wyklad 7.03.2010


Podstawy fizjoterapii klinicznej w ortopedii i traumatologii

Wykład 2. 21.02.2010

Dr n. med. Krzysztof Kopiszka

Temat: Obrażenia układu kostnego kończyn.

ZŁAMANIA

Podział złamań

  1. -otwarte - tkanka kostna ma dostęp do otaczającego świata,

-zamknięte,

  1. -jednomiejscowe, nie jest to precyzyjny podział, mimo że coś tam mówi

-wielomiejscowe,

  1. -bez przemieszczenia,

-z przemieszczeniem - odłamów kostnych, nie zawsze trzeba operować,

  1. -z zaklinowaniem odłamów - „korzystne” (np. przy złamaniu szyjki chirurgicznej k. udowej),

-bez zaklinowania odłamów,

  1. -bez powikłań,

-z powikłaniami.

Zapewnienie ciszy mechanicznej = założenie opatrunku gipsowego

Podział złamań ze względu na przebieg szczeliny do osi długiej kości

  1. poprzeczne - rzadko,

  2. skośne - często,

  3. spiralne - gdy np. poślizgnie się, a przy tym wykona ruch skrętny,

  4. wieloodłamowe - np. szyjka k. udowej - złamanie podkrętarzowe (dwa krętarze odłamały się),

  5. z odłamem pośrednim - typu „butterfly”.

Typ „butterfly”:

Kliniczne objawy złamania (występują wszystkie przy każdym typie złamania, ale zawsze w innym stopniu, to bardziej, tamto prawie niezauważalnie):

-ból,

-ograniczenie funkcji,

-obrzęk - tam gdzie jest dużo warstwy mięśniowej to obrzęk będzie mały, a tam, gdzie blisko skóry jest kość (np. staw) to będzie duży obrzęk,

-patologiczna ruchomość - nie będzie występować w złamaniach z zaklinowaniem,

-zniekształcenie zarysu kości - tak samo jak w przypadku obrzęku.

Powikłania złamań:

  1. wczesne:

-uszkodzenie okolicznych struktur anatomicznych (mięśnie, ścięgna) - w sposób mechaniczny mogą zostać przecięte, jest mniej groźne niż następne powikłania,

-uszkodzenie naczyń krwionośnych - jeżeli się nie rozpozna w ciągu 6 godzin to zostaje amputacja na poziomie zaistniałego złamania,

-uszkodzenie nerwów - np. w okolicy głowy strzałki: przebiega nerw strzałkowy - powoduje „stopę opadającą”; np.2. złamanie okolicy podobojczykowej również powoduje uszkodzenie nerwów.

  1. późne

-brak zrostu -> leczenie - przez pobranie kości gąbczastej (np. z talerza biodrowego),

-zrost opóźniony, zrost w niekorzystnym ustawieniu odłamów - musimy uzyskać takie ułożenie odłamów by przyszłości nie skutkowało ograniczeniem ruchomości,

-staw rzekomy - wytwarza się dodatkowy staw, leczenie: najczęściej operacja - skracanie kończyny, metoda gwoździa śródszpikowego, metoda blachy i śrób,

-zapalenie kości - NAJGORSZE!! - jest to tkanka (kostna), która jest najbardziej wrażliwa na infekcje, bo jest najgorzej ukrwiona w organizmie. Stosuje się okołozabiegową antybiotykoterapię profilaktyczną, gąbka gentamecyny.

Odnośnie powikłań złamań wczesnych (dotyczących uszkodzenia naczyń krwionośnych):

-złamanie na wysokości 2/3 uda - tam przebiega tętnica udowa, zachodzi zaburzenie mikrokrążenia, które powoduje nieodwracalne zmiany,

-k.g. ½ obojczyka - tętnica obojczykowa,

-k.g. 2/3 dalszych kości ramiennej,

-zwichnięcie w obrębie stawu kolanowego albo złamanie nasad kości tworzących staw kolanowy,

-uszkodzenie naczynia to nie jest tylko przecięcie jego. Jest też jego naciągnięciem czy zbiciem. Usuwa się fragmenty uszkodzonych naczyń i wstawia odwrócone stawki żylne - operacja odwróconego fragmentu żyły - by zastawki żylne nie zatrzymywały przepływu krwi.

Złamaniem przejmujemy się dopiero, gdy nie możemy po nim normalnie funkcjonować.

WCZESNE I ODLEGŁE POWIKŁANIA ZŁAMAŃ I ZWICHNIĘĆ

Zrost kostny - fakty i mity

Sprzyja zrostowi

Nie sprzyja, uniemożliwia, utrudnia, pogarsza

-przysadka - hormon zrostu,

-tarczyca - hormon kalcytonina,

-trzustka - insulina,

-gruczoły płciowe i kora nadnerczy - hormony anaboliczne,

-CISZA MECHANICZNA - pierwszy warunek, bez niego nie ma mowy o zroście,

-przewód pokarmowy - prawidłowe wchłanianie substancji odżywczych,

-elektryczna stymulacja kości,

-witamina D,

-nerka - procesy przyczyniające się do wapnienia,

-witamina C, kwas retinowy,

-czynniku zrostu limfocytów,

-ćwiczenia fizyczne - dodatkowe obciążenie - stymulacja fizjologicznego wzrastania kości,

-młody wiek - szybki zrost kości.

-ŚRODKI PRZECIWBÓLOWE,

-kora nadnerczy - stosowanie kortykosteroidów,

-trzustka - cukrzyca,

-gruczoły płciowe - niedobór komórek płciowych,

-niedokrwistość - niedostateczne natlenienie,

-niedobór witaminy D lub zaburzenie jej konwersji do 1,25 (OH)2D; osteomalacja,

-duży odstęp pomiędzy odłamami lub ich ruchy,

-duży ubytek kości lub ustawienie się tkanek miękkich pomiędzy odłamy,

-upośledzone odżywianie kości lub jej żywotności, utrata tkanek miękkich,

-uszkodzenie naczyń, naświetlanie promieniami X,

-uszkodzenie kości - zakażenie, nowotwór,

-obecność fibrolizy w płynie maziowym,

-złamanie śródstawowe,

-niedobór substancji tworzących kość - osteoporoza, choroba Pageta,

-podeszły wiek -spowolniony zrost kości.

Na byle co KETONAL! Jak najmniej tabletek przeciwbólowych przy złamaniach!!

Mity na szybki zrost kości:

-białko, żółtka,

-galaretki,

-kiśle, itd.

GOJENIE SIĘ ZŁAMANIA

1 etap

-stan zapalny - tworzenie się miękkiej kostniny,

2 etap

-faza przebudowy kości: beleczki kostne nie przebiegają tak jak w zdrowej kości (co jest widzialne na zdjęciu RTG),

3 etap

-okres tworzenia się twardej kostniny, wytworzenie okostnej - tkanki, która otacza każdą kość.

UKŁADOWE NASTĘPSTWA UNIERUCHOMIENIA

  1. układ mięśniowo - szkieletowy

-zaniki tkanek z bezczynności - ubytki mięśniowe i kostne,

-przykurcze,

-osłabienie siły mięśniowej,

-osteoporoza.

  1. układ krążenia

-przyspieszenie czynności serca, zmniejszona rezerwa sercowa,

-hipotensja ortostatyczna,

-zaburzenia układu krzepnięcia, zakrzepowe zapalenie żył -> zatorowość płucna.

  1. przewód pokarmowy

-utrata łaknienia,

-zaparcia.

  1. układ oddechowy

-zwiększony opór przepływu powietrza,

-osłabienie odruchu kaszlowego,

-zmniejszona pojemność płuc.

  1. zaburzenia gospodarki mineralnej i nieprawidłowości metaboliczne

  2. powłoki ciała

-zaniki skóry,

-odleżyny (najczęściej: krzyż, pięta).

  1. układ moczowo-płciowy

-kamica nerkowa,

-nadmierne wydalanie wapnia z moczem.

  1. układ nerwowy

-splątanie,

-dezorientacja,

-stany lękowe,

-depresja,

-upośledzenie funkcji intelektualnych,

-zwiększone uzależnienie od otoczenia,

-zaburzenia równowagi,

-zaburzenia koordynacji.

  1. układ wewnątrzwydzielniczy

-spadek wytwarzania androgenów,

-zmniejszenie spermatogenezy,

-pogorszenie wiązania insuliny.

REFRACTURA - ponowne złamanie

„Złoty czas” - kiedy najlepiej ściągnąć gips? - nie za szybko i nie za późno

BRAK ZROSTU W MIEJSCU ZŁAMANIA

Próba na brak zrostu

-powodujemy ból w miejscu złamania.

Klasyfikacja braku zrostu

-martwica końców odłamów (zmiany zanikowe),

-ubytek ze szczeliną między odłamami,

-ognisko martwicy w miejscu złamania - ubytki wieloodłamowe, zmiany martwicze.

Staw rzekomy kości piszczelowej.

Powikłanie niezmiernie ciężkie do leczenia

-zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS) przy dużych złamaniach, powoduje zatory w płucach, jest śmiertelne, powoduje:

Do kryteriów rozpoznania ARDS należą:

-utrzymujący się przez 5 lub więcej kolejnych dni: spadek stosunku parcjalnego ciśnienia tlenu we krwi tętniczej do frakcji tlenu w powietrzu wdechowym (PaO2/Fo2) do wartości poniżej 200,

-obustronne rozlane nacieczenia widoczne w obrazie RTG mimo niestwierdzenia zapalenia płuc.

Uszkodzenie tętnicy udowej - badanie arteriografia

-kanał Kartera - widzimy na jakim poziomie koniec naczynia (2/3 uda), występuję na wysokości złamania.

Uszkodzenie tętnicy podobojczykowej:

-operuje się - wskazania medyczne do zespolenia

obojczyka - żeby później przypadkiem nie zostały

przecięte naczynia.

Zwichnięcie kolana

-przemieszczenie kości udowej do góry z wypadnięciem z panewek piszczelowej i przystrzałkowej, jest to tak duże, że powoduje rozciągnięcie i pęknięcie tętnicy.

Zwichnięcie tylne stawu biodrowego

-RTG AP - potwierdza zwichnięcie tylne,

-by powstało: musi być ogromna siła, z co najmniej dwóch powodów: maluch 126p (cienkie blachy, blisko przód i tył samochodu, wystarczy lekkie zderzenie),

-rzut przednio-boczny - zwichnięta głowa kości udowej leży ku tyłowi i ponad panewką. Kość udowa jest w przywiedzeniu i w rotacji wewnętrznej, staw biodrowy zgięty. Może dochodzić do napięcia nerwu kulszowego,

-manewr Allisa - pacjent leży na plecach, znieczulony ogólnie lub z esdecji. Lekarz silnie pociąga w kierunku dystalnym zgięte kolano by wciągnąć głowę do panewki, pomocne są równoczesne lekkie ruchy rotacyjne. Asystent fiksuje miednicę uciskając na kolce biodrowe przednie górne,

-biodro nie nastawia się na stole operacyjnym, ale na podłodze w sali operacyjnej,

-nie da się tego nastawić jeżeli torebka stawowa gdzieś ugrzązła - wtedy zostaje wyłącznie operacja.

Neurologiczne powikłania złamań kości

  1. zwichnięcia tylne stawu biodrowego

-głowa kości udowej może ucisnąć nerw kulszowy powodując jego porażenie częściowe lub pełne.

  1. złamanie trzonu kości ramiennej

-z uwięźnięciem nerwu promieniowego (ręka opadająca)

Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych

-przestrzenie powięziowe - najczęściej w obrębie uda i podudzia. Każdemu złamaniu towarzyszy krwawienie. W krwawieniu zamkniętym - około litra (zamknięte złamanie uda - 1,5-2 litra, złamanie miednicy - 3 litra i więcej). Spowoduje wstrząs (z powodu zmiany krwi krążącej). Wylanie krwi poza łożysko naczyniowe - strata krwi. Trzeba uzupełnić łożysko naczyniowe. Jeszcze przed sprawdzeniem grupy krwi podaje się płyny zastępcze - dla zwiększenia objętości krwi.

„wstrząs hipobolemiczny”

Złamanie kości piszczelowej

-wynaczyniona krew wypełnia powłoki podudzia. W przestrzeni zamkniętej zaczyna być nadciśnienie, co utrudnia powrót żylny krwi, a później napływ tętniczy. To powoduje obrzęk i zaburzenie krążenia. Najpierw wysiada krążenie żylne. Kończy się to następnymi powikłaniami co skutkuje martwicą i cięciem poprzecznym.

Zespół ten możemy sami wywołać np. przez:

-nieumiejętnie zakładając opatrunek gipsowy,

-przy oparzeniu - ale to już patomechanizm.

Leczenie - dekompresja:

-rozciąć - wypuścić obrzęk na zewnątrz i trzymać tak z kilka dni.

Objawy ciasnoty powięziowej:

-parastezje,

-porażenia (opadanie stopy),

-ból,

-zblednięcie,

-brak tętna.

Skórę trzeba przeciąć i wtedy dopiero przecinamy tą powięź. Wtedy wylewają się mięśnie (i jest bleee). Robi się to z dwóch stron (te rozcięcia - po prawej i po lewej stronie łydki). Mięśnie „urosły w oczach”. Muszą być wykonane w odpowiednim czasie. Rozcięcia trzyma się kilka dni otwarte. To miejsce pokrywa się przeszczepem skóry zostawiając otwarte miejsca w powięzi.

Patogeneza krwiopochodnego zapalenia kości

Etiopatogeneza:

  1. krwiopochodne

  2. pourazowe - w następstwie złamania

Ad. a) -drogą naczyń krwionośnych „franca” dopływa do nasady kości. Najczęściej dotyczy młodych osób - pierwsze lata życia. Następstwa - w wieku już 20 lat musi rozważyć np. endoprotezy całego biodra.

Później tworzy się nadciśnienie, które prowadzi do powstania przetoki.

Martwak - tkanka kostna martwa - pożywka dla bakterii, „secktomia”(?) - usunięcie martwaka. Martwak jest odizolowany od kości.

Zapalenie szpiku kostnego

  1. załażenia pourazowe

-złamania,

-postrzały - rany przenikające - przez ubrania (cała gama bakterii),

-złamanie otwarte - od niewielkich otworów w skórze do wystawania przez nią dużego fragmentu kości.

  1. zakażenia pooperacyjne

-całkowita wymiana stawu (często dochodzi od obluzowania się protezy, ale nie musi to oznaczać zakażenia),

-zespolenie wewnątrz złamania,

-resekcja guza z przeszczepem kości w celu uratowania kończyny.

Ryzyko zakażenia po zabiegu dotyczy wszystkich i wszędzie.

Era nowożytnej chirurgii

-jest związana z wprowadzeniem znieczulenia (1846r.) - przypadkiem odkryte (tlenek azotu - gaz niechcący wdychnięty), chirurg pierwszy raz operował nie słysząc krzyków bólu itd.,

-sterylizacja, czystość rąk - septyka. Pod koniec drugiej połowy XIX wieku.

Za stanem zapalnym stoi nie ropa, a wirus! Musi być bakteria!!

Gronkowiec złocisty - mistrz zakażeń

  1. MRSA - metycylino oporny

  2. MMSA - metycylino wrażliwy - ma go 65% populacji i nie powoduje stanu zapalnego.

Jeżeli skórę się natnie to ma on możliwość penetracji = dlatego problemu zakażeń pooperacyjnych nigdy nie unikniemy.

Sama proteza - jest ciałem obcym. Układ immunologiczny będzie chciał go zniszczyć. Skupi się na tym i bakterie będą się rozmnażały, np. całkiem gdzie indziej.

Zapalenie szpiku kostnego

-szerzenie się wtórne z sąsiedniego ogniska zakażenia,

-zastrzał (lub inny rodzaj zakażenia ręki) sięgający kości,

-ropień w zakażonej ranie sąsiadującej z kością,

-ropień zagardłowy sąsiadujący z kręgami.

Zespół Sudecka

-plamisty zanik kostny,

-trzony są mniej niż nasady,

-kości nadgarstka zlewają się,

-jedyne leczenie - ruch!! - może on nawet cofnąć,

-NIE: witaminy, maści, itd.



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
pilotaz wycieczek wykład! 03 2010
MAKROEKONOMIA wykład! 03 2010
wyklad 6$ 03 2010
Elastyczność wyklad 03 2010
rynek uslug hotelarsko gastronomicznych wyklad! 03 2010
Zarzadzanie wyklad 03 2010
CECHY WOLI psychopatologia wykład 03 2010
Wykład 03 2010
25.03.2010, prawo administracyjne wykłady
GF w9 9.12, Geologia GZMiW UAM 2010-2013, I rok, Geologia fizyczna, Geologia fizyczna - wykłady, 03,
organizacja uslug hotelarskich wyklad 07.03.2010, GWSH, organizacja usług w hotelarstwie
KINEZJOLOGIA WYKŁAD 12 03 2010, Fizjoterapia CM UMK, Kinezjologia
GF w8 2.12, Geologia GZMiW UAM 2010-2013, I rok, Geologia fizyczna, Geologia fizyczna - wykłady, 03,
KINEZJOLOGIA WYKŁAD 18 03 2010, Fizjoterapia CM UMK, Kinezjologia
GF w10 16.12, Geologia GZMiW UAM 2010-2013, I rok, Geologia fizyczna, Geologia fizyczna - wykłady, 0
Zarządzanie systemami i przedsiębiorstwami- WYKŁAD ZARZĄDZANIE PROCESAMI 08.03.2010., zimar
wszystko, pilotaz wycieczek wykład 07.03.2010
5) BHP i Ergonomia wykład 03.11.2010 Zagrożenie pracowników wibracjami, AGH
Wykład 07.03.2010, HR STUDIA

więcej podobnych podstron