamina K
Acenokumarol -, tabl, Syncumar, Acenocumarol WZF, Pabi Acenocoumarol, Sintrom,
Dikumarol, Pelentan, Warfaryna, Cyklokumarol, Fenoprokumon
Pochodne indandionu- - Fenindion, Denadion, Anisyndion
Leki hamujące agregację płytek krwi- leki antyagregacyjne- są to leki zapobiegające agregacji płytek krwi, która w warunkach fizjologicznych jest reakcją na uszkodzenie śróbłonka naczyń. Płytki krwi odgrywają ważną rolę w tworzeniu zakrzepicy tętnic, a aktywacja płytek występuje np. w miażdżycy, protezach naczyniowych i zastawek serca, zapaleniach naczyń.
Istnieje wiele leków mogących hamować agregację. Obecnie najczęściej stosowanym
lekiem jest kwas acetylosalicylowy. Podanie kwasu acetylosalicylowego powoduje nieodwracalne zahamowanie agregacji krwinek płytkowych (hamowanie cyklooksygenazy), działanie pojedynczej dawki leku utrzymuje się przez 4—7 dni (czas życia płytki).
Działania niepożądane -biegunki, bóle brzucha, krwawienia, wysypka skórna, uszkodzenia szpiku.
Kwas acetylosalicylowy- Polopiryna, Aspiryna, Acard - tabl. powl. 75 mg.
Tiklopidyna- Ticlid, tabl 25 mg
Dipirydamol- Curantyl, draż 25 mg i 75 mg
Sulfinpirazon- Anturan, Rabenie, draż. 200mg
Leki defibrynujące….stosowane są w celu zmniejszenia ilości fibrynogenu we krwi. Zapobiega to powstawaniu zakrzepów krwi w obrębie naczyń krwionośnych. Leki te są enzymami otrzymywanymi z jadów wężów.
Ankrod - Enzym otrzymywany z jadu węża malajskiego. Po podaniu dożylnym rozkłada fibrynogen na mniejsze cząsteczki, które nie tworzą wiązań krzyżowych i nie powodują powstawania skrzepów.
Arvin — amp
Batroksobina - enzym otrzymany z jadu węża południowoamerykańskiego, stosowany dożylnie, domięśniowo lub podskórnie.
Defibrase — amp
3-Leki trombolityczne (fibrynolityczne)….
…stosuje się w celu rozpuszczenia skrzepów, które utrudniają ukrwienie ważnych dla życia tkanek i narządów. Przyspieszają rozpad wytworzonego wewnątrz naczynia skrzepu. Mechanizm działania polega na aktywacji plazminogenu, co prowadzi do powstania plazminy wywołującej hydrolizę i upłynnienie skrzepu.
Leki muszą być podawane z dużą ostrożnością, ponieważ mogą powodować krwotoki, a po odstawieniu udrożnione naczynie może ulec powtórnej okluzji, pod stałą kontrolą układu krzepnięcia i fibrynolizy.
Działanie trombolityczne tej grupy leków nie zawsze jest skuteczne - plazmina może nie dochodzić do miejsca powstania skrzepu na skutek zastoju krwi w okolicy skrzepu. W takich przypadkach, jeżeli jest to możliwe, leki trombolityczne stosuje się bezpośrednio do naczyń, w których powstał skrzep.
Wskazania: zawał serca lub zator płucny do 12 h od powstania, zakrzepica żylna do 36 h od powstania.
Przeciwwskazania: wszelkie stany obarczone wysokim ryzykiem krwawień, np. choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, ciężkie nadciśnienie, skaza krwotoczna, małopłytkowość, ciąża i miesiączka.
Streptokinaza-jest enzymem wyizolowanym z hodowli paciorkowców β-hemolizujących (Streptococcus haemolyticus). Może powodować występowanie reakcji uczuleniowej.
Streptase,Kabikinase, Alwelysin, Distreptaza.
Urokinaza-jest enzymem otrzymywanym z moczu ludzkiego lub z hodowli komórek. Wykazuje działanie trombolityczne na skutek aktywacji plazminogenu. Nie powoduje uczulenia.
Urokinase, Ukidan, Human, Rheotrob.
Anistreplaza- Eminase
Tkankowy aktywator plazminogenu (t-PA)-jest rekombinowanym tkankowym aktywatorem plazminogenu otrzymanym za pomocą inżynierii genetycznej, nosi nazwę alteplazy. Po podaniu dożylnym jest nieaktywna aż do momentu związania się z fibryną, po związaniu się z fibryną ulega aktywacji i wywołuje przekształcenie plazminogenu w plazminę, która rozpuszcza zakrzep. Działa wyłącznie w miejscu powstania skrzepliny, nie wywołuje niepożądanych fibrynolitycznych efektów ogólnoustrojowych.
Actilyse
Leki nasilające procesy krzepnięcia
(p/krwotoczne)
1-Leki stosowane miejscowo (zewnętrznie)
2- Leki stosowane ogólnie
1- leki stosowane miejscowo -preparaty zwiększające krzepliwość krwi są stosowane do
tamowania obfitych i przedłużających się krwawień w wyniku uszkodzenia skóry, błon śluzowych czy narządów miąższowych. W postaci gąbek, błon fibrynowych, gąbek trombinowych, żelatynowych, oksycelulozowych.
Trombina , amp - otrzymywana z osocza zwierzęcego, a niekiedy ludzkiego, zasypki, gąbki fibrynowe
Gastrotrombina, w krwotokach żołądka i XII-cy
Spongostan, gąbki żelatynowe
Oxycel, gąbki celulozowe
Hemostin- preparat błonkotwórczy- wyciąg z rumianku i krwawnika
2- Leki stosowane ogólnie - podawane w celu nasilenia procesów krzepnięcia lub utrzymania skrzepu.
Wśród leków zwiększających krzepliwość krwi działających ogólnie rozróżnia się:
1) leki stosowane w celu uzupełnienia niedoboru czynników krzepnięcia krwi lub
krwinek płytkowych-
Koncentraty czynników VII, VIII, IX, zespołu protrombiny, fibrynogenu (I czynnik)- liofilizowany fibrynogen ludzki- podawany w postaci infuzji- przy niedoborze fibrynogenu.
Preparaty koncentratów -Factor- VII Concentrate, Human antihaemophilic globulin, Factor YIII-Koncentrat SRK, Kryobuline S-TIM 3 , Premofil M SRK, Bebuline S-TM4, Factor UC-Kompleks SRK, Prothrombin complex, Prothromplex Total S-TIM 4, FEIBA S-TIM 4, Fibrynogenum Haemocomplettan HS,Fibrinogen S-TIM Immuno,
Fibrynogen, Osocze grupowe świeżo mrożone- zawiera czynniki I, II, V, VII, X, XI, XII i XIII
Koncentraty płytek krwi (masa płytkowa)- w leczeniu ostrych stanów trombocytopenii lub trombopatii.
Witamina K- przy zmniejszonym poziomie protrombiny, w obecności Wit. K protrombina jest syntetyzowana w wątrobie ( nieskuteczna przy przedawkowaniu heparyny)
Vitaminum K, amp. 0,01g, 0,05g
Siarczan protaminy - Protaminum sulfuricum- tworzy z heparyną nieczynne kompleksy - przy przedawkowaniu heparyny.
Związki wapnia- niezbędne do procesu krzepnięcia, dożylnie podawać powoli- może pobudzać czynność serca.
Calcium, syrop, tabl, amp -10%
2) leki hamujące fibrynolizę (rozpuszczanie skrzepów krwi)
Kwas aminokapronowy- stosuje się kiedy wytworzony skrzep chroni przed powtórnym krwotokiem zagrażającym życiu (najczęściej tkanki płucnej i mózgowej), hamuje plazminę, która jest enzymem rozpuszczającym skrzep.
Acidum aminocapronicum ( EACA) granulat, proszek , syrop, amp 4g/20ml do wlewu dożylnego
kwas traneksamowy- Anvitoff, Cyklokapron, Exacyl, Ugurol — amp, tabl
aprotynina -Trascolan, amp
Etamsylat- nasila przyleganie płytek krwi, skraca czas krwawienia, może zwiększyć liczbę płytek krwi w surowicy. Wchłania się z przewodu pokarmowego, w stanach ostrych podawany dożylnie lub domięśniowo ( nie przenika do mózgu).
Działania niepożądane: bóle głowy, nudności, wysypki skórne.
Cyclonamina- Dicinon- tabl 0,25g, amp 12,5%( 0,25g/2ml)
Płytki krwi - Trombocyty (PLT) 130-450
Fibrynogen 200-500 mg/dl (2-5 g/l)
Wapń (Ca) 2,1-2,6 mmol/l (8,5-10,5 mg/dl)
APTT Czas kaolinowo-kefalinowy norma: 26,0 - 36,0 s
Czas krwawienia
- norma: poniżej 6 min.
Czas krzepnięcia pełnej krwi
- norma: 4-10 min.
Czas protrombinowy PT
- norma: 80-120%
Czas trombinowy TT
- norma: 10-15 s.
Czas kaolinowo-kefalinowy
- norma: 30-45 s
INR-u osób nieleczonych: 0,9-1,3 u osób leczonych: 2-4
PT- 13 - 17 sek
4