Chirurgia C 4.12.2005

Technika badania chorych z uwzględnieniem stanu miejscowego

Zbieranie wywiadu

• Ból- występuje najczęściej, należy go starannie zanalizować. Należy ustalić początek bólu, kiedy i jak się zaczął; czy przechodzi po jakiś środkach p/bólowych; czy jest stały, zmienny czy przerywany; umiejscowienie.

Interpretacja bólu

• W pełnym zdrowiu gwałtowne przerywające bóle w jamie brzusznej najczęściej spowodowane są perforacją przewodu pokarmowego lub ostrą chorobą naczyniową (pęknięty tętniak, zator tętnicy krezkowej).

• Gdy ból pojawia się nagle i gwałtownie narasta z czasem - podejrzewa się ostre zapalenie trzustki, chorobę zakrzepową naczyń krezkowych, skręt jelita.

• Ból stopniowy, początkowo niewielki, narastający stopniowo- stany zapalne, zapalenie wyrostka robaczkowego, uchyłków jelita grubego.

• Ból kurczowy, przerywany, ze wzmożoną perystaltykę jelit, nawracający - niedrożność mechaniczne jelit

Promieniowanie bólu:

• Kolka żółciowe - ból promieniuje do prawej łopatki

• Pęknięty wrzód żołądka - ból promieniuje do barku.

• Czynność jelit

Pytamy o wypróżnianie, wzdęcia, zaparcia, biegunki. Nieregularne wypróżnianie z domieszką krwi może sugerować chorobę nowotworową (podejrzewać zawsze najgorsze).

Badanie przedmiotowe:

• Oglądanie

• Obmacywanie

• Osłuchiwanie

• Opukiwanie

Badanie dotykiem- obmacywanie.

Ważna technika, doświadczenie i staranność ! Do badania ręce powinny być ułożone płasko, bada się opuszkami palców. Rozpoczynamy od delikatnego obmacywania. Oceniamy napięcie powłok brzucha wzdłuż mięśni prostych brzucha. Jeśli pacjent jest nadwrażliwy badamy na głębokim wdechu - pozwala to zróżnicować napięcie brzucha u osób nadwrażliwych od stanu patologicznego - ciągłe napięcie. Podczas badania szukamy oporów w jamie brzusznej.

Ostre bóle brzucha:

• Prawe podżebrze może sugerować ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

• Prawe podbrzusze może sugerować naciek około wyrostkowy

• Lewe podbrzusze może sugerować zapalenie uchyłków esicy

• Opory bez większych dolegliwości są najpewniej związane z nowotworem

Duże znaczenie ma badanie objawów otrzewnowych: objaw Blumberga, Rowsinga.

Należy zbadać wrota domniemanych przepuklin: okolice pępka i pachwin - szukamy uwięźniętej przepukliny. Prosimy o zakasłanie- zwiększa tłoczność.

Objaw Chełmońskiego (prawe podżebro) i Goldframa (okolica lędźwiowa) - przy różnicowaniu chorób.

Obowiązuje padanie per rectum u kobiet badanie ginekologiczne- różnicowanie zapalenia przydatków, pęknięta ciąż a pozamaciczna.

Osłuchiwanie:

Osłuchujemy szmery perystaltyczne.

• Brak perystaltyki, cisza - oznacza ostre zapalenie otrzewnej (osłuchujemy dość długo 2-3 minuty).

• Wzmożona perystaltyka, dźwięczna, metaliczna + bóle brzucha podejrzewamy niedrożność mechaniczną jelit.

Typowe badanie fizykalne ostrego brzucha:

Oglądanie:

• ruch w czasie oddychania

• bóle przy kaszlu

• sprawdzenie wrót przepukliny

• narządy płciowe u mężczyzn

Obmacywanie:

• obrona mięśniowa (obecna/nieobecna)

• bolesność miejscowa

• bolesność żeber i kręgosłupa (sprawy neurogenne)

• objawy otrzewnowe objaw Murphy'ego, objaw mięśniowo-lędźwiowy; bolesność przy wstrząsaniu

• badanie per rectum, per vaginum

Osłuchiwanie:

• szmery perystaltyczne

Monitorowanie chorego

Karta intensywnej obserwacji:

• układ oddechowy

• układ krążeniowy

• ocena równowagi kwasowo-zasadowej

• bilans wodno-elektrolitowy

• czynność nerek

• odżywianie chorego

Monitorowanie układ oddechowego

• w pierwszych dniach operacji gorączka - zbadać płuca (zmiany w układzie oddechowym chorego)

• drożność dróg oddechowych (odsysanie, bronchoskopia)

• częstość oddechów

• częste osłuchiwanie

• badania dodatkowe; gazometria, spirometria, zdjęcie RTG klatki piersiowej, pulsoksymetr

• Szczególną uwagę należy zwrócić na osoby z POCHP, chorych, którzy wcześniej palili powyżej 20 papierosów dziennie, chorych otyłych i starych.

Monitorowanie układu krążenia:

• tętno

• ciśnienie

• EKG

• pomiar OCŻ

• bilans wodno-elektrolitowy (analiza utraty i dostarczanego płynu)

• kardiomonitor- pomiar ciągły

• Przy bilansie płynów należy wziąć pod uwagę: temperatura chorego, otoczenia, częstość oddechów.

Czynność nerek:

• diureza, wydalanie moczu /godzinowa

• poziom elektrolitów, mocznika, kreatynina (ocena krwi i moczu przy niewydolności nerek by rozróżnić przyczynę).

Odżywianie chorych:

• Doustne

• Dojelitowe (wprowadzenie cewnika przez przełyk do żołądka lub jelita)

• Pozajelitowe

Mikrojejunostomia - cewnik wprowadzony przez powłoki, przez ten cewnik karmi się dojelitowo mieszankami zrobionymi samodzielnie lub gotowymi w zależności od potrzeb pacjenta, w systemie kroplowym lub ciągłym. Lepsze żywienie niż pozajelitowe.

Przy długim głodzeniu w jelicie dochodzi do niekorzystnych zmian w śluzówce- zmiany degeneracyjne, uszkodzenie trawienia pokarmów, zmniejsza się bariera ochronna co powoduje niekorzystne następstwa.

Przy czynnych przetokach, gdy nie ma karmienia dojelitowego trzeba wdrożyć pełne żywienie pozajelitowe. A także u osób, które są głodzone powyżej 10 dni. U zdrowego człowieka większe głodzenie nie przynosi szkód, pod warunkiem, że dostarcza się płyny i glukozę. Gdy głodzenie trwa >7-10 dni należy wdrożyć żywienie pozajelitowe. Należy dostarczyć odpowiednią ilość energii (kalorie + białko w postaci aminokwasów). Zapotrzebowanie musi być w pełni pokryte - 2000 kalorii w tym 60g białka. Podaje się stężony roztwór kalorii pod postacią węglowodanów i tłuszczy. Wkłucie do dużej żyły centralnej - np. żyła podobojczykowa. Do żyły obwodowej podaje się tylko odżywianie niepełne.

Badanie stanu miejscowego

Badanie rany (pooperacyjne, pourazowe, stan kończyn po złamaniu)

Badanie stanu miejscowego pod względem guzów i guzków

Oglądanie:

• wielkość, kształt, umiejscowienie

Obmacywanie:

• Twardy, miękki

• budowa lita czy zrazikowa

• ocieplenie guzka

• stosunek guza do tkanek powierzchownych i głębszych

• objaw chełbotania (ujmujemy guzek w 2 palce u podstawy drugą ręką uciskamy). Jeżeli wybadamy zrośnięcie guza ze skórą lub głębszymi tkankami, to możemy podejrzewać naciekanie tkanek, czyli możliwość nowotworu złośliwego.

Cechy stanu zapalnego:

• Zaczerwienienie - color

• Bolesność przy dotyku - dolor

• Podwyższona temperatura miejscowa - calor

Triada Hipokratesa

• Upośledzenie funkcji

Gdy guz nacieka otoczenia a nie ma cech stanu zapalnego może sugerować zmiany nowotworowe. Należy szczególnie dokładnie badać okolice sutka, piersi.

Cechy wskazujące na nowotwór złośliwy:

• zniekształcenie

• wgłobienie leżącej powyżej skóry

• wciągnięcie brodawki

• objaw skórki pomarańczowej

• owrzodzenie (objaw późny)

• niewyraźne granice (guz złośliwy)

• nierówna powierzchnia

• twardy

• zrośnięcie ze skórą (przy bardzo zaawansowanych zmianach)

Badanie stanu miejscowego przy oparzeniach

Ważne parametry przy ocenie oparzenia:

• powierzchnia

• głębokość

• lokalizacja

Powierzchnia

• Reguła dziewiątek: głowa 9%, kończyna górna 9%, tułów - przód 18%; tułów - tył 18%; kończyna dolna 18%; okolice krocza 1%.

• Przy mniejszych oparzeniach stosuje się regułę dłoni- powierzchnia dłoni poszkodowanego stanowi 1 %

Głębokość:

Cztero stopniowa skala oparzeń

I stopień - powierzchowne oparzenie, dotyczy naskórka określenie kliniczne rumień.

II stopień - głębsze, obejmuje część skóry właściwej, występują pęcherze z treścią surowiczą, złuszczone martwe części naskórka, skóra wilgotna, sączy się z niej płyn.

III stopień- obejmuje całą grubość skóry i ewentualnie tkanki podskórne, postać woskowa, skórzasta, ognista, zwęglenia; brak reakcji bólowej

IV stopień- zwęglenie tkanek, mięśni

Leczenie szpitalne

• Oparzenie II stopnia powyżej 10% powierzchni ciała lub III stopnia powyżej 2%, oparzenia twarzy, rąk, stóp, genitaliów, oparzenia nad dużymi stawami.

Pierwsza pomoc: podanie środka p/bólowego, założenie jałowego opatrunku, wkłucie dożylne i podawanie płynów.

Przetaczanie płynów - obowiązkowo u dorosłych z poparzeniami powyżej 15% i u dzieci z oparzeniami powyżej 10% powierzchni ciała.

Kwalifikacja i przygotowanie chorych do operacji

1. Ustalenie rozpoznania i ciężkość choroby.

2. Ogólny stan zdrowia, ze szczególnym uwzględnieniem układów, które mogą mieć wpływ na operację i stan pacjenta.

3. Wywiad, badanie przedmiotowe, badania dodatkowe- badanie endoskopowe, kontrastowe, bakteriologiczne; konsultacje specjalistyczne.

Ocenić stan ogólny pacjenta z uwzględnieniem układu krążenia, oddechowego, moczowego.

Czynniki zwiększające ryzyko operacji:

• Podeszły wiek- zmiany miażdżycowe, zmniejszona rezerwa wydolności mięśnia sercowego i nerek, ostrożne przetaczanie płynów pod kontrolą OCŻ, by nie spowodować przeciążenia układu krążenia; zmniejszone dawki leków.

• Chorzy otyli- współistniejące choroby, cukrzyca, większe powikłania w gojeniu się ran pooperacyjnych, podatni na zmiany zatorowo-zakrzepowe.

• Chorzy, którzy brali leki obniżające odporność (kortykosteroidy, leki immunosupresyjne, długotrwałe zażywanie antybiotyków)- możliwa uogólniona grzybica, zmniejszenie odporności i zakażeniu u cukrzyków i chorych z niewydolnością nerek.

Rozmowa z chorym:

• Należy poinformować pacjenta na czym polega zabieg, przedstawić inne alternatywy leczenia, przedstawić możliwe do przewidzenia następstwa zabiegu. Jeśli chory o wszystkim wie i wyraża zgodę pisemną można przystąpić do przygotowań do zabiegu operacyjnego.

Przygotowanie przed zabiegiem:

• skóra - dokładne umycie i golenie w dniu operacji

• dieta, zaprzestanie podawania pokarmów stałych na 12 godzin, płynów 8 godz. przez zabiegiem

• lewatywa- wlew oczyszczający (przy operacjach jelita grubego przygotowanie kilku dniowe 2-3 dni poprzez picie dużej ilości płynów, lub wielokrotne powtarzanie lewatywy, leki metronidazol, erytromycyna).

• założenie zgłębnika do żołądka i odessanie

• cewnik do pęcherza moczowego

• wkłucie do żyły

• pomiar OCŻ u chorych z zaburzeniami układu krążenia

• stosowane leki- dawki zmodyfikowane

• zapobieganie zakrzepicy (heparyna drobnocząsteczkowa na 2 godz. przed znieczuleniem)

• czasami podaje się antybiotyki przed znieczuleniem

• przygotowanie pola operacyjnego odkażenie, obłożenie pola operacyjnego

Zasady postępowania pooperacyjnego:

Okresy postępowania

I - po znieczuleniu

• Warunki sali pooperacyjnej , najczęściej jest to sala chorych, pacjenci wymagający intensywnego leczenia w warunkach OIOM, mniej intensywny nadzór- warunki oddziału chirurgicznego.

II - opieka w okresie zdrowienia

• Najczęściej w domu lub na oddziałach dla ozdrowieńców (na zachodzie)

W okresie pooperacyjnym należy zwrócić szczególną uwagę na wykrywanie, zapobieganie i właściwe leczenie ewentualnych powikłań, które mogą pojawić się w kilka godzin lub kilka dni po operacji.

Monitorowanie podstawowych czynności życiowych pozwala na wczesne wykrycie zaburzeń.

Ważne! -sposób przeprowadzania czynności rehabilitacyjnych, zabiegi fizjoterapeutyczne. Należy wziąć pod uwagę możliwość powikłań zatorowych- jak najwcześniej uruchamiać pacjenta, „spędzać” z łóżka. Gimnastyka szczególnie oddechowa, odsysanie wydzieliny i tlenoterapia - gdy jest potrzebna, monitoring.

Jeśli zabieg na przewodzie pokarmowym- sonda w żołądku, odsysanie treści żołądkowej; sprawdzenie drożności sondy, przepłukiwanie sondy, badania dodatkowe + potrzebne badania morfologiczne, elektrolity, mocznik, kreatynina, gazometria.

Powikłania najczęściej występujące:

Ostre zaburzenia czynności oddechowej, krążenia, nerek oraz gospodarki wodno-elektrolitowej, ma to szczególne znaczenie ponieważ gównie dotyczy ludzi starszych z niewydolnościami innych układów.

Najważniejsze i najgorsze powikłania- niewydolność oddechowa.

Najczęstsza przyczyna powikłań, która ogranicza wyleczenie chorego. Dlatego jest często przyczyną kierowania chorych na OIOM.

Postacie niewydolności oddechowej:

• ostra

• przewlekła

Ostra niewydolność oddechowa po operacjach u chorych z: POCHP, rozedmą, notorycznym paleniem papierosów.

Objawy: spłycenie oddechu, sinica, przyspieszenie tętna.

Objawy późne: zaburzenia psychiczne aż do śpiączki, zaburzenie rytmu serca,

Szczególne znaczenie ma gazometria (wczesne wykrycie niewydolności) - spadek ciśnienia pO₂ < 60mmHh; wzrost pCO₂ > 50mmHg.

Przyczyny ostrej niewydolności oddechowej:

• Ból pooperacyjny (zwłaszcza po operacji klatki piersiowej i brzucha, jest wyraźnie zmniejszona pojemność życiowa płuc, gorsze połykanie i oddychanie, gromadzenie się wydzieliny w drzewie oskrzelowym, zaleganie wydzieliny, mogące prowadzić do niedodmy lub zakażenia);

• Wzdęcie brzucha (porażenie perystaltyki, uniesienie przepony, zmniejszenie jej ruchomości i upośledzenie wentylacji płuc);

• Ciasno założone opatrunki utrudniają ruchy klatki piersiowej i brzucha

• Leki stosowane przy znieczuleniu mogą działać depresyjnie na ośrodek oddechowy i zmniejszać wentylację; zmniejszenie wykrztuszania wydzieliny z dróg oddechowych.

Chorzy po rozległych urazach, wstrząsie posocznicy, niewydolności spowodowanej przekrwieniem i obrzękiem śródmiąższowym płuca. Podobny obraz u chorych przeciążonych płynami mówimy wtedy o tzw. mokrym płucu (płuco pourazowe, wstrząsowe) charakterystyczne drobnoplamiste zmiany.

Chorzy z chorobami przewlekłymi: POCHP i rozedma płuc, palenie tytoniu, chorzy w starszym wieku, otyli, chorzy z pewnym upośledzeniem układu nerwowego, chorzy ze stwardnieniem rozsianym, chorzy z urazami czaszkowo-mózgowymi i rdzenia kręgowego.

Ważne wykrycie wczesnych objawów niedotlenienia, przyspieszenie czynności serca, przyspieszenie oddechu, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, czasami pobudzenie chorego. W okresie późniejszym znacznie nasilone niedotlenienie powoduje zwolnienie czynności serca, niemiarowość, spadek ciśnienia. W rezultacie może doprowadzić do zatrzymania krążenia .

Zapobieganie ostrej niewydolności oddechowej, zapobieganie powstawaniu niedodmy.

• oklepywanie płuc

• unikanie przewodnienia

• odpowiednie przygotowanie przedoperacyjne

• odpowiednia fizjoterapia

• zaprzestanie palenia

• przy braku poprawy i nasilających się objawach rozważamy intubację, sztuczną wentylację lub oddech wspomagany

• po ekstubacj oczyszczanie drzewa oskrzelowego, odessanie wydzieliny

• odpowiednie ułożenie chorego po zabiegu - wysokie podparcie

• tlenoterapia z odpowiednim przepływem

Technika najczęstszych zabiegów leczniczych i diagnostycznych przy łóżku chorego

• wstrzyknięcia - (domięśniowe, dożylne, zasady - aseptyka, antyseptyka, miejsce wkłucia)

• wkłucie centralne

• wlewy infuzyjne, transfuzje

• wenesekcja- nacięcie żyły

• nakłucia- wprowadzenie igły przez skórę do jam ciała (diagnostyczne i lecznicze np. w celu pobrania szpiku, materiału do badania)

• nakłucie worka osierdziowego

• nakłucie jamy brzusznej

• nakłucie zatoki Duglasa

• zgłębnikowanie żołądka

• lewatywa

• cewnikowanie pęcherza moczowego

• zmiany opatrunków (zasady)