WPROWADZENIE

U chorych z ostrymi bólami brzucha ustalenie właściwego rozpoznania oraz, co za tym idzie, wdroże­nie odpowiedniego leczenia może przysparzać nie lada trudności. Jest to spowodowane tym, że ból brzucha towarzyszy różnym stanom, nie tylko związanym z jamą brzuszną. Chociaż większość z nich ; nie będzie stanowiła bezpośredniego zagrożenia dla życia chorego, to jednak rozpoznanie i odpowiednie leczenie stanów zagrażających życiu jest niezwykle istotne. Odpowiednie, kompleksowe podejście do pacjenta, na które składa się właściwe zebranie wywiadu i dokładne badanie przedmiotowe, znacznie ułatwia dalsze postępowanie.

ANATOMIA I PATOFIZJOLOGIA

Ból brzucha może być związany z procesem chorobowym toczącym się w jamie otrzewnej, przestrzeni zewnątrzotrzewnowej, miednicy małej, czasami z procesami toczącymi się poza jamą brzuszną (zob. ramka).

Podstawowymi procesami patofizjologicznymi związanymi z powstawaniem bólu w obrębie jamy brzusznej są:

• zapalenie (gastroenteritis, zapalenie wyrostka, zapalenie trzustki, odmiedniczkowe zapalenie nerek),

• perforacja (wrzód trawienny, rak jelita grubego),

• niedrożność (jelita, dróg żółciowych, moczowodu),

• krwawienie (tętniak aorty, krwawiący wrzód trawienny, ciąża ektopowa),

• zawał (jelita, śledziony).

Podział przedstawiony w ramce nie ułatwia zrozumienia zagadnień związanych z bólami brzucha. Najlepszym sposobem jest ich podział w zależności od mechanizmu na:

• ból trzewny,

• ból somatyczny,

• ból udzielony (promieniowanie).

Ból trzewny

Ból trzewny jest wywoływany przez zapalenie, niedokrwienie, nowotwór oraz rozciągnięcie otrzewnej trzewnej, która pokrywa większość narządów jamy brzusznej. Duża część narządów zlokalizowanych w jamie brzusznej posiada unerwienie aferentne, wychodzące z obydwu stron rdzenia kręgowego. Ból trzewny jest odbierany przez zakończenia nerwów autonomicznych znajdujących się w torebkach ota­czających narządy miąższowe, dlatego też miejsce odczuwania bólu jest słabo powiązane z jego wystę­powaniem. Jest on opisywany jako ból tępy, kolkowy, palący, gniotący; towarzyszą mu objawy związa­ne z układem autonomicznym, takie jak nudności, wymioty, nadmierna potliwość, bladość powłok. Ból lokalizuje się w trzech regionach odpowiadających rozwojowi embrionalnemu organów:

• ból w nadbrzuszu - żołądek, wątroba, pęcherzyk żółciowy, trzustka i duża część dwunastnicy;

• ból w śródbrzuszu - końcowy odcinek dwunastnicy, jelito cienkie, wyrostek robaczkowy, proksymal-na część poprzecznicy oraz wstępnicy;

• ból w podbrzuszu - zstępnica, nerki, pęcherz moczowy, moczowody, narządy miednicy mniejszej.

T$ól somatyczny

B^Sl somatyczny jest spowodowany procesem zapalnym (bakteryjnym lub chemicznym) ściennej części otrzewnej. Jest on przewodzony przez nerwy rdzeniowe związane z odpowiednimi dermatomami. Z te-^Igo względu chory potrafi dokładnie opisać miejsce bólu. Jest to ból ostry, nasilający się przy ruchach, ka­szlu i oddychaniu.

1BÓ1 udzielony (promieniowanie bólu)

Występuje w miejscu odległym od narządu, w którym powstaje. Narząd ten oraz miejsce odczuwania bólu są ze sobą związane wspólnym rozwojem w okresie embrionalnym, i z tego względu mają wspól-

'fne unerwienie. Klasycznym przykładem jest ból odczuwany w barku, okolicy nadobojczykowej oraz

•\m podstawy szyi przy podrażnieniu okolicy podprzeponowej (przez krew lub ropę), co jest związane x unerwieniem pochodzącym z regionu C4. Ból występujący w jamie brzusznej może pochodzić z klat-

;N piersiowej (zawał serca, zapalenie płuc lub zator tętnicy płucnej), pleców lub zewnętrznych narządów

^pkiowych.

OCENA WSTĘPNA

Stany bezpośrednio zagrażające życiu należy rozpoznać w początkowym etapie diagnostycznym (zob. ramka). U chorych z bólem brzucha, u których występują silne wymioty i zaburzenia świadomości, ist­nieje duże ryzyko zachłyśnięcia. U wszystkich chorych z niedrożnością jelit należy wprowadzić sondę do żołądka, aby zredukować ryzyko zachłyśnięcia.

U chorych z bólami brzucha mogą pojawić się zaburzenia oddechowe typu tachypnoe, dyspnoe, hipo-ksja. Przyczyna tych stanów może być różna. Ostry ból brzucha może powodować ograniczenia w ru­chomości klatki piersiowej. Niektóre stany chorobowe zlokalizowane w klatce piersiowej (zawał serca, zapalenie płuc) mogą dawać ból odniesiony, występujący w obrębie jamy brzusznej. Zaburzenia odde­chowe mogą być związane z rozwijającym się wstrząsem będącym następstwem krwawienia w obrębie jamy brzusznej, jamy zaotrzewnowej lub w związku ze stanem septycznym. Tachypnoe oraz oddech Kussmaula (głębokie oddychanie) sugerują kwasicę metaboliczną, która występuje w kwasicy cukrzy­cowej, lub uogólnione zakażenie. Postępowanie początkowe obejmuje podawanie tlenu przez maskę tlenową z zamkniętym zbiornikiem oddechowym. Jeśli pomimo stosowania maski dochodzi do spad­ku saturaqi i prężności tlenu w krwi tętniczej, należy rozważyć intubację dotchawiczą. Jest to szczegól­nie wskazane u chorych z ostrym zapaleniem trzustki, u których rozwija się ARDS, lub u pacjentów ze wstrząsem septycznym.

Sposoby postępowania z chorymi w stanie zagrożenia życia, którzy skarżą się na ból brzucha, zo­stały dokładnie omówione w rozdz. 6 oraz w poniższej ramce (dotyczy to stanów związanych z zabu­rzeniami krążeniowymi).

Krwawienie utajone może dotyczyć światła jelita, jamy otrzewnej oraz przestrzeni zewnątrzotrzew-nowej. Chorzy we wstrząsie septycznym mają rozszerzone naczynia, ciepłą skórę, hipotensję, przeważ­nie gorączkę. Jeśli do szpitala trafią później, można u nich stwierdzić skurcz naczyń obwodowych, nor­malną lub nawet obniżoną temperaturę ciała. Jeśli u chorego w podeszłym wieku z ostrym bólem brzu­cha stwierdzimy migotanie przedsionków, należy rozważyć zator tętnicy krezkowej.

U chorych z bólami brzucha trzeba wykonać dwa dostępy do żyły. Należy pobrać krew na badania morfologii i badania biochemiczne (w tym oznaczenie stężenia glukozy i aktywności amylazy we krwi). Należy wykonać próbę krzyżową krwi oraz pobrać surowicę krwi, zbadać układ krzepnięcia oraz pobrać krew na posiew, a w uzasadnionych przypadkach przeprowadzić testy ciążowe.

Jeśli stwierdza się objawy hipowolemii, należy jak najszybciej rozpocząć przetaczanie płynów. Wlew rozpoczyna się od 2 l krystaloidów oraz krwi i osocza. Jeśli stwierdza się hipowolemię i anemię, trzeba rozpocząć przetaczanie krwi.

Badanie USG może potwierdzić przyczynę hipowolemii (pęknięty tętniak aorty, płyn w jamie otrzewnej, ciąża pozamaciczna itd.). Z tego względu nie należy opóźniać konsultaqi chirurgicznej lub ginekologicznej, gdyż może ona decydować o życiu chorego (zob. kolejne ramki).

---