Nadciśnienie wrotne
Wątroba: w nadbrzuszu po stronie prawej. Dwa strumienie krwi:
tętnica wątrobowa - 1/3 (od pnia trzewnego)
żyła wrotna - 2/3 całego przepływu do wątroby
Architektonika wątroby: zrazik i gronko.
Zrazik - sześciokąt wysokości 2mm; w każdym rogu znajduje się triada wrotna w skład której wchodzi - gałąź tętnicza, gałąź żyły wrotnej, przewód wątrobowy
Żyła wrotna powstaje z połączenia:
-żyły śledzionowej, do której wnika żyła krezkowa dolna
-żyły krezkowej górnej
Przez żyle wrotna płynie krew z przewodu pokarmowego, śledziony i trzustki, dostarczając wątrobie metabolitów powstających w procesie trawienia w celu dalszego przetworzenia. Krew z żyły wrotnej wpływa do zatok naczyniowych wątroby i po zmieszaniu z krwią tętnicy wątrobowej płynie przez żyły centralne zrazikow i żyły wątrobowe do żyły głównej dolnej.Wzrost oporów na układzie krążenia wrotnego prowadzi do zastoju krwi w układzie wrotnym, powiększenia śledziony i wzrostu ciśnienia w tym układzie
Układ żyły wrotnej jest układem bezzastawkowym - dowątrobowo lub odwątrobowo.
W warunkach zastoju i nadciśnienia wrotnego tworzy się bogata siec obocznych połączeń z układem żylnym krążenia dużego.
Najważniejsze z klinicznego punktu widzenia są następujące połączenia:
splot żołądkowo-przełykowy (ryc.19.29)
splot odbytowo-odbytniczy
splot pępkowy-krew z układu wrotnego płynie przez żyły przypepkowe lub rzadziej drożną żyłą pępkową do podskórnych żył brzusznych krążenia dużego. U ok. 7% chorych widoczne jest poszerzenie żył okolopepkowych, noszące nazwę głowy meduzy
Nadciśnienie wrotne:
stan, w którym gradient między ciśnieniem w żyle wrotnej a ciśnieniem w żyle głównej dolnej jest większy od 5-10 mmHg
Inne definicje nadciśnienia wrotnego :
stan, gdy HVP (zaklinowane ciś. w żyle wątrobowej) > 4-5 mmHg
stan gdy ciś. w bezpośrednim pomiarze w żyle wrotnej jest > 30 cmH2O
stan, gdy ciś. w pośrednim pomiarze w śledzionie jest > 17 mmHg
Inne metody oceny krążenia wrotnego:
USG - szerokość-żyły wrotnej u zdrowego człowieka = 9-13 mm i zwiększa się przy wdechu
Doppler kolorowy - power Doppler - ocena kierunku i prędkości przepływu
TK - dokładna ocena narządów miąższowych jamy brzusznej i naczyń
MRI, radiologiczna badanie naczyniowe, bad. angiograficzne tętnic brzusznych
Przyczyny nadciśnienia wrotnego:
Blok przedzatokowy:(zakrzepica żyły wrotnej)
zewnątrz wątrobowy
wewnątrz wątrobowy
2. Blok zatokowy: toczy się w miąższu wątroby (marskość. wątroby, wirusowe zapalenie)
4. blok poza zatokowy: utrudnia odpływ; zespół Buddy-Hriariego
5. Przyczyny sercowe: np. choroby prawego przedsionka; zaciskające zapalenie wsierdzia
6. Nadciśnienie ze wzmożonego napływu; np. różnego rodzaju przetoki w układzie tętniczo-żylnym, dorzecza żyły wrotnej - wrodzone lub nabyte.-Nadciśnienie wrotne hiperkinetyczne
Następstwa nadćiśnienia wrotnego:
krążenie oboczne
gastropatia wrotna - przewlekłe przekrwienie błony śluzowych żołądka - jest obrzęknięta, krucha z licznymi czerwonymi punkcikami (potencjalne miejsce krwawienia)
tworzenie i odpływ chłonki
Obraz kliniczny:
Splenomegalia
wodobrzusze (zbyt duża produkcja chłonki i utrudniony jej odpływ)
rozszerzenie naczyń żylnych pod skórą brzucha
żylaki przełyku - krwotok z żylaków przełyku
a) mechanizm z nadżarcia błony śluzowej przełyku nad przepełnionymi naczyniami żylnymi przez kwas solny (zawarty w cofającej się do przełyku zawartości żołądka)
b) pęknięcie z powodu nadciśnienia
Najbardziej przydatne do oceny czynności wątroby są;
stężenie bilirubiny i białka
retencja bromsulftaleiny (BSP)
badania układu krzepnięcia
Inne badania:
wziernikowanie przełyku (ezofagoskopia)
angiografia zwykła (ocena żyły układu wrotnego, lub splenoportografia, podczas której środek cieniujący wprowadza się do śledziony przez przezskorne nakłucie
cewnikowanie żył wątrobowych-przez wprowadzenie cewnika do żyły podobojczykowej, prawego przedsionka, żyły głównej dolnej, a nastepnie do jednej z żył wątrobowych. Pomiar tego ciśnienia wykazuje na ciśnienie w układzie zatokowym i dlatego pozwala na różnicowanie bloku przedzatokowego od bloku pozazatokowego
umbilikoportografia-przez cewnik wprowadzony do żył układu wrotnego przez żyle pępkowa
biopsja wątroby- w celu zbadania przyczyny i stopnia zaawansowania morfologicznych zmian marskich
Leczenie:
1. przyczynowe
a) usunięcie (jeśli to możliwe) przyczyny bloku lub transplantacja wątroby
2. objawowe:
a) krwotoków z żylaków
b) wodobrzusza - upust 0,5 l - 1 l/h; (jednorazowo nie powinno przekraczać) 3,5 - 4 l
Leczenie krwotoków z żylaków przełyku:
- leczenie wstrząsu hipowolemicznego
- zatrzymanie krwawienia:
a) farmakologiczne - wazopresyna, terlipresyna, somatostatyna, oktreotyd)
b) tamponada balonami:
zagłębnik Sengstakena-Blakemore'a - bezpośredni ucisk na krwawiące żylaki przełyku
zagłębnik Lintona - ucisk na krwawiący żylak dna żołądka
- endoskopowo
- techniki radiologiczne
- leczenie operacyjne:
operacje typu non-shunt zabiegi polegające na zablokowaniu napływu
operacje typu shunt - zespolenie ż. kreskowej górnej z ż. główną dolną za pomocą wstawki z protezy (operacja Drapanasa); zespolenie ż. śledzionowej z ż. nerkową lewą z usunięciem śledziony (operacja Lingtona)
Endoskopowe:
- skleroterapia - wstrzykiwanie różnych środków obliterujących do żylaków lub w ich okolicy
- zakładanie gumowych podwiązek
- elektrokoagulacja
- fotokoagulacja laserowa
Podsumowanie:
- Nadciśnienie spowodowane jest:- patologią wątrobie i naczyń wątrobowych
- rozpoznanie żylaków przełyku jest równoznaczne z marskością wątroby
- marskość może być przed,śród i pozawatrobowa
- najbardziej tragicznym powikłaniem nadciśnienia wrotnego są żylaki przełyku, które zmniejszają szanse przeżycia o 50%
- leczenie doraźne polega na przetaczaniu płynów krwiozastępczych
- metody leczenia:endoskopowo, radiologiczna, operacyjna,
- jedynym leczeniem przyczynowym jest transplantacja wątroby
2