Krwotok z nadciśnieniem wrotnym.

WAŻNE

• Nadciśnienie w układzie żyły wrotnej spowodowane patologią w naczyniach przed-, za-, i wątrobowych,

• Żylaki przełyku = marstkość wątroby,

• .....

Wątroba podział:

• Kiedyś:

• Płat lewy,

• Płat prawy,

• Płat czworoboczny,

• Płat ogoniasty.

• Dziś:

Unaczynienie wątroby: tętnica wątrobowa (1/3) od pnia trzewnego żyła wrotna (2/3).

Budowa wątroby: zbudowana z zbiorników w kształcie sześciokątów.

Triada wrotna (wrota wątroby):

• Gałąź tętnicza,

• Gałąź żyły wrotnej,

• Przewód wątrobowy.

Anatomia żyły wrotnej - utworzona przez żyłę śledzionową i żyłę kreskową górną - tworzy się pień żyły wrotnej. Układ żyły wrotnej jest układem bezzastawkowym.

Nadciśnienie wrotne - to stan, w którym gradient między ciśnieniem w żyle wrotnej a ciśnieniem żyły głównej dolnej >5-10mmHg.

Inaczej:

• Stan gdy WHVP (zaklinowane ciśnienie w żyle wątrobowej) >4-5mmHg,

• Stan gdy ciśnienie w bezpośrednim pomiarze w żyle wrotnej >30cmH₂O,

• Stan gdy ciśnienie w pośrednim pomiarze w śledzionie >17mmHg.

Inne metody oceny krążenia wrotnego:

• USG - szerokość żyły wrotnej u zdrowego człowieka =9-13mm i zwiększa się przy wdechu,

• Doppler kolorowy i power Doppler - ocena kierunku i prędkości przepływu,

• TK - dokładna ocena narządów miąższowych jamy brzusznej i naczyń,

• MRI - radiologiczne badania naczyniowe, badanie angiograficzne.

WAŻNE przyczyny:

• Blok przedzatokowy:

• Wewnątrzwątrobowy

• Blok zatokowy (WZW, marskość wątroby),

• Blok pozazastawkowy (zespół Budd-Hiori):

• Wewnątrzwątrobowy,

• Zewnątrzwątrobowy,

• Przyczyny sercowe (zaciskające zapalenie wsierdzia),

• Nadciśnienie ze wzmożonego napływu (przetoki tętniczo-żylne w dorzeczu żyły wrotne)

Następstwa nadciśnienia wrotnego:

• Krążenie oboczne,

• Gastropatia wrotna - przewlekłe przekrwienie błony śluzowej żołądka - jest obrzęknięta, krucha, z licznymi czerwonymi punkcikami (potencialne miejsca krwawienia),

• Tworzenie i odpływ chłonki

Obraz kliniczny:

• Splenomegalia,

• Wodobrzusze,

• Rozszerzenie naczyń żylnych pod skórą brzucha (głowa meduzy),

• WAŻNE: żylaki przełyku - krwotok z żylaków przełyku:

• Mechanizm z nadżarcia błony śluzowej przełyku nad przepełnionymi naczyniami żylnymi, przez kwas solny (zawarty w cofającej się do przełyku zawartości żołądka),

• Pęknięcie z powodu nadciśnienia.

Leczenie:

• Przyczynowe - usunięcie (jest to możliwe) przyczyny bloku,

• Objawowe:

• Krwotoków z żylaków,

• Wodobrzusza - upust 0,5-1l/h (jednorazowo nie powinno przekraczać 3,5-4l).

Leczenie krwotoków:

• WAŻNE leczenie wstrząsu hipowolemicznego,

• Zatrzymanie krwawienia:

• Endoskopowo,

• Farmakologiczne (wazopresyna, terlipresyna, somatostatyna, oktreotyd),

• Tamponada balonami:

• Zagłębnik Sengstakena-Blakemore'a - bezpośredni ucisk na krwawiące żylaki przełyku <24h, - powikłanie: uduszenie chorego po pęknięciu balona żołądkowego,

• Zagłębnik Lintona - ucisk na krwawiący żylak dna żołądka,

• Techniki radiologiczne -= przez szyjne wprowadzenie stenu do żyły wątrobowej,

• Leczenie operacyjne:

• Operacje typu non-shunt:

• ......

• Operacie typu shunt:

• Zespolenie żyły kreskowej górnej z żyłą główną dolną za pomocą wstawki z protezy,

• Zespolenie żyły śledzionowej ....

CHIRURGIA 1

I II

IV III

VII VIII

VI V

---