POSTEPOWANIE PIELĘGNIARSKIE WOBEC PACJENTA Z URAZEM RDZENIA KRĘGOWEGO.
Urazy kręgosłupa ( złamania, podwichnięcia, zwichnięcia) nie powodują uszkodzeń rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych. W zależności od mechanizmu dochodzi do uszkodzeń stabilnych lub niestabilnych (z rozerwaniem więzadeł). W zależności od kierunku i intensywności sił urazowych działających na kręgosłup uszkodzenia można podzielić na:
uszkodzenia z mechanizmu zgięciowego- siła urazowa powoduje nadmierne zgięcie kręgosłupa do przodu co powoduje rozerwanie więzadeł, torebek stawowych i rozerwanie wiezadła tylnego.
Urazy z mechanizmu wyprostnego, powodują uszkodzenia krążka między kręgowego, rozerwanie więzadła podłużnego przedniego i rozkawałkowanie trzonu kręgowego.
Uszkodzenie z mechanizmu rotacyjnego - siła działająca na kręgosłup ma charakter skrętny
kompresyjno- zgniecieniowego siła urazowa działa pośrednio między zgięciem kręgosłupa a jego osią, mogą prowadzić do rozerwania więzadeł przednich , złamań trzonów kręgów i przemieszczeń kostnych do kanału kręgowego.
PRZYCZYNY
Upadki z wysokości
Skoki na głowę na płytkiej wodzie
Wypadki komunikacyjne
Upadki z konia
Ok. 25% wszystkich urazów kręgosłupa przebiega z objawami neurologicznymi.
Urazy rdzenia
Wstrząśnienie rdzenia
Stłuczenia rdzenia
Ucisk rdzenia
Uszkodzenie naczyniowe rdzenia kręgowego
Wstrząśnienie - uraz kręgosłupa wywołuje krótkotrwałe , całkowicie odwracalne
porażenie rdzenia.
Stłuczenia rdzenia - wywołuje mniej lub bardziej trwałe porażenie rdzenia. U podłoża zmian leżą zmiany w naczyniach i uszkodzenia tych naczyń krwionośnych istoty szarej co prowadzi do wynaczynienia krwi.
Ucisk rdzenia kręgowego - dochodzi w przypadku przemieszczeń części kostnych po uszkodzeniu kręgosłupa, co powoduje uszkodzenie rdzenia. Nawet niewielkie zmiany pourazowe w rdzeniu mogą pogłębić się gdy ucisk trwa. Dochodzi do zaburzeń ukrwienia, zmian w komórkach i włóknach nerwowych. Zlikwidowanie ucisku może zapobiec pogłębianiu się procesu zmian patologicznych w obrębie rdzenia, przywrócenia krążenia tętniczego i żylnego w obrębie kanału i samego rdzenia.
Uszkodzenie naczyniowe rdzenia - w skutek urazu dochodzi do obkurczania, zaciśnięcia lub uszkodzenia naczyń krwionośnych rdzenia. Powstaje niedokrwienie, które przechodzi w martwicę. Gdy ucisk przedłuża się dochodzi do zmian zakrzepowych w uciskanym naczyniu, zastoju żylnego co z koleji jest przyczyną obrzęku i wtórnego niedokrwienia.
OBJAWY KLINICZNE
Zaburzenia neurologiczne, które wikłają urazy kręgosłupa, omawiane są zwykle równolegle z samymi uszkodzeniami kręgosłupa, ponieważ wiąże się z anatomią tej okolicy i patofizjologią urazu. Zaburzenia neurologiczne to główne powikłanie uszkodzeń kręgosłupa.
Zaburzenia neurologiczne, które wikłają urazy kręgosłupa, omawiane są zwykle równolegle z samymi uszkodzeniami kręgosłupa. Jest to naturalne, ponieważ wiąże się z anatomią tej okolicy i patofizjologią urazu. Zaburzenia neurologiczne to główne powikłanie uszkodzeń kręgosłupa może obejmować całą szerokość rdzenia - poprzeczne całkowite uszkodzenie rdzenia.
Szok rdzenia - zjawisko patologiczne, występujące bezpośrednio po urazie rdzenia objawiające się całkowitym uszkodzeniem rdzenia, polega na zniesieniu wszelakiej czynności rdzenia w izolowanym odcinku rdzenia. Ognisko uszkodzenia, które powstaje z reguły w centralnej części rdzenia, w istocie szarej, jest ogniskiem martwicy krwotocznej, może bardzo szybko rozprzestrzenić się i objąć istotę biała, a w niej drogi rdzeniowo-ruchowe i czuciowe. Ten stan czynnościowego zablokowania może przejść w w nieodwracalne zmiany strukturalne lub ustąpić. Zależy to od prawidłowego ukrwienia w obrębie rdzenia.
Objawia się całkowitym wypadnięciem czynności rdzenia poniżej miejsca uszkodzenia - brak ruchów przepony, bolesny wzwód prącia, porażenie zwieraczy, wyłączeniem układu autonomicznego współczulnego, co wyraża się niepohamowanym działaniem nerwu błędnego ( wzmożona sekrecja w drzewie oskrzelowym, skurcz oskrzeli, zaburzona perystaltyka jelit, bradykardia).
W okresie zdrowienia izolowanego odcinka rdzenia następuje powrót czynności odruchowej poniżej uszkodzenia rdzenia ( napięcie błony mięśniowej naczyń, napięcie mięśni szkieletowych, automatyczna czynność pęcherza. Nie dochodzi do powrotu czynności dowolnej, gdyż nie dochodzi do regeneracji włókien nerwowych, a zatem do odtworzenia połączeń z wyższymi piętrami UN.
Objawy kliniczne w porażeniach rdzenia zależą od poziomu uszkodzenia rdzenia. Przy porażeniach całkowitych powyżej segmentu C3-C4 zwykle następuje zgon na miejscu wypadku, z powodu porażenia mięśni przepony. Urazy do C5, powikłane całkowitym uszkodzeniem rdzenia prowadzą do zaburzeń oddechowych, klinicznie objawiają się porażeniem mięśni kończyn górnych, tułowia i kończyn dolnych ( tetraplegia, tetra pareza). Urazy poniżej C5, przy całkowitym uszkodzeniu rdzenia powodują porażenia kończyn górnych z zachowaniem funkcji zginaczy łokci, a im niższy poziom uszkodzenia , pozostają funkcje zginaczy grzbietowych nadgarstka, prostowników palców, zginaczy dłoniowych. Uszkodzenia poniżej C7 pozostawiają prawidłową funkcję kończyn górnych.
Przy urazach odcinka szyjnego kręgosłupa najczęściej uszkodzeniami dodatkowymi są urazy głowy (wstrząśnienia mózgu, stłuczenia mózgu, rany głowy, złamania czaszki), urazy klatki piersiowej i kończyn górnych.
uszkodzenia w odcinku piersiowym -lędźwiowym -całkowite uszkodzenia rdzenia dają obraz paraplegii ze zniesieniem wszystkich rodzajów czucia, zaś przy uszkodzeniach częściowych - parapareza. W uszkodzeniach odcinka szyjnego i piersiowego - zatrzymanie moczu w okresie ostrym. Po ustąpieniu szoku wraca czynność odruchowa pęcherza i automatyczne oddawanie moczu. Całkowite uszkodzenie stożka końcowego rdzenia ( L1), daje obraz paraplegii wiotkiej. Występuje wiotkie porażenie pęcherza moczowego i bezwiedne oddawanie moczu. Uszkodzenia częściowe daja różnego stopnia niedowłady kończyn dolnych i częściowe porażenia pęcherza. W uszkodzeniach ogona końskiego występują porażenia i niedowłady.
Korzystniej przedstawia się sytuacja uszkodzenia rdzenia odcinka piersiowo- lędźwiowego. Częściej spotykamy się tu z urazami nie powikłanymi zaburzeniami neurologicznymi lub współistniejącymi uszkodzeniami częściowymi. Należy pamiętać jednak o obecności na tej wysokości ośrodków rdzeniowych mikcji, erekcji i ejakulacji. Urazy tej okolicy mogą powodować uszkodzenia tych ośrodków rdzeniowych.
Zaburzenia neurologiczne po urazach odcinka piersiowo-lędźwiowego zwykle mają charakter typu mieszanego - rdzeniowo-korzeniowego. Urazy kręgosłupa w odcinku lędźwiowym powikłane neurologicznie cechują się zaburzeniami ze strony obwodowego układu nerwowego. Inne jest ukrwienie w tej okolicy układu nerwowego, zdecydowanie szerszy kanał kręgowy.
Najczęściej spotykanymi uszkodzeniami dodatkowymi towarzyszącymi urazom kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym są (w kolejności częstości występowania): urazy kończyn dolnych (złamania kości piętowych, goleni i kości udowych), złamania miednicy (z możliwością uszkodzenia pęcherza moczowego), urazy klatki piersiowej (z ewentualnymi krwiakami opłucnej, stłuczeniem płuc, odmą opłucnową i złamaniem żeber), urazy narządów jamy brzusznej (z krwiakami zaotrzewnowymi, stłuczeniem wątroby, nerek, śledziony, pęknięciem tych narządów, uszkodzenie moczowodów i in.), rzadziej spotykamy urazy głowy (wstrząśnienia mózgu, stłuczenia mózgu) i urazy kończyn górnych.
LECZENIE
Lekarz dokonujący pierwszej diagnostyki osoby będącej po urazie kręgosłupa musi znać mechanizmy urazu i konsekwencje, jakie niesie za sobą dany mechanizm uszkodzenia kręgosłupa. Są to sprawy kardynalne dla późniejszych decyzji co do formy i sposobu leczenia lub też rodzaju i sposobu transportu chorego do ośrodka specjalistycznego.
Objawy podmiotowe zdobywa się drogą wywiadów. Zebranie wywiadu chorobowego w stanach urazowych zwykle jest skrócone i obejmuje tylko okoliczności wypadku. Należy jednak pamiętać, że gdy życiu chorego nie zagraża bezpośrednie niebezpieczeństwo, dokładne zebranie wywiadu na temat rodzaju urazu i obecnych dolegliwościach bólowych, cierpliwe dopytanie się o poziom bólu kręgosłupa, dolegliwości w zakresie narządu oddechowego i krążenia, dolegliwości brzuszne , mogą ułatwić badanie przedmiotowe, przyspieszyć postawienie prawidłowego rozpoznania choroby i rozpoczęcie właściwego postępowania leczniczego. W dalszej kolejności należy przeprowadzić badanie przedmiotowe. Badanie przedmiotowe, nawet skrócone z powodu ciężkiego stanu chorego, musi zawierać ocenę kliniczną kręgosłupa, dokładną ocenę stanu neurologicznego, badanie opukowe i osłuchowe klatki piersiowej, ocenę krążenia za pomocą badania tętna i ciśnienia tętniczego krwi, badanie palpacyjne narządów jamy brzusznej z osłuchaniem perystaltyki włącznie.
Najistotniejszymi badaniami dodatkowymi wykonanymi wkrótce po wypadku powinny być: radiogram kręgosłupa w odcinku podejrzanym o uraz, wykonany w projekcji bocznej, a następnie w projekcji przednio-tylnej. Równoległe wykonanie radiogramu klatki piersiowej powinno być rutyną w izbie przyjęć. Najdokładniejszy wgląd w sytuację panującą w kanale kręgowym i w rdzeniu ma oczywiście badanie MR.
Uszkodzenia pourazowe kręgosłupa, powikłane bądź nie, zaburzeniami neurologicznymi, leczy się zachowawczo lub operacyjnie.
Postępowania lecznicze powinno zawierać następujące postulaty:
przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych i utrzymanie stabilizacji kręgosłupa w odcinku uszkodzonym,
ochrona nieuszkodzonych funkcji układu nerwowego,
przywrócenie uszkodzonych funkcji neurologicznych,
zapewnienie komfortu i bezpieczeństwa pacjentowi w czasie leczenia,
zapewnienie warunków realizacji kompleksowej wczesnej rehabilitacji.
Leczenie złamań kręgosłupa obejmuje leczenie farmakologiczne, ortopedyczne i neurochirurgiczne oraz wczesne postępowanie usprawniające. Właściwe postępowanie lecznicze rozpoczyna się już na miejscu wypadku. Każde podejrzenie o uraz kręgosłupa w odcinku szyjnym wymusza założenie przez zespół ratujący kołnierza ortopedycznego. Kołnierz na szyję powinien być zakładany, jak tylko to możliwe, przed jakimkolwiek przekładaniem, wydobywaniem i układaniem na nosze poszkodowanego. Chorych z podejrzeniem urazu kręgosłupa transportujemy na sztywnych noszach. Na miejscu wypadku należy zorientować się w stanie neurologicznym chorego. W przypadku stwierdzenia zaburzeń neurologicznych (parestezji, niedowładów czy porażeń) należy włączyć właściwe postępowanie farmakologiczne polegające na podaniu w bolusie Solu- medrolu, w dawce 30 mg na kg wagi ciała, w ciągu kilku minut, dożylnie. Po godzinie w izbie przyjęć (lub w trakcie transportu) leczenie Solu- -medrolem powinno być kontynuowane w dawce 5,4 mg/kg przez 24 godziny.
Równoległym postępowaniem powinno być jak najszybsze odbarczenie kanału kręgowego - czy to za pomocą stosowanych metod zachowawczych, czy operacyjnych. Ochrona struktur nerwowych przed mechanicznym uciskiem i dbałość o ich prawidłowe ukrwienie jest podstawowym elementem wczesnego postępowania leczniczego.
W ostrej fazie stosuje się leczenia zachowawcze i jak i operacyjne. W każdej sytuacji należy rozważyć indywidualnie, jakie istnieją szanse poprawy stanu neurologicznego w wyniku leczenia operacyjnego.
LECZENIE ZACHOWAWCZE - ma spełniać dwa podstawowe zadania
korygować nieprawidłowe stosunki anatomiczne w obrębie kręgosłupa, będące następstwem urazu
Ograniczyć ruchomość uszkodzonych segmentów kręgosłupa w celu uzyskania zrostu uszkodzonych tkanek i stabilizacji kręgosłupa w skorygowanej pozycji.
Najprostszym sposobem jest tymczasowe ograniczenia ruchomości uszkodzonego kręgosłupa - kołnierz ortopedyczny (Schanza, Campa), stosuje się również różne modyfikacje aparatów ortopedycznych - Hallo, Minerwa, które pozwalają na wyprostne ustawienie kręgosłupa, obebmując częściowo szyję, głowę, a także górną część klatki piersiowej.
nnym, właściwym postępowaniem dla osiągnięcia tego celu jest założenie wyciągu czaszkowego, bezpośredniego, z użyciem odpowiedniej klamry . Wyciąg zaczaszkowy można założyć w znieczuleniu miejscowym, w sposób "zamknięty" (bez nacinania skóry) w ciągu kilku minut. Stosowane obciążenie jest różne i zależy od poziomu uszkodzonego kręgosłupa, mechanizmu urazu i stopnia przemieszczenia kręgów. Z praktycznego punktu widzenia, należy rozpoczynać wyciąg od małych obciążeń, rzędu 2-5 kg, zwiększanych co 30 min (pod kontrolą RTG). W przypadku zwichnięć jednostronnych zaleca się wykonanie, jednocześnie z ciągiem, delikatnych ruchów skrętnych i odchylanie głowy w kierunku przeciwnym do zwichniętego stawu. Po uzyskaniu repozycji przemieszczenia zmniejszamy wyciąg do 5-8 kg w zależności od poziomu uszkodzenia i wagi pacjenta.
Wyciąg, również zakłada się na Sali operacyjnej bezpośrednio przed wykonaniem stabilizacji kręgosłupa.
Podstawowym sposobem LECZENIA OPERACYJNEGO w złamaniach kompresyjnych z przemieszczeniem jest usunięcie odłamów ze światła kanału i uszkodzonego kręgu, wykonanie pełnego odbarczenia rdzenia i korzeni nerwowych oraz wykonanie stabilizacji wewnętrznej z użyciem przeszczepów kostnych lub stabilizatora - płyty szyjnej. Odbarczenie elementów nerwowo-naczyniowych powinno wykonać się jak najwcześniej po urazie, zwiększa to szanse poprawy neurologicznej, a w konsekwencji funkcjonalnej. Leczenie operacyjne uszkodzeń kręgosłupa szyjnego obejmuje liczne metody i ich kombinacje. Najczęściej stosowany jest dostęp operacyjny przedni i tylny. Dostęp tylny najczęściej stosowany jest do stabilizacji złamań kręgu obrotowego i niestabilności połączenia szczytowo- obrotowego (niższe części odcinka szyjnego też). Stablizacji segmentu C1-C2 z dostępu tylnego dokonuje się najczęściej stosując autogenny przeszczep kostny, przymocowany do łuków drutem. Niekiedy stosuje się wszczep ceramiczny, ukształtowany podobnie jak przeszczep kostny.
Dostęp przedni stosuje się w stabilizacjach górnego odcinka szyjnego, stosuje się w kilku odmianach: podżuchwowy, pozagardłowy, przez gardłowy, z użyciem przeszczepów kostnych lub śrub. Leczenie operacyjne części środkowej i dolnej odcinka szyjnego wykonuje się z dostępu przedniego i tylnego. Wskazania do operacji z dostępu tylnego są bardzo rzadkie, natomiast dojście przednio-boczne stosuje się również u chorych ze nizamami zwyrodnieniowymi i dyskopatycznymi kręgosłupa szyjnego.
Leczenie złamań kręgosłupa obejmuje leczenie ortopedyczne (neurochirurgiczne), farmakologiczne i wczesne postępowanie usprawniające. Uszkodzenie rdzenia kręgowego wymusza intensywne leczenie przeciwobrzękowe i przeciwzapalne. Intensywne leczenie obrzęku rdzenia, zaburzeń autonomicznych daje szanse ewentualnej poprawy stanu neurologicznego w przypadkach jego uszkodzeń częściowych, ogranicza rozległość tych zaburzeń, obniżając poziom porażeń w przypadkach całkowitego uszkodzenia rdzenia. Równoległym postępowaniem powinno być jak najszybciej osiągnięte odbarczenie kanału kręgowego czy to za pomocą stosowanych metod zachowawczych, czy operacyjnych. Ochrona struktur nerwowych przed mechanicznym uciskiem i dbałość o ich prawidłowe ukrwienie jest podstawowym elementem wczesnego postępowania leczniczego.
POSTEPOWANIE PIELĘGNIARSKIE
Chorzy po urazie kręgosłupa, zwłaszcza w odcinku szyjnym, powinni być poddani natychmiast, jak tylko jest to możliwe, leczeniu usprawniającemu. Nowocześnie rozumiana rehabilitacja powinna być kompleksowa i wczesna. Podstawą opieki chorych po urazie kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia staje się prowadzenie odpowiedniej gimnastyki oddechowej. Ćwiczenia oddechowe mają na celu utrzymanie ruchomości klatki piersiowej, kompensacyjne wzmocnienie przepony, wykorzystanie czynnych pomocniczych mięśni oddechowych, ułatwienie odkrztuszania zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny, a tym samym ułatwienie wymiany gazowej w płucach. Równolegle musi być prowadzona opieka przeciwodleżynowa, polegająca na zmianach pozycji ciała chorego co 2-3 godziny w czasie unieruchomienia w łóżku. Ważnym elementem wczesnego postępowania usprawniającego jest stosowanie ćwiczeń biernych porażonych kończyn i ćwiczeń czynnych, wspomaganych, kończyn nieporażonych czy niedowładnych. Ćwiczenia bierne mają na celu utrzymanie fizjologicznej ruchomości w stawach, zapobiegają przykurczom, zanikom mięśniowym, poprawiają ukrwienie mięśni i skóry, zapobiegają zanikom kostnym, obrzękom, obniżają spastyczne napięcie mięśniowe, zapobiegają nieprawidłowościom w ustawieniu kończyn, a także utrzymują mięśnie, więzadła i stawy w stanie gotowości do podjęcia ich fizjologicznych zadań w przypadku cofnięcia się zaburzeń neurologicznych. Prowadzona terapia ruchowa jest też elementem profilaktyki przeciwzatorowej. Postępowanie przeciwzatorowe uzupełnione jest stosowaniem antykoagulantów, które obniżają znacząco ryzyko zatorów zwłaszcza płuc i zmniejszają zdecydowanie śmiertelność w tych przypadkach. Najwłaściwszym postępowaniem długoterminowym jest podawanie heparyn drobnocząsteczkowych. Heparyny drobnocząsteczkowe podajemy zarówno leczonym operacyjnie, jak i zachowawczo. Profilaktyka przeciwzatorowa u chorych po urazie kręgosłupa, zwłaszcza powikłanych neurologicznie, jest długa i sięga kilku tygodni leczenia, a u tetraplegików, u których bardzo wolno dochodzi do adaptacji w wózku inwalidzkim - nawet 3 miesiące.
Główne działania pielęgniarki wobec pacjentów po urazie kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Chorzy po urazie kręgosłupa, zwłaszcza w odcinku szyjnym, powinni być poddani natychmiast, jak tylko jest to możliwe, leczeniu usprawniającemu. Nowocześnie rozumiana rehabilitacja powinna być kompleksowa i wczesna. Podstawą opieki chorych po urazie kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia staje się prowadzenie odpowiedniej gimnastyki oddechowej. Ćwiczenia oddechowe mają na celu utrzymanie ruchomości klatki piersiowej, kompensacyjne wzmocnienie przepony, wykorzystanie czynnych pomocniczych mięśni oddechowych, ułatwienie odkrztuszania zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny, a tym samym ułatwienie wymiany gazowej w płucach. Równolegle musi być prowadzona opieka przeciwodleżynowa, polegająca na zmianach pozycji ciała chorego co 2-3 godziny w czasie unieruchomienia w łóżku. Ważnym elementem wczesnego postępowania usprawniającego jest stosowanie ćwiczeń biernych porażonych kończyn i ćwiczeń czynnych, wspomaganych, kończyn nieporażonych czy niedowładnych. Ćwiczenia bierne mają na celu utrzymanie fizjologicznej ruchomości w stawach, zapobiegają przykurczom, zanikom mięśniowym, poprawiają ukrwienie mięśni i skóry, zapobiegają zanikom kostnym, obrzękom, obniżają spastyczne napięcie mięśniowe, zapobiegają nieprawidłowościom w ustawieniu kończyn, a także utrzymują mięśnie, więzadła i stawy w stanie gotowości do podjęcia ich fizjologicznych zadań w przypadku cofnięcia się zaburzeń neurologicznych. Prowadzona terapia ruchowa jest też elementem profilaktyki przeciwzatorowej. Postępowanie przeciwzatorowe uzupełnione jest stosowaniem antykoagulantów, które obniżają znacząco ryzyko zatorów zwłaszcza płuc i zmniejszają zdecydowanie śmiertelność w tych przypadkach.
Pacjent z wyciągiem zaczaszkowym- dbać o osiowe ustawienie wyciągu w stosunku do ciała, korygowanie ustawienia bloczka przez który przebiega linka z obciążeniem.
Dbać o drożność cewnika - zagięcia , niedrożności powodują przepełnienia pęcherza co prowadzi do krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego.
Dbać o regularną zmianę pozycji - stosować nawet niewielkie zmiany ułożenia ciała, ponieważ klamra uniemożliwia duże zmiany w ułożeniu, zmiana pozycji najmniej trzy osoby stosować wałki, podpórki
Zaburzenia wegetatywne naczyń - kontrola tętna, ciśnienia krwi, temperatury ( niska temperatura- dodatkowe okrycie pacjenta) .
Zaburzenia oddawania moczu - założenie cewnika w warunkach sterylnych, pielęgnacja cewnika,
cewniki Foleya - wymiana co 14 dni
cewniki Silastica pokryte tworzywem zapobiegającym osadzaniu się złogów - wymiana raz na 6 miesięcy
Opróżnianie worka - co 4-6 godz.
Wymiana worków - co 2-3 dni
Zapobieganie zakażeniu układu moczowego
Niedopuszczenia do przepełnienia się worka
Sprawdzenie drożności cewnika, utrzymanie ciągłości zestawu drenującego
Utrzymanie higieny okolicy płciowej pacjenta
Dezynfekcja ujścia cewki moczowej - Octenisept
zakwaszanie moczu dietą i poprzez środki farmakologiczne,
odpowiednia podaż płynów ( 3l na dobę)
Okresowa kontrola układu moczowego ( badania moczu)
Pęcherz odhamowany - utrata zdolności hamowania oddawania moczu, pomimo zachowania świadomości i zachowanego parcia na mocz. Przyczyną jest uszkodzenie ośrodków korowych odpowiedzialnych za pracę pęcherza ( uraz, guz mózgu). Pęcherz automatyczny ( odruchowy)- dochodzi do opróżnienia pęcherza po jego wypełnieniu bez woli pacjenta, często z małym zaleganiem moczu. Przyczyną jest uszkodzenie rdzenia kręgowego na poziomie szyjnym lub piersiowym, zachowana jest czynność odruchowa ośrodka rdzeniowego oddawania moczu. Pęcherz autonomiczny ( wiotki)- dochodzi do niekontrolowanego, niecałkowitego , samoistnego opróżniania pęcherza z dużym jego wypełnieniem, chory nie odczuwa parcia. Przyczyną jest uszkodzenie neuronu dolnego (uszkodzenia ogona końskiego). Zatrzymanie moczu - pęcherz atoniczny- chory nie może oddać moczu mimo prawidłowego wytwarzania w nerkach i dużego wypełnienia pęcherza. Przyczyną jest poprzeczne uszkodzenie rdzenia (uraz, krwotok, guz, ucisk), stan zapalny rdzenia, ostre i przewlekłe choroby mózgu
Wyrabianie automatyzmu pęcherza moczowego -
nauka metod stymulowania mikcji,
Nauka samoobserwacji - rozpoznawanie objawów opróżniania pęcherza, rozpoznawanie objawów infekcji
po wystąpieniu automatyzmu w oddawaniu moczu , odprowadzenie zalegającego moczu w pęcherzu i sprawdzenie jego ilości ( >100 ml -cewnik)
Nauka pacjenta samocewnikowania
Przygotowanie pacjenta z pęcherzem neurogennym do samopielegnac
Infekcje dróg moczowych - zakwaszanie moczu dietą i poprzez środki farmakologiczne, odpowiednia podaż płynów, utrzymać drożność drenów (nie przerywać ciągłości drenów) , intensywna pielęgnacja cewnika ( utrzymanie w czystości i dezynfekcja ujścia cewki moczowej, zmiana worków, zmiana cewnika), wytwarzanie automatycznego opróżniania pęcherza, kontrola zalegającego moczu po usunięciu cewnika.
Nadmierna ilość wydzieliny w drogach oddechowych - kontrola częstości i jakości oddechów, toaleta drzewa oskrzelowego, oklepywanie, drenaż ułożeniowy, manualna pomoc przy wykrztuszaniu wydzieliny - ucisk na przeponę w fazie wydechu, prowadzenie gimnastyki oddechowej (aparaty Tifllo), tlenoterapia
Brak kontroli nad ułożeniem ciała, możliwość powstania odleżyn - zastosowanie odpowiedniego łóżka, materaca p/odleży nowego, zmiana pozycji ( trzy osoby), stosowanie udogodnień, prowadzenie intensywnej profilaktyki p/odleżynowej, uzgodnienie sposobu sygnalizacji potrzeb chorego, zapobiegać opadaniu stopy.
Dbanie o odpowiednie odżywianie pacjenta
W pierwszych dobach ( porażenie mięśni przewodu pokarmowego) - odżywianie pozajelitowe
Następnie przy wysokich uszkodzeniach, dużym zaleganiu w drogach oddechowych - karmienie przez zgłębnik dożołądkowy
Przy wprowadzeniu karmienia doustnego - dieta lekkostrawna, bogatobiałkowa, bez produktów wzdymających i zapierających, bogata w błonnik
Brak perystaltyki jelit- badanie perystaltyki jelit, założenie suchej rurki doodbytniczej, wykonania enemy lub lewatywy na zlecenia lekarza, ręczne wydobycie zalegającego stolca z odbytnicy, żywienie parenteralne do momentu powrotu perystaltyki.
Możliwość zatorowości - zmiany pozycji ciała, farmakologiczne wspomaganie (clexane), wczesne ćwiczenia przyłóżkowe, wczesne uruchamianie, odpowiednie nawodnienie, Systematyczna ocena kończyn ( ocieplenie, obrzęki, barwa), układanie kończyn pod kątem 20%, Stosowanie opasek, pończoch p/zakrzepowych, Monitorowanie temperatury ciała i poziomu leukocytów, Podawanie leków p/zakrzepowych
Zaburzenia gospodarki elektrolitowej - prowadzenie bilansu płynowego, zabezpieczenie wkłuć obwodowych lub centralnych, realizacja badań krwi, podaż płynów dojelitowo i parenteralnie.
Przykurcze - odpowiednie ułożenia ciała i odpowiednie ułożenia kończyn, optymalne ułożenie stawów, stosowanie udogodnień, regularne ćwiczenia usprawniające, zapobieganie spastyczności , wspomaganie farmakologiczne
Brak poczucia bezpieczeństwa, stany depresji i przygnębienia, brak akceptacji niepełnosprawności - stały kontakt z chorym, informowanie o wszelakich wykonywanych czynnościach, poszanowanie godności osobistej, oddziaływanie na postawę pacjenta, wzbudzanie wiary we własne siły, zachęcanie rodziny do okazywania choremu zainteresowania i motywowania go, rozwiązywanie problemów pielęgnacyjnych, nauka rodziny radzenia sobie z problemami pielęgnacyjnymi, edukacja pacjenta i rodziny w zakresie profilaktyki powikłań.